早產(chǎn)兒呼吸管理201512課件

早產(chǎn)兒呼吸管理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院兒科喬立興qiaolixing@1中國(guó)早產(chǎn)兒流行病學(xué)早產(chǎn)兒發(fā)生率存在地區(qū)差異平均8.1%-9.9%單中心報(bào)道：出生體重800克、~900克和~1000克存活率分別33.3%、58.35%和77.8%中華圍產(chǎn)雜志2013中國(guó)當(dāng)代兒科雜志2005《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告》2012.05據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%早產(chǎn)、窒息、感染全球新生兒死亡的三大原因每年有110萬(wàn)早產(chǎn)兒在出生后不久夭折3早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度3519100中國(guó)1172300尼日利亞773600巴基斯坦784100印度尼西亞675700美國(guó)517400……4我院NICU近12年患兒主要轉(zhuǎn)診原因

（截止到2014.06.30）早產(chǎn)兒的比例占41%，且主要是胎齡小于35周的早產(chǎn)兒70%41%早產(chǎn)兒N=12677呼吸困難青紫黃疸消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀窒息出血先天畸形其他澳大利亞/新西蘭資料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth朱燕,陳超.出生早產(chǎn)兒流行病學(xué)特征的前瞻性多中心調(diào)查.復(fù)旦大學(xué),2012.SwissNeonatalNetwork.TheSwissNeonatalQualityCycle,amonitorforclinicalperformanceandtoolforqualityimprovement.BMCPediatr.2013;13:152.我國(guó)VLBW/ELBW存活率與西方國(guó)家差距較大發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展早產(chǎn)與預(yù)后BlencoweH,etal.PediatrRes2013早產(chǎn)兒死亡原因

Levelsandtrendsinchildmortality.Geneva:WHO,2013

發(fā)展中國(guó)家新生兒感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國(guó)家高3-20倍早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥急性合并癥窒息RDS呼吸暫停低體溫與寒冷損傷PDA感染NEC早產(chǎn)兒腦損傷低血糖與高血糖新生兒高膽紅素血癥慢性合并癥CLDROP生長(zhǎng)發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒貧血……11早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)及治療特點(diǎn)理想的護(hù)理和治療——?jiǎng)?chuàng)造宮內(nèi)環(huán)境促進(jìn)盡快成熟，注意保護(hù)，避免傷害滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育需要“綠色嬰兒”(GreenBaby)“輕柔護(hù)理”(GentleCare)12早產(chǎn)兒呼吸管理產(chǎn)前管理1產(chǎn)時(shí)管理2產(chǎn)后（院內(nèi)）管理3出院后管理4新生兒科醫(yī)師產(chǎn)前介入，開(kāi)展圍產(chǎn)討論了解病史、孕母和胎兒情況早產(chǎn)的可能原因、促胎肺成熟的措施評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇與產(chǎn)婦及家屬充分溝通產(chǎn)科：及時(shí)處理孕母并發(fā)癥、預(yù)測(cè)早產(chǎn)發(fā)生、完成產(chǎn)前促肺成熟產(chǎn)前管理114早產(chǎn)兒窒息缺氧的危害及時(shí)有效的復(fù)蘇操作輕柔規(guī)范用氧：空氧混合儀、氧飽和度檢測(cè)儀盡可能使用最低氧濃度（保證心率在正常范圍）開(kāi)始復(fù)蘇可以使用30%或者空氣，根據(jù)情況調(diào)節(jié)新生兒出生時(shí)正常的SpO2：40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）產(chǎn)時(shí)管理（復(fù)蘇為主）215早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問(wèn)題復(fù)蘇用氧：純氧復(fù)蘇是有害的早產(chǎn)兒生后2h腦血流減少20%肺泡/動(dòng)脈血氧比值更差出生時(shí)短暫純氧吸入，氧毒性可存在數(shù)天吸入高濃度氧不僅延遲自主呼吸的發(fā)動(dòng)，還會(huì)造成肺組織和視網(wǎng)膜損傷Europeanconsensusguidelinesonthemanagementofneonatalrespiratorydistresssyndrome2013

