醫(yī)院等級評審培訓

醫(yī)院等級評審培訓縣人民醫(yī)院二甲辦三個轉變發(fā)展方式的轉變：規(guī)模擴張型——質量效益型管理模式的轉變：粗放的行政化管理——精細的信息化管理投資方向轉變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設——擴大分配提高醫(yī)務人員收入水平三個提高提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性衛(wèi)生部評審要求主題：是“質量、安全、服務、管理、績效”，就是醫(yī)院能基于現(xiàn)有資源條件，實現(xiàn)最佳效果；按照評審標準要求，對醫(yī)院在保障醫(yī)療質量與患者安全過程中所采取的措施和效果進行評審。醫(yī)院評審為周期性的綜合評審對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價：社會評價等方面評審方式的巨大變化多渠道、多維度采集信息追蹤檢查—查看現(xiàn)象之間邏輯關系、因果關系個案追蹤系統(tǒng)追蹤第1--6章節(jié)的條款分布名稱名稱節(jié)條款核心條款★

第一章醫(yī)院功能任務 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質量管理2314132213

第五章護理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計 6332158333

“二甲”要求必須主要章節(jié)和內容第一章：醫(yī)院功能任務強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。第二章：醫(yī)院服務圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。第三章：患者安全提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。第五章：護理管理與質量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準的解讀和體會總體感覺：2012新標準是跳起來摘蘋果項目條款分三個層次C,B,A核心條款明確評判方式改變（以前是1000分制）新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中33項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；不再扣分，全有全無。特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。評審標準條款的性質結果評價打分為保障醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。關于核心條款特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調了醫(yī)院的公益性2、強調了醫(yī)院安全；3、強調服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃）

Ｄ即do，（實施）Ｃ即check，（檢查）Ａ即action，（處理）

通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉的。PDCA循環(huán)圖PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告特點之七：內容多，要求高共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。條款中C,B,A內涵C是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進和或更高要求。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求

特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內容。臨床科室設置：共25個2、3級專科，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：5個。特點之九：必備技術指標設置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術水平?？蛇x科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調信息化管理：第7章內容、統(tǒng)計指標第四部分：資料準備一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性資料！內容行動記憶寫你要做的！做你所寫的！記你所做的！評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價評審方法1、首先自評自我評價ABCD。必須有依據(jù)規(guī)章制度實施方法實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審聽匯報看材料一事一查專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑3、訪談：指定訪談領導隨機抽取病區(qū)