泌尿系結(jié)石的護理

泌尿系結(jié)石的護理泌尿腎病科:龐友璦泌尿系結(jié)石是泌尿系常見病之一，在泌尿外科住院人數(shù)中占據(jù)首位，男性多于女性，約3:1，我國多見于南方地區(qū)，北方相對少見，上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯高于下尿路（膀胱、尿道）結(jié)石。發(fā)病原因影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)對結(jié)石形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復發(fā)。尿路的的梗阻、感染、尿路中存在異物是結(jié)石形成的主要局部因素，對結(jié)石的復發(fā)也起很大作用，三者之間可相互作用。臨床表現(xiàn)上尿路結(jié)石的主要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿，一般為鈍通和絞痛，腎絞痛發(fā)作時可伴出汗、惡心嘔吐。疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行經(jīng)向下腹和外陰部放射；可伴明顯腎區(qū)叩擊痛。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口處或結(jié)石伴感染時可有尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿道和陰莖頭部放射痛。下尿路結(jié)石有膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石兩種，膀胱結(jié)石主要是膀胱刺激癥狀、排尿突然中斷和終未血尿，尿道結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。結(jié)石分類按病因分類，分為代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石、特發(fā)性結(jié)石，其中代謝性結(jié)石按結(jié)石成分分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂胺結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石。按結(jié)石部位分類，分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。按是否透X線分類，分為陽性結(jié)石和陰性結(jié)石。診斷學檢查B超、KUB、IVP、膀胱鏡檢是泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，其他造影檢查（逆行腎盂造影、膀胱造影、尿道造影、血管造影）及CT、核磁共振可選擇，不作常規(guī)檢查、B超：簡便、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上的結(jié)石，可作為尿路結(jié)石，尤其是腎和膀胱結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。尿路平片（KUB)，可發(fā)現(xiàn)90%左右的不透X光結(jié)石，能大致確定結(jié)石位置、形態(tài)、大小、數(shù)量，提示化學性質(zhì)。靜脈尿路造影（IVP),應在尿路平片基礎上進行，在于了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置分布關(guān)系，還可以X片不能顯示的透光結(jié)石，鑒別平片上的鈣化灶，了解分側(cè)腎臟功能，確定腎積水程度等，檢查前需做腸道準備及碘皮試試驗。治療方法隨著泌尿系結(jié)石病因研究的深入及腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，使得泌尿系結(jié)石的治療已逐漸由低創(chuàng)傷的內(nèi)腔鏡現(xiàn)代技術(shù)替代了傳統(tǒng)的開放技術(shù)。目前我們針對泌尿系結(jié)石的現(xiàn)代治療技術(shù)有ESWL、PNL、mPCNL、URSJ及輸尿管鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石術(shù)及急性腎功衰、妊娠合合結(jié)石逆行輸尿管插管等技術(shù)日嗪完善。新技術(shù)的微創(chuàng)性，使病人更愿意在早期即接受治療，即使結(jié)石復發(fā)，再次治療并不會增加手術(shù)的難度，也不會明顯增加腎功能惡化的風險。泌尿系結(jié)石按結(jié)石大小、結(jié)石部位停留時間選擇治療方法：1、結(jié)石＜0.6cm、結(jié)石表面光滑、結(jié)石以下無尿路梗阻、停留時間＜2周者，采取保守治療，結(jié)石＜0.4cm自行排出率＞80%，大于0.7cm自行排出的機會非常少。