心血管疾病危險因素

心血管疾病危險因素、分層和預防自美國弗萊明翰研究提出心血管病”的概念以后心血管病研究專門是心血管流行病發(fā)覺了一些新的危險因素另外在研究手腕上此刻已達到了分子水平迄今為止已知的心血管病的要緊病因──動脈粥樣硬化形成的危險因素有快要300種。但最重要的有十幾種。危險因素的分類各家觀點不一表1為目前比較一致的分類方式（l，后者最重要的有高血壓、血脂異樣、抽煙和飲酒、糖尿病、缺少運動、不平穩(wěn)膳食（常致使血脂異樣和肥胖）和精神壓力。這些因素和生活方式緊密相關而且是能夠改變的（Mortal。本文簡述后七種可改變的因素的致心血管病機制及防治方式。1 高血壓是一種古老的疾病但對其進行深切的研究只是在100年前發(fā)明了袖帶式血壓計并應用于臨床后才開始的20世紀40因果關系熟悉不深血壓是一種代償機制乃至以為降低太高的血壓會損害腎臟的灌注而阻礙腎功能。因此那時的普遍意見是除急進型高血壓外，其他高血壓都沒必要醫(yī)治。20世紀50年代起以美國弗萊明翰研究為代表的一系列大規(guī)模長期和前瞻性的心血管流行病和臨床研究以無可辯駁的證據(jù)證明高血壓是絕大多數(shù)心血管病腎臟病和周圍血管病的重要致病緣故降低任何緣故致使升高的血壓是有效避免心、腦、腎并發(fā)癥的最重要的方法，從全然上否定了過去“醫(yī)治無用，乃至有害”的觀點。從臨床病程看長期的慢慢進展的慢性疾病大量研究資料證明高血壓最終將致使心、腦、腎和周圍血管的病變，發(fā)生腦血管病、冠心病、左心室肥厚、充血性心力衰竭、主動脈夾層和慢性腎功能衰竭等一系列嚴峻要挾健康和生命的并發(fā)癥在我國高血壓最要緊的直接并發(fā)癥是腦血管病。上海一組原發(fā)性高血壓住院病人（312例）在15～18年隨訪進程中共發(fā)生死亡130例，其中心、腦、腎并發(fā)癥死亡97例（占全數(shù)死因的％。在另一組15歲以上5千余人的隨訪（年）研究中，血壓為160/95m的人發(fā)生心腦血管病事件是血壓為140/90的的32倍對5000名成人進行30年隨訪發(fā)覺血壓水平與冠心病發(fā)病率或死亡率呈持續(xù)的品級相關（即劑量-反映關系，見圖1心血管病事件發(fā)生率和死亡率的關系更為緊密各家的觀點不一過去普遍以為舒張壓反映外周中層損害更易促發(fā)腦卒中最近幾年來對脈壓與心血管病的關系進行了許多研究發(fā)覺脈壓是心腦血管病的獨立預測因素其預測能力高于收縮壓或舒張壓上述研究結果的不同主若是由于方式學和研究對象的不同引發(fā)，目前還不能對三種指標孰優(yōu)孰劣做出客觀公認的結論。最近幾年關于多種危險因素聚集的研究以無可辯駁的事實證明高血壓與其他危險因素有協(xié)病發(fā)病和死亡率越高（見圖2。另外，臨床和人群干與（醫(yī)治）研究都觀看到降低升高了的血壓能夠明顯減少心、腦、腎的嚴峻并發(fā)癥國際上第一個采納科學方（多中心隨機對照研究證明醫(yī)治高血壓能夠有效預防心血管病的研究是19世紀60年代美國退伍軍人治理所開展的研究該項研究發(fā)覺經(jīng)藥物操縱后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減（見表2近40果此刻各國對高血壓的防治均制訂了詳細的指南對人群高血壓的防治起到重要指導作用結1（2因素同時存在時有強的協(xié)同致病作用（3高血壓能夠明顯減少心血管病及其并發(fā)癥同時醫(yī)治其他并存的危險因素十分重要在有多種危險因素并存時操縱高血壓能夠有效減輕其他危險因素的致病作用（4收縮壓為重要目前尚未公論。2 血脂是血液中脂質的總稱，有重要的生理功能。血脂異樣是血液中脂類代謝異樣的簡稱。