16早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問(wèn)題用氧復(fù)蘇時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)使用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度低氧復(fù)蘇可減少氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)和BPD17早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問(wèn)題輔助通氣在自主呼吸時(shí)，使用面罩或鼻塞CPAP為了保持適當(dāng)PEEP，最好使用T-piece如果需要正壓通氣，應(yīng)避免潮氣量過(guò)大產(chǎn)房復(fù)蘇后PS的應(yīng)用1819幾點(diǎn)建議不同胎齡、出生后不同時(shí)間點(diǎn)氧飽和度差異要排除異常情況：畸形、環(huán)境干擾、疾病影響等避免氣管插管是可行的，并且可能改善低體重兒的預(yù)后CPAP可以用于多數(shù)極低體重兒PS的使用：使用前診斷問(wèn)題給藥方式的影響（細(xì)管給藥）給藥劑量及操作等的影響20體溫調(diào)節(jié)與保暖出生時(shí)保暖時(shí)復(fù)蘇成功的基本條件低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無(wú)效、肺出血早產(chǎn)兒出生后，無(wú)論胎齡大小，均應(yīng)對(duì)呼吸情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)至少8-12hr每1-2hr觀察一次呼吸，并及時(shí)記錄觀察內(nèi)容：呼吸頻率、呼吸幅度、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、呼吸呻吟、吸氣性三凹、皮膚或口周紫紺等連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)庋醴謮貉跣夭縳-ray產(chǎn)后（院內(nèi)）管理322產(chǎn)后呼吸管理的主要內(nèi)容23吸入氣的濕化正常的濕化機(jī)制溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣的濕化何時(shí)需要將吸入氣體濕化：氧療無(wú)創(chuàng)通氣人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開(kāi)吸入氣體濕化不充分的后果：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性痰（血）痂濕化的實(shí)現(xiàn)濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注其他（藥物、營(yíng)養(yǎng)等）化痰鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣）補(bǔ)液控制感染抗心衰降顱壓抗驚厥營(yíng)養(yǎng)……29氧療氧的重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì)機(jī)體氧儲(chǔ)備很少腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧 氧中毒，氧依賴(lài)正確與合理應(yīng)用氧療： 適當(dāng)氧濃度，給氧時(shí)間，氧合情況影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb (1gHb攜

1.34mlO2，氧溶解度

0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線(xiàn)，內(nèi)窒息給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2

可達(dá)30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2

在40~70％左右CPAP：鼻塞法，面罩法機(jī)械通氣：FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷早產(chǎn)兒一般氧療用于自主呼吸良好的低氧血癥、不伴有嚴(yán)重高碳酸血癥者一般使用空氧混合器進(jìn)行溫、濕化給氧也可采用氧帳、面罩、鼻旁導(dǎo)管方法連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度和血?dú)庋醴謮貉鹾粑С趾粑С謸Q氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機(jī)械通氣體內(nèi)體外

硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣NO，PS

其他高頻通氣液體通氣用于常壓給氧不能糾正的低氧血癥和/或嚴(yán)重高碳酸血癥者CPAP一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用HHFNC

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heatedhumidifiedhighflownasalcannula，HHHFNC)主要用于治療早期及輕度呼吸窘迫綜合征(RDS)和早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗及作為NCPAP過(guò)渡一般新生兒鼻導(dǎo)管給氧流量為0.5L/min，如氧流量達(dá)到１-2.5L/min，可以產(chǎn)生與CPAP相似的肺泡擴(kuò)張壓力，減少呼吸暫停次數(shù)，取得與CPAP相似的作用安全和有效性尚需大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)37NICU中機(jī)械通氣的主要問(wèn)題

呼吸效率低，且