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電動自行車登記申請表號牌號碼：車輛類型申請項目車輛所有人聯(lián)系電話暫住證及號碼身份證地址現(xiàn)住址廠牌型號車身顏色車架號碼電機號碼來歷憑證種類來歷憑證號碼所有人（代理人）簽字（蓋章）：年月日受理人：年月日填表說明：1、填寫時使用黑色、蘭色墨水，字體工整。2、標注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”。3、泉州市公安局監(jiān)制電動自行車歸屬證明車輛所有人性別年齡身份證號碼身份證地址暫住證明及號碼暫住地址社區(qū)居委會或企事業(yè)單位（蓋章）電動自行車業(yè)務(wù)委托書派出所/交巡警大隊：茲委托代理號牌號碼或車輛識別代號為的電動自行車下列業(yè)務(wù)（委托代理的業(yè)務(wù)在相應(yīng)欄“□”中劃“√”，未委托代理的業(yè)務(wù)在相應(yīng)欄“□”中劃“×”）：申請業(yè)務(wù)□注冊登記□登記備案□變更登記□轉(zhuǎn)移登記□注銷登記□補/換領(lǐng)號牌□補/換領(lǐng)行駛證□換領(lǐng)登記證書委托人和代理人（被委托人）對申請材料的真實性和有效性負責。代理人（被委托人）在上述受委托代理的業(yè)務(wù)項目內(nèi)所提供和簽署的有關(guān)申請材料，均是委托人真實意思的表達，本委托人均予以承認并承擔相應(yīng)的法律責任。本委托書自簽署之日起天內(nèi)有效。委托人（個人簽名或單位蓋章）：代理人（個人簽名或單位蓋章）：被委托人：簽署日期：年月日注：屬于單位車輛委托本單

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