大皰性類(lèi)天皰瘡護(hù)理查房課件

皮膚科：陳晨大皰性類(lèi)天皰瘡護(hù)理查房皮膚科：陳晨大皰性類(lèi)天皰瘡護(hù)理查房病例資料患者趙金武男79歲2017年12月9日11:15坐輪椅入院一般情況生命體征體溫36.1℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓120/70mmHg病例資料患者趙金武男79歲一般情況生命體征體溫36病例資料全身起疹伴癢2年，加重伴起水皰7天患者于2年前無(wú)明顯誘因四肢起皮疹伴瘙癢，未予重視，未行正規(guī)治療,反復(fù)搔抓后皮疹面積增加，曾自行外用藥膏，療效欠佳。近7天患者四肢、手足部皮疹較前加重，同時(shí)伴起水皰，瘙癢癥狀加重，外用“蘆薈軟膏”療效欠佳，水皰不斷新發(fā)，逐漸加重。主訴現(xiàn)癥病例資料全身起疹伴癢2年，加重伴起水皰7天患者于2年前無(wú)明顯病例資料既往有“冠心病、腔隙性腦梗死”病史多年，未遺留后遺癥，“帕金森”病史2年余，“慢性胃炎、十二指腸潰瘍”病史多年；2017年11月12日發(fā)生“血管迷走神經(jīng)性暈厥”1次，曾于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療.目前口服“拜阿司匹林、立普妥、美多巴”維持治療至今?，F(xiàn)有暈厥、記憶力減退、頭暈、意識(shí)障礙癥狀。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史.否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族有遺傳病史。既往史飲食護(hù)理過(guò)敏史家族史病例資料既往有“冠心病、腔隙性腦梗死”病史多年，未遺留后遺癥病例資料顏面、軀干、四肢、手足部可見(jiàn)片狀鮮紅色至暗紅色斑疹，紅斑基礎(chǔ)上或正常皮膚基礎(chǔ)上可見(jiàn)張力性水皰、大皰，皰液澄清，尼氏征陰性，局部伴破潰、糜爛、結(jié)痂、色素沉著斑、脫屑，皮損多形性，廣泛、對(duì)稱分布。專科情況評(píng)估病例資料顏面、軀干、四肢、手足部可見(jiàn)片狀鮮紅色至暗紅色斑疹，病例資料患者退休職工,有退休工資，石河子市職工醫(yī)保。與兒子女兒同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)良好。患者及家屬能積極配合治療。心理社會(huì)社會(huì)心理評(píng)估患者神志清,精神一般,睡眠好，飲食欠佳，大便秘結(jié)，小便正常患者自理能力評(píng)分：70分壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分：17跌倒評(píng)分：13分病例資料患者退休職工,有退休工資，石河子市職工醫(yī)保。心理社診斷飲食護(hù)理診斷飲食護(hù)理診斷飲食護(hù)理診斷飲食護(hù)理診斷飲食護(hù)理診斷飲食護(hù)理病例資料診斷飲食護(hù)理1.大皰性類(lèi)天皰瘡

2.藥物性皮炎3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.腔隙性腦梗死5.帕金森病6.血管迷走神經(jīng)性暈厥7.慢性胃炎8.慢性十二指腸潰瘍病例資料診斷飲食護(hù)理5.帕金森病輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。正常值：3.5-9.5正常值：0.02-0.5正常值：0.5-5.0正常值：4.3-5.8正常值：130-175嗜酸性細(xì)胞百分比日期白細(xì)胞計(jì)數(shù)嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白

12.08

12.10

12.15

12.1910.3*10^9/L↑10.7*10^9/L↑7.8*10^9/L8.4*10^9/L3.99*10^6/L↑4.9*10^6/L↑0.1*10^6/L0.1*10^6/L38.80%↑46.20%↑1.40%1.40%3.95*10^12/L↓3.83*10^12/L↓3.54*10^12/L↓4.18*10^12/L120g/l↓105g/l↓108g/l↓127g/l↓輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。正常值：65-85正常值：40~55