能致使心血管病的血脂異樣要緊有（1）血清總膽固醇（TC）水平太高（2）血清低密度脂蛋白膽固醇（LD-C）水平太高（3）血清甘油三酯（TG）水平太高（4）血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平太低。在血液中TC要緊以LDL-C形式存在，故TC和LDL-C水平的高低趨勢一致。臨床上依照單項血脂異樣及其組合，簡單地歸為四種類型（1）高總膽固醇血癥（TC）升高2）高甘油三酯血癥（TG）升高（3）混合型高脂血癥（TC+TG）升高4）低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C）降低。在上述分型的基礎上為原發(fā)性和繼發(fā)性依照異樣的程度分為輕、中和重度。動脈粥樣硬化的研究已有200年的歷史，但最先報告血膽固醇與動脈粥樣硬化關系的是在1913年。近100年來，隨著血脂研究的深切，血脂與心血管病的關系研究進行了不同層次全方位的研究露了血脂異樣的致心血管病作用證明了血脂異樣致使動脈粥樣硬化，進而促發(fā)心血管病的因果關系鏈。這些研究結果能夠歸納如下（1持續(xù)品級相關2）多數(shù)研究顯示血脂異樣與冠心病的相關程度高于與腦血管病的相關程度（3血脂異樣與其他危險因素同時存在時有協(xié)同致病作用（4通過干（藥物和非藥物減輕血脂異樣的程度能夠明顯減少心血管病事的發(fā)生率在血脂異樣和其他危險因素歸并存在時操縱血脂異樣能夠有效減輕其他危險因素的致病作用（5一些研究觀看到血清膽固醇水平與腦血栓發(fā)病呈正相關而與腦出血發(fā)病呈負相關，對此結果目前尚未有公論。上述研究結果對心血管病的防治有重要指導作用。我國專家依照國內外最新進展編寫的“血脂異樣防治建議”已普遍用于臨床和人群防治實踐。3 抽煙與心血管病 抽煙是許多呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥的病因，也是心血管病的要緊危險因素之一。國外多項研究都證明抽煙與心血管病發(fā)病和死亡相關并有明顯的劑量-反映關系。被動國市27000與不抽煙者相較冠心病和腦卒中發(fā)病和死亡明顯增加更為明顯。有4000管病作用的主若是尼古丁和一氧化碳兩種化學物質抽煙的危害是低劑量長期持續(xù)的慢性化學物質積存中毒進程抽煙的危害往往是在開始抽煙以后十幾年或幾十年后才表現(xiàn)出來一旦暴露出來就會產(chǎn)生嚴峻的乃至是無法挽回的后果抽煙者戒煙后煙對軀體的毒性作用會慢慢消失。英美等國的研究發(fā)覺抽煙者戒煙10年后患心血管病的機遇與不抽煙者無明顯不同煙草危害的操縱要緊有三種方法：健康教育、立法和價錢政策（提高煙價。教育青青年關生不抽煙是全然大計。教育抽煙者戒煙也十分重要，但難度專門大。戒煙不可是一種生理矯正，更是一種行為心理的矯正勸說病人不抽煙十分有效因此醫(yī)務工作者，尤其是從事心血管病預防和醫(yī)治的人員有不可推卸的責任該做到第一自己進行診治時應該把不抽煙作為重點干與方法。飲酒與心血管病的關系 現(xiàn)代醫(yī)學對酒和人類健康專門是與慢性非傳染病的關系進行了大量的研究這主若是因為研究方式上的困難酒的品種和濃度種類繁多不易對各類酒的酒精含量進行標定和分類個人飲酒的量和品種轉變專門大不易準確估測由于方式的不同和困難致使飲酒與心血管病關系的研究結果不盡一致。目前國際上比較一致的結論是1（2增加心血管病發(fā)病和死亡危險（3不飲酒者心血管病發(fā)病和死亡危險高于少量飲酒者飲酒量與心血管病發(fā)病危險呈一種所謂的“U”型或“”型關系但此刻尚未充分的證據(jù)證明少量飲酒對心血管系統(tǒng)有愛惜作用。