第三節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護理

單純性甲狀腺腫重點與難點學習重點:單純性甲狀腺腫病人的神態(tài)狀況；用藥護理和健康指導。學習難點:單純性甲狀腺腫病人的用藥護理和健康指導。概述

單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當本病患病率超過10%時，稱為地方甲狀腺腫。

請思考：單純性甲狀腺腫有哪些病因？一.病因和發(fā)病機制一、病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質

食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。藥物:硫脲類、磺胺類、水楊酸等。高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。

4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。二、發(fā)病機制各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加請根據(jù)病因思考：單純性甲狀腺腫的發(fā)病機制？（二）身體狀況1.甲狀腺腫大或頸部腫塊

甲狀腺腫大是單純性甲狀腺腫征性的臨床表現(xiàn)，呈彌漫性，表面光滑，質軟隨吞咽上下活動，無震顫及血管雜音。護理評估（二）身體狀況

2.壓迫癥狀壓迫癥狀是單純性甲狀腺腫最重要的臨床表現(xiàn)（1）壓迫氣管可引起喘鳴、呼吸困難、咳咳（2）壓迫食管可引起吞咽不暢或困難。（3）壓迫喉返神經(jīng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，雙側喉返神經(jīng)受累還可引起呼吸困難。（4）壓迫血管胸骨后甲狀腺腫可壓迫頸靜脈、鎖骨下靜脈甚至上腔靜脈，引起面部水腫，頸部和上胸部淺靜脈擴張護理評估（三）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗：131I攝取率增高，但無高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。

（三)輔助檢查護理評估（四）心理-社會狀況

明顯腫大的甲狀腺導致頸部外形改變，產(chǎn)生自卑，挫折感，導致焦慮，恐懼感。

在流行病區(qū)，因患病人數(shù)多，人們習以為常，不愿配合治療。護理評估二、診斷甲狀腺彌漫性腫大

甲狀腺功能基本正常1.補充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術治療（五）治療要點請思考：單純性甲狀腺腫是不是服碘越多越好？甲狀腺素片20~60mg,bid,3~6m護理診斷及合作性問題1.自我形象紊亂

與甲狀腺腫大致頸部增粗有關。2.

潛在并發(fā)癥

呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關。3.知識缺乏

缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識

與缺乏指導有關。1.一般護理：勞逸結合，多食海產(chǎn)品及含碘食物，避免過多食用抑制甲狀腺激素合成食物。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質地，有無結節(jié)及壓痛。3.配合治療：指導病人遵醫(yī)囑補充碘劑。4.心理護理：指導病人恰當修飾，消除自卑。5.健康指導：ａ飲食指導多進食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類食品。ｂ用藥指導避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。ｃ防治指導妊娠期、哺乳、成長發(fā)育期增加碘的攝入。

護理措施評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。效果評價單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護理補充碘劑。課堂小結厚德載物博學載醫(yī)thankyou甲狀腺功能亢進癥評估病人病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。

病例導入見案例視頻22結合上述病例請思考：1、為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2、甲狀腺功能亢進時T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3、什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護理？病例導入概述

甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），系指由多種病因導致的甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起的一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。一.病因和發(fā)病機制一、病因1.遺傳因素：GD有明顯的遺傳傾向。2.免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。3.應激因素：應激因素對本病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，如細菌感染、創(chuàng)傷、精神刺激等因素破壞機體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護和調節(jié)功能缺陷者發(fā)病。負反饋

下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負反饋抑制。TRHTSHT3、T4二、發(fā)病機制二.臨床表現(xiàn)*高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。*精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易怒、細顫等。*心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時心率仍快。*消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。