日期

12.08

12.10

12.15

12.19總蛋白白蛋白57.5g/L↓57.6g/L↓54.0g/L↓63.9g/L↓30.4g/L↓35.6g/L↓31.8g/L↓37.6g/L↓輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。血凝分析：活化部分凝血酶原時(shí)間47.10秒↑D二聚體>4.00ug/ml↑凝血酶原時(shí)間14.30秒↑肌鈣蛋白T：0.016ng/ML↑。鈉尿肽(NT-proBNP)：1319.0pg/ml↑正常值：28-44正常值：0-0.5正常值：11-14正常值：＜0.014正常值：＜450免疫球蛋白：補(bǔ)體C-3：0.65g/L↓輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。胸部肺部高分辨率CT+頭顱平掃CT：1、雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁、輻射冠、半卵圓中心、額葉皮層下區(qū)腔隙性腦梗死；2、雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁腦白質(zhì)區(qū)脫髓鞘，腦萎縮；3、雙側(cè)上頜竇炎癥；4、兩肺肺氣腫。右肺中葉、左肺上葉舌段局限性纖維化。5、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化，6、考慮肝左外葉多發(fā)囊腫，建議必要時(shí)完善相關(guān)檢查。脾臟內(nèi)多發(fā)鈣化灶。腹部B超+泌尿系B超示：1、肝內(nèi)多發(fā)囊腫，2.餐后膽囊，3、脾內(nèi)多發(fā)鈣化灶，脾下緣周?chē)械然芈?考慮：副脾，4、左腎囊腫，5、前列腺增生并鈣化灶，6、膀胱未充盈。輔助檢查在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上治療在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說(shuō)明入。激素治療：甲強(qiáng)龍60mg激素“保駕”治療：硝苯地平緩釋片、碳酸鈣VD3、鋁鎂加混懸液、氯化

鉀緩釋片促進(jìn)創(chuàng)面愈合：海特光照射治療、表皮生長(zhǎng)因子凝膠、德濕康抗過(guò)敏治療：復(fù)方甘草酸苷注射液、VC+鈣劑外用藥：康復(fù)新液、地奈德乳膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏其他：頭孢硫脒、胸腺五肽、小牛血清去蛋白注射液、呋塞米注射液、養(yǎng)血飲口服液、能全力、拜阿司匹林、多巴絲肼片局麻下皮膚活檢術(shù)

護(hù)理飲食一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食報(bào)病重(12.15停）治療在此錄入上述圖表的綜合描述說(shuō)明，在此錄入上述圖表的常見(jiàn)于50歲以上中老年人。常見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等患者。以軀干、四肢出現(xiàn)張力性水皰、大皰，皰壁厚、緊張不易破，損害對(duì)稱發(fā)生為特點(diǎn)。尼氏征陰性。緊張透明的水皰常發(fā)生于正?；蚣t斑性皮膚上，水皰可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血皰、糜爛、結(jié)痂。痂脫落后常有色素沉著，偶見(jiàn)萎縮瘢痕。

BP是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。大皰性類(lèi)天皰瘡定義定義征定義臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于50歲以上中老年人。BP是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫尼氏征（1）牽扯破損的水皰壁，尼氏征陽(yáng)性者可將角質(zhì)層剝離相當(dāng)長(zhǎng)的一段距離，甚至包括看來(lái)是正常的皮膚。(2)推壓兩個(gè)水皰中間的外觀正常的皮膚時(shí)，尼氏征陽(yáng)性者角質(zhì)層很容易被擦掉，而露出糜爛面。稱棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象檢查法，是皮膚科常用的體格檢查方法之一，用于檢查水皰和大皰的位置在表皮內(nèi)還是在表皮下。(3)推壓患者從未發(fā)生過(guò)皮疹的完全健康的皮膚時(shí)，尼氏征陽(yáng)性者很多部位的角質(zhì)層也可被剝離。輔助檢查(4)以手指加壓在水皰上，尼氏征陽(yáng)性者可見(jiàn)到水皰內(nèi)容物隨表皮隆起而向周?chē)鷶U(kuò)散。含義：尼氏征（1）牽扯破損的水皰壁，尼氏征陽(yáng)性者可將角質(zhì)尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別老年人及機(jī)體抵抗力低下者，伴有基礎(chǔ)疾病好發(fā)人群好發(fā)部位胸腹及四肢近端頭部及軀干部口腔及陰部粘膜壯年中年人，兒童罕見(jiàn)水皰特點(diǎn)皰壁厚、緊張，不易破潰，破潰后糜爛面滲血，易于自愈。皰壁松馳易破，皰液澄清，難以自愈。水皰部位水皰發(fā)生于紅斑上或正常皮膚上，水皰發(fā)生正常皮膚之上大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別老年大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別尼氏征大皰位置皮下陽(yáng)性病程病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)預(yù)后預(yù)后尚好病情較重，預(yù)后不良陰性皮內(nèi)大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡尋常型天皰瘡與類(lèi)天皰瘡的鑒別尼大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡你學(xué)到了哪些不同呢？大皰性類(lèi)天皰瘡尋常型性天皰瘡你學(xué)到了哪些不同呢？有跌倒的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與皮疹破潰有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗量過(guò)大有關(guān)便秘與患者活動(dòng)量少有關(guān)知識(shí)缺乏與病人及其家屬不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題有跌倒的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與皮疹有跌倒的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)護(hù)理措施

1、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合,家屬留24小時(shí)陪伴。2、給予預(yù)防跌倒墜床宣教，教會(huì)患者使用呼叫器、床檔，床頭燈、衛(wèi)生間扶

手等。

3、講解下床“三步曲”指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，防止出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象。4、評(píng)估患者意識(shí)狀況，防止發(fā)生昏迷跌倒。5、患者病區(qū)內(nèi)活動(dòng)應(yīng)“量力而行”，需有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴左右。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者未發(fā)生跌倒預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒有跌倒的危險(xiǎn)與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：2護(hù)理措施