過量飲酒對心血管系統(tǒng)的損害已十分確信飲酒量越大危害越大酗酒是急性心腦血管事件（專門是腦出血的重要誘因之一酒精對心血管系統(tǒng)的損害也是一種長期進程。但一次性大量酒精攝入會致使各類致病因素的急劇增加而引發(fā)心腦血管急性事件。飲酒的利弊不能絕對化依照其他情形綜合考慮對待飲酒的一樣原那么是（）重度飲酒和酗酒者必然要減量或戒酒（2）輕中度飲酒者如無其他重要臟器（肝、腎、（3酒和最近幾年顯現(xiàn)的飲酒競賽”等。因此必然要教育群眾關于酗酒和強制性勸酒等陋習的危害。不但有害健康，也是造成車禍和其他社會問題（如家庭破裂）的重要緣故。4 概況 糖尿病是遺傳因素與環(huán)境因素長期一起作用而致使的一種慢性、全身性、代謝性疾病，其發(fā)病機制是胰島素分泌相對或絕對不足、胰升糖素不適本地分泌過量造成的雙激素病。臨床上要緊有兩種類型：1型和2型型糖尿病多見于兒童，與遺傳因素緊密相關。2型糖尿病由環(huán)境和遺傳因素一起作用所致多見于成人其發(fā)病多有一個較為漫長的進程一樣可分為三個時期1）高危人群時期，即血糖正常但有易患糖尿病的偏向（因素（2）血糖增高（3糖≥126mg/dl者，一旦罹患那么不能痊愈。目前是從窮到富的進展中國家我國目前正處于如此一個時期，在爾后20年內，咱們很難完全阻止這種迅速增加的勢頭。19年我國20歲以上人群調查結果說明2型糖尿病患病率為％左右1989年升至％1996者4000者外，我國還有大量血糖升高者存在，這預示著我國糖尿病暴發(fā)性流行的趨勢還將持續(xù)。糖尿病并發(fā)癥糖尿病本身引發(fā)多種嚴峻并發(fā)癥要緊包括糖尿病歸并感染神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中DK發(fā)多種心、腦、血管病并發(fā)癥要緊包括以下幾種疾病。腦血管病多為血栓栓塞性腦血管疾病糖尿病患者比非糖尿病者患病率高3倍以上糖尿病患者殘疾或早亡的要緊緣故之一。冠心病糖尿病者比非糖尿病者患病率高3倍以上糖尿病歸并冠心病者心絞痛不明顯或不典型，急性發(fā)病時常表現(xiàn)為無痛性心肌梗塞等非典型臨床表現(xiàn)，是診斷延誤的要緊緣故。下肢血管病糖尿病患者比非糖尿病者患病率高5倍以上糖尿病患者因糖尿病下肢血管病變造成截肢者要比非糖尿病者多10倍以上，是引發(fā)糖尿病患者肢體殘廢的要緊緣故。嚴不全和尿毒癥，致使死亡。 眼底病變：眼底是血管超級豐碩的區(qū)域，易受糖尿病的損害。輕者為眼底微血管瘤及滲出晚期為新生血管產(chǎn)生出血和視網(wǎng)膜剝離而失明糖尿病患者雙目失明比非糖尿病者高25倍。由于糖尿病與心血管病的關系如此緊密有些學者將糖尿病視為心血管（專門的等位糖尿病那么其他危險因素的操縱標準就應更嚴格。人群糖尿病患病率急劇增加的重要緣故是不科學和不健康的生活方式熱量攝取過（過量食用飽和脂肪和高生糖指數(shù)的精糖類食物，缺乏體力活動，肥胖及心理應激的增多。增強對群眾關于糖尿病知識的健康教育，預防糖尿病的發(fā)生及早地發(fā)覺糖尿病正確有效地醫(yī)治糖尿病并發(fā)癥帶來的危害這是每一個醫(yī)務人員應盡的義務和職責糖尿病的詳細防治方式可參《中國糖尿病防治指南。5 缺少體力活動 缺少體力活動能引發(fā)心血管病發(fā)病和死亡增加的事實已愈來愈為醫(yī)學界和公眾所同意此刻以為常常參加體力活動加上其他減低危險因素的方法有助于預防心血管事件的第一次發(fā)?。ㄒ患夘A防；能加速心肌梗死和腦卒中發(fā)病后和搭橋手術和冠脈成型術后的康復；和能減少心血管事件的復發(fā)（二級預防。