予以解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、排石等治療。結(jié)石在0.4-0.6或0.5-0.7cm，臨床觀察2周，但病史時間長，形成炎性增生包裹者必須取石治療。2、腎結(jié)石直徑≤2cm的小結(jié)石，除胱氨酸結(jié)石及腎下級的結(jié)石外，首選ESWL，但次數(shù)不超過3-5次，間隔時間1周，孤立腎及小兒＞10天。直徑≥2cm，最佳選擇PNL，或聯(lián)合應用ESWL治療，針對復雜性腎結(jié)石，并提出了“三明治”的治療方法，即PNL-ESWL-PNL。鹿角狀結(jié)石，首選PNL，完全性鹿角狀結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)單側(cè)≤3次，其次是PNL+ESWL聯(lián)合，最后才是開放手術(shù)。3、輸尿管結(jié)石：(1)ESWL，(2)URS,ESWL與URS誰更微創(chuàng)，學術(shù)界一直存爭論，ESWL創(chuàng)傷小，無需麻醉，但URS有“一步到位”的治療說法，同時URS既是診斷手段，又是治療方法，如不明原因的輸尿管梗阻、肉眼血尿等。（3）腹腔鏡，也是微創(chuàng)，適用于URS或ESWL有禁忌的情況，如輸尿管狹窄。（4）、開放手術(shù)。4、膀胱結(jié)石經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)為首選，經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)為其次，最后才是開放手術(shù)，僅適用于膀胱內(nèi)有合并癥的病例，如腫瘤、憩室及巨大結(jié)石等。5、特殊結(jié)石孤立腎、移植腎結(jié)石，需嚴密監(jiān)測腎功，謹慎選用ESWL及PNL治療方法。妊娠合并結(jié)石，在保守治療疼痛不能緩解的情況下，引流是最恰當?shù)闹委?，在局麻下行PNL造瘺，置雙“J”管內(nèi)引流或輸尿管插管?？傊?，泌尿系結(jié)石治療方法的選擇原則是：高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少，以最少的創(chuàng)傷與代價來獲取病人健康和生命質(zhì)量的提高。［護理］一、［護理診斷／問題］1、疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)2、有感染的危險與結(jié)石引起梗阻、尿液淤積和侵入性診療、術(shù)后免疫力低下有關(guān)。3、體液不足與惡心、嘔吐和手術(shù)失血過多有關(guān)。4、知識缺乏缺乏有關(guān)病因和預防復發(fā)的知識5、恐具焦慮與環(huán)境改變、角色地位受到威脅，擔憂手術(shù)及預后有關(guān)護理措施1、保守治療的護理(1)腎絞痛的護理發(fā)作期病人應臥床休息，遵醫(yī)囑立即用藥物止痛，先使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（消炎痛）。若無效，可選用嗎啡及其它鴉片類鎮(zhèn)痛劑，需與阿托品（或654-2)合用，否則易引起嘔吐。腎功能下降的病人，雙氯芬酸鈉可影響其腎小球濾過率。對可能自行排出的輸尿管結(jié)石，雙氯芬酸鈉有助于減輕水腫與疼痛復發(fā)的風險。解痙藥物的使用，有M受體阻滯劑、黃體酮、鈣阻滯劑(心痛定）、a受體沮滯劑（坦索羅辛）。(2）促進排石囑病人大量飲水，在病情允許的清況下，適當作一些跳躍或其他體育運動，改變體位，以增強病人代謝，促進排石。(3）病情觀察觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次排尿于容器內(nèi)，可看到或聽到結(jié)石的排出。血、尿常規(guī)檢查白細胞增多時，需子以抗炎補液治療，控制感染。2、ESWL后的護理(l）碎石后囑病人多飲水，保證每日尿量在20001ml以上，促進結(jié)石排出。(2）若病人無全身反應及明顯疼痛者，適當活動、經(jīng)常變換體位，可增加輸尿管蠕動、促進碎石排出。腎下盞結(jié)石可采取頭低位，并扣擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后因短時間內(nèi)大量碎石突然填充輸尿管而發(fā)生堵塞，可引起“石街”和繼發(fā)感染，“石街”形成3周如下不處理腎功能恢復將受到影響，6周腎功能將完全喪失，因此，碎石后應采取患側(cè)在下的側(cè)臥位，不宜過早大量活動，2-3天不宜口服排石藥物，以利結(jié)石隨尿液逐漸排出。(3）病情觀察嚴密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況