1、單間安置患者，病房?jī)?nèi)每日通風(fēng)換氣，房間內(nèi)每日酸化水擦拭消毒。2、保持床單位清潔干燥、平整。水皰破潰較多時(shí)為防止感染使用支被架。3、患者應(yīng)穿棉質(zhì)寬松的衣物，勤更換保持清潔。注意保暖，防止受涼，

上呼吸道感染。4、患者出現(xiàn)新起的水皰、大皰，應(yīng)及行皰液抽取術(shù)，防止破潰。5、醫(yī)護(hù)人員及其家屬做好手衛(wèi)生，為患者操作時(shí)注意“無(wú)菌原則”6、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。督促患者適當(dāng)活動(dòng)防止墜積性肺炎。有感染的危險(xiǎn)與皮疹破潰有關(guān)

護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者無(wú)感染癥狀預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生感染護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)與皮疹破潰有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：201護(hù)理措施

1、評(píng)估患者肌力，制定活動(dòng)安排和目標(biāo)，與病人及家屬一起確定活動(dòng)方式、

活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)。2、遵醫(yī)囑服用糾正貧血藥物，如：養(yǎng)血飲口服液。3、做好動(dòng)態(tài)評(píng)估①監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)②了解低血鉀的原因。遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療，

鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、菠菜、海帶等。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，患者可進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛肉、牛奶、蛋白。

遵醫(yī)囑口服營(yíng)養(yǎng)液。

活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)

護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者活動(dòng)時(shí)偶感乏力預(yù)期目標(biāo)：患者能夠改善自身的活動(dòng)狀況，使之達(dá)到特定的活動(dòng)水平護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠護(hù)理措施

1、提供良好的就餐環(huán)境，避開(kāi)患者就餐時(shí)間操作治療，打掃.2、給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐盡量選擇適合患者口味的

食物。3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。

4、進(jìn)餐時(shí)不要催促患者，進(jìn)餐后不要立即平臥，保持坐位或半坐位15-30min。5、遵醫(yī)囑服用營(yíng)養(yǎng)液，如能全力。6、監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)明顯改善

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗過(guò)大有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗過(guò)大有關(guān)護(hù)理措施

1、培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣。保證每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免久臥。2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入，多食芹菜，香蕉等。3、協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走向

環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。4、告知患者排便困難時(shí)避免過(guò)度用力，發(fā)生意外。

便秘與患者活動(dòng)量少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者一周能自主排便3次護(hù)理措施便秘與患者活動(dòng)量少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患護(hù)理措施

5.協(xié)助病人正確使用簡(jiǎn)易通便法，如使用開(kāi)塞露、甘油栓等。指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告之病人長(zhǎng)期使用緩瀉劑的危害，

會(huì)使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對(duì)藥物生理、心理上

的依賴。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑灌腸。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者一周排便2次

便秘與患者活動(dòng)量少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者一周能自主排便3次護(hù)理措施便秘與患者活動(dòng)量少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患知識(shí)缺乏與病人及其家屬不了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施

1、向患者及家屬講解疾病的病因、治療、護(hù)理、預(yù)后。消除患者及家屬的緊

張情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。2、給予患者及其家屬各種知識(shí)宣教，包括：預(yù)防跌倒墜床、飲食、心理等。

3、告知日常預(yù)防感染的措施，比如：注意手衛(wèi)生、勤更換衣物等。

4、講解使用激素的一些注意事項(xiàng)及并發(fā)癥。

5、告知外用藥濕敷及涂抹的正確方法。6、出院前做好出院指導(dǎo)，按時(shí)用藥激素不能隨意停藥，有病情變化及時(shí)就診。預(yù)期目標(biāo)：使患者及家屬了解更多疾病知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：2017.12.20患者及家屬較入院時(shí)已了解更多疾病知識(shí)護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：使患者及家屬了解更多疾病知識(shí)2小結(jié)

大皰性類(lèi)天皰瘡是一種自身免疫性疾病。激素為目前治療本病的首選藥物，應(yīng)盡量做到早期治療，足量控制，正確減量，繼用最小維持量等。但在使用糖皮質(zhì)激素治療的過(guò)程中，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)感染。因此，加強(qiáng)規(guī)范的消毒隔離措施顯得尤其重要，它可以降低或避免各種繼發(fā)性感染，提高治愈率。同時(shí)，該病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，患者甚至產(chǎn)生悲觀失望的情緒，因此，加強(qiáng)心理護(hù)理和落實(shí)健康教育可以幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積配極合治療，大大提高治愈率。2小結(jié)謝謝大家！謝謝大家！護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求32

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《33一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則34⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式35例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:362.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄37入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持383.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。394.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀40二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式412.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的424.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。435.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)44三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括453.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥465.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，47四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料482.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、49護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并50

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也51◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)52◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，53五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存54現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.552019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門(mén)診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。