體力活動有愛惜心血管系統(tǒng)健康的作用，其減低心血管病危險的要緊機（12（3白膽固醇4增加骨骼肌血流量高胰島素靈敏性降低血糖（5降低血纖維蛋白原活性，減少血小板聚集（6）提高機體的免疫能力。缺乏體力活動者機體喪失了上述愛惜作用，致使心血管病危險增加。近半個世紀來各國開展了許多關于不同體力活動水平與第一次心血管事件發(fā)病率和患病率之間的關系的研究各研究采納的方式學和測量標準不一致此刻還不可能將這些研究的結果歸納成一個超級明確的結論。以下是一些比較明確的、一致的結果。體力活動多的人發(fā)生心血管事件危險性低大量研究觀看到體力活動多的人比體力活動少的人發(fā)生心血管事件的機率要小發(fā)病年齡晚和嚴峻程度較低。中等量的體力活動愛惜作用最好綜合許多研究的結果事件作是在無任何體力活動組和中等量運動組之間中等量活動組和活動最多組之間的不同很少（圖3。這是鼓舞從不運動的人盡快參加適量運動能專門快取得健康益處的科學證據(jù)另外多數(shù)研究結果以為運動量和運動強度必需達到一個閾值”才有較明顯的愛惜作用。目前以為那個閾”是7千卡／分鐘（相當于快速步行或較重的園藝工作成效最好的運動是大群肌肉的有氧運動 這是指增加氧氣吸入和輸送為要緊目標的耐力運動。在整個有氧運動進程中人體吸入的氧氣與需求大致相當（即不欠氧債。這種運動能夠在明顯增加心輸出量（心臟容積負荷）的同時僅輕度增加平均動脈壓（心臟壓力負荷因此可有效提高心肺功能從生化角度看有氧運動是機體氧代謝效率最高的運動（1在醫(yī)生指導下進行（2）開始前最好進行全面體檢，依照季節(jié)和個人情形選擇適合的運動項目。（3）確信有氧運動的心率：心率是把握運動量的最重要的指標。運動時要達到必然的心率才有=220率=最高心率（0～68％例40歲成人有氧運動心率（220-40（60～68108～122）次／分鐘（4）體力活動的安排。典型的體力活動打算包括三個時期：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松時期，約5分鐘，慢慢減少使勁，使心腦血管系統(tǒng)的反映和產(chǎn)熱功能慢慢穩(wěn)固下來。6 膳食是人類健康生存的大體需要人類學研究以為人類通過幾百萬年的進化現(xiàn)已成為地球上最高等的以素食為主的雜食動物人體的結構和基因決定了人類的最正確膳食量、成份、種類和結構（比例。任何致使膳食成份、種類和結構不適當?shù)囊蛩囟紩l(fā)人類健康的損害。醫(yī)學研究說明，人類膳食必需維持“平穩(wěn)”才能正常和健康地生活。所謂“平穩(wěn)膳食”是指膳食中所供給的營養(yǎng)素的量和成份能符合人體生理動能和生存的需要具體講確實是營養(yǎng)充沛種類齊全結構合理平穩(wěn)膳食大體成份和結（每日需要量）類300～500類400～500果10～200物125～200類50克畜禽肉50～100克蛋類25～50克奶類100克豆類50克油脂≤25克。兒童和青青年須按體重和生理需要適當調整。不平穩(wěn)膳食的種類很多致使的疾病也很多能引發(fā)心血管損害的不平穩(wěn)膳食要緊有以下幾種123（4和抗氧化維生素攝入太低致使血壓和血脂異樣。血壓和血脂異樣是心血管病的重要危險因素這已在前面有所表達最近幾年來由熱量攝入過量引發(fā)的超重和肥胖成為愈來愈重要的公共衛(wèi)生問題病和糖尿病的重要致病因素而糖尿病又是心血管病的重要危險因素血管病的機制尚未完全說明但流行病學和臨床研究都證明超重和肥胖與心血管病危險呈正的、品級相關。以下重點講述肥胖與心血管病的關系。肥胖是指人體攝入熱量超過機體所消耗的熱量，過量的熱量在體內轉變成脂肪大量蓄積起來醫(yī)學上依照有無明顯的內分泌與代謝性疾病的病因把肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖兩大類肥胖的發(fā)病因素包括遺傳因素和環(huán)境因素兩大類環(huán)境因素主若是熱量攝入過量和缺少運動。