*運動系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮等。*生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽痿等。*造血系統(tǒng)：三系減少等。1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)為什么？2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大呈彌漫、質軟、無壓痛。腫大程度與甲亢程度關系不大。在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。3.突眼（突眼程度與甲亢程度關系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良。*浸潤性突眼（惡性突眼）突眼度＞19mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。4.甲狀腺危象（甲亢惡化的嚴重表現(xiàn)）★*發(fā)病機理：交感神經(jīng)興奮但垂體－腎上腺皮質軸應激反應減弱使大量T3、T4釋放入血*誘因：感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)。*表現(xiàn)：（1）原有甲亢癥狀加重。（2）高熱（390C以上）、心率快（140-240次/分）、呼吸急促、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉。（3）休克、昏迷、死亡。5.甲亢性心臟病主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫動最為常見）。6.甲亢的特殊類型*淡漠型甲亢（老年甲亢）*妊娠期甲亢*T3型甲亢*T4型甲亢*亞臨床型甲亢三、檢查及診斷

（一）檢查1.血清甲狀腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4診斷價值低于FT3、FT4T4

意義大于T3（T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，T380%由T4轉換）2.血清反T3（rT3）增高3.促甲狀腺激素（TSH）降低：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標。4.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗陰性。5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽性：是早期診斷GD的重要指標之一，可判斷病情活動、復發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標。7.影像學檢查：有助于甲狀腺性質的診斷。（二）診斷甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫大、突眼FT3、FT4或（TT3、TT4）增高TSH降低結合其他實驗室檢查結果制定計劃四、治療要點★評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。課堂小結甲亢是甲狀腺激素分泌過多所致。以甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼為特征。血T3、T4增高，TSH降低。最嚴重的表現(xiàn)是甲狀腺危象。常用抗甲狀腺藥物、放射性131I及手術治療。甲狀腺危象搶救關鍵是環(huán)境、用藥、降溫、安全。重點護理措施是甲狀腺危象護理、放射性131I護理、突眼護理。

甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由各種原因導致的機體內甲狀腺激素含量降低或存在甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。分為：起病年齡胎兒或新生兒兒童成年人類型呆小癥幼年型甲減成年型甲減1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥3.甲狀腺激素抵抗

一、病因二、發(fā)病機制原發(fā)性甲狀腺功能減退癥TH抵抗機體產(chǎn)生TH效應少TSH分泌不足TH合成減少繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥

評估病人三、臨床表現(xiàn)

1.低代謝癥狀：怕冷、體重增加、反應遲鈍、精神抑郁、厭食、腹脹、便秘。2.粘液性水腫表現(xiàn)：表情淡漠、面色蒼白、顏面浮腫、語速緩慢、毛發(fā)稀疏、鼻唇增厚等。3.粘液性水腫昏迷：為粘液性水腫最嚴重的表現(xiàn)。寒冷、感染是最常見的誘因，表現(xiàn)為嗜睡，體溫＜35℃，呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，反射減弱或消失。3．循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心音弱、心率慢等。4．內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退，女性病人可閉經(jīng)，男性病人可出現(xiàn)陽痿。5．神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：手足皮膚呈姜黃色、肌肉松弛無力、肌萎縮、腱反射減弱。四、實驗室及其他檢查

1.血常規(guī)及血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油三酯增高。2.甲狀腺功能檢查：FT4降低，血清TSH增高（是最敏感的診斷指標）。甲狀腺131I攝取率降低。

3.TRH興奮試驗：可鑒別病變部位。4.影像學檢查：有助于病灶的確診。四、診斷要點

典型臨床表現(xiàn)FT4降低、血清TSH增高、甲狀腺131I攝取率降低制定計劃五、治療要點

1.甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減者需終身服用。2.對癥治療

3.粘液性水腫昏迷的治療（1）靜脈注射甲狀腺激素，清醒后改口服。（2）保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。（3）氫化可的松靜滴。實施護理七、護理措施1．病情觀察：觀察生命體征、精神、神志、語言、體重、動作、胃腸道癥狀2．用藥護理：甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，注意用藥的準確性。用藥前后分別觀察脈搏、體重及水腫情況3.

飲食護理：

給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂

肪飲食，注意補充富含粗纖維的食物及足夠的水分.4.

對癥護理:如保暖、促進排便、保護皮膚等5.粘液性水腫昏迷的護理（1）保持呼吸道通暢，吸氧，備好氣

管插管或氣管切開設備。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予急救藥物