醫(yī)學上最簡單的判定肥胖的方式是估量單位身高的體重（間接反映脂肪含量。此刻國際上最經(jīng)常使用的指標是軀體質量指數(shù)（BodyMassIndex，BMI，計算公式為BMI=／身高（米）2。依照中國20多萬人群關于肥胖和疾病關系的前瞻性研究結果表3近30散布與心血管病危險的關系進行了深切的研究發(fā)覺散布在軀體不同部位的脂肪細胞的功能有所不同其致心血管病的作用也有不同位于軀體中心部份的脂肪致心血管病心型和外周型（見圖4。前者多見于男性（俗稱為蘋果型，后者多見于女性（俗稱為梨型。臨床上判定肥胖的散布類型最經(jīng)常使用的方式是測量腰圍或腰／臀圍比值（見圖5兩種指標均與心血管病危險呈正相關以為腰圍的預測價值優(yōu)于腰／臀圍比值《中國肥胖防治指南》提出了中國人的腰圍太高的診斷標準：男性＞90cm，女性＞85cm。中心型肥胖致心血管病作用較強的要緊機制是（1（2生較多的游離脂肪酸游離脂肪酸通過門靜脈系統(tǒng)專門快能進入體循環(huán)參與動脈粥樣硬化的形成7 精神壓力又稱為心理壓力緊結果是引發(fā)心理應激即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激做出的反映研究發(fā)覺心理應激是心血管病的一種危險因素生心理應激的要緊因素統(tǒng)稱為心理因素少量的可操縱的心理應激對人體無害境和生存所必需的生理功能但過量的心理反映尤其是負性的心理反映會增加心血管病患病危及時刻緊迫感為特點的性格社會孤立和缺乏社會支持。研究發(fā)覺心理應激會引發(fā)神經(jīng)內分泌功能失調誘發(fā)血壓升高和心律紊亂和引發(fā)血小板反映性升高等這些都是增進動脈粥樣硬化的因素另外緒或過度的情緒波動會誘發(fā)冠狀動脈收縮粥樣斑塊破裂從而引發(fā)心腦血管急性事件對已有心血管病的患者心理應激會使病情惡化無益于康復和容易再次引發(fā)心腦血管急性事件（復發(fā)。8 危險因素在個體身上的聚集（多重心血管危險）大量流行病和臨床研究發(fā)覺危險因素常常顯學上稱為多重心血管病危險最近幾年來討論較多的“代謝綜合征”是多重心血管病危險的一個特例其實質確實是與代謝有關的危險因素在個體身上的聚集危險因素在個體的聚集不是偶然的巧合各類因素之間有著千絲萬縷的因果聯(lián)系有時一種危險了得需要指出的是險因素的協(xié)同作用不是簡單的相加作用是相乘作用用數(shù)學方式形象地表示為1+1＞4，1+1+1＞8。例如，美國弗萊明翰研究發(fā)覺，個體同時具有高血壓、血脂異樣和抽煙三個危險因素者，冠心病發(fā)病危險比只有1個危險因素者增加10倍以上。多重心血管病危險因素常致使心血管病程加速病情加重這是臨床上最棘手和難處置的問題。依照多種危險因素的概念，在心血管病防治中除要標本兼治”外，還必需要有全局觀點在發(fā)覺了一種危險因素的時候要主動尋覓有無其他危險因素關于并存的危險因素必需關注并予以更踴躍的醫(yī)治才能取得最正確的防治成效。9 個體心血管病發(fā)病危險評估和分層 個體心血管病發(fā)病危險（發(fā)病偏向或機率）的估管病發(fā)病危險的評估相對較為簡單在有多重危險因素的個體如何評估心血管病發(fā)病的綜合危險是一個十分復雜的問題。此刻尚未方法估測在一個個體中哪個危險因素有多大的致病作用（奉獻。這是因為危險因素在不同病種，不同個體中的致病作用不同。通過半個多世紀的研究，此刻已有一些對個體綜合危險進行評估的粗略方式。第一種是半定量分層法是依照臨床體會和回