急性胰腺炎病情評估與分類的新認識

急性重癥胰腺炎病情評估

的臨床實踐與共識安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科國際上胰腺炎分類過程回顧急性胰腺炎復發(fā)性急性胰腺炎慢性復發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎1963年第一次馬賽會議分類1984年第二次馬賽會議分類1992年亞特蘭大會議分類急性胰腺炎輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎簡化以臨床為基礎(chǔ)的急性胰腺炎分類法1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類標準急性胰腺炎Atlanta術(shù)語和分類

—全球臨床指南的重要參考依據(jù)現(xiàn)病史患者，M/29歲,經(jīng)商。2011-9-19住北京宣武醫(yī)院入院前2天飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腰背痛、發(fā)熱,腹部脹滿血清：淀粉酶246U/L，脂肪酶334.2U/L；TG35mmol/L，TCH18mmol/L；BS13.7mmol/L；WBC12.6×109/L，N%81.0%尿液：酮體3+，葡萄糖+心電圖：竇性心動過速腹部立位平片未見異常有肥胖和糖尿病史，不規(guī)則使用胰島素治療因腹部脹痛難忍伴胸悶，于2011-9-20轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科病例1入院時體格檢查體格檢查痛苦貌，煩躁，顏面浮腫T38℃,P105次/分,R23次/分，BP154/99mmHg全腹膨隆，壓痛，無反跳痛和移動性濁音實驗室檢查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC11.5×109/L，N%79.1%

CRP406mg/L淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS13.9mmol/LALT50U/L入院時影像學檢查超聲檢查：符合急性胰腺炎改變，重度脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，脾大CT(9.19)：胰腺體積略增大，邊界略模糊，左腎周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺體積增大，胰腺體尾部腫脹，邊緣模糊，胰周滲出，左腎周筋膜增厚診斷：急性胰腺炎重癥可能，糖尿病酮癥酸中毒，高脂血癥，脂肪肝

神智模糊，心率\呼吸增快，血氧飽和度下降,PaO258mmHg生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常逐漸恢復飲食出院皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID胰島素持續(xù)泵入烏司他丁30萬U

靜滴BID洛賽克40mgVBID生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛，排便肝腎功能正常無腹部癥狀血脂、血糖基本正常CRP基本恢復正常9.21-9.229.22-9.259.26-9.3010.1-10.8

住院治療經(jīng)過轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療監(jiān)護，霧化吸入BID補液支持、胰島素抗感染（頭孢甲肟）烏司他丁30萬UQD細辛腦劑24mgBID皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID補液支持胰島素持續(xù)泵入，酌情調(diào)整濃度烏司他丁30萬U

靜滴BID值得反思的問題

—急性胰腺炎病情評估與處理病情特點癥狀重，有胰腺急性炎癥反應的CT征象急性炎癥反應綜合征明顯，一過性血氧分壓降低，住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病酮癥酸中毒住院時間較長（20天），康復病情評估輕癥還是重癥？預后如何？重癥胰腺炎Atlanta診斷標準及其含糊之處急性胰腺炎局部并發(fā)癥的影像學征象？討論1可否建立以CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學分類？CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學分類可否用于早期病情預后評估？急性胰腺炎形態(tài)學分類（CT成像）間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）單純胰周壞死胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死單純腺實質(zhì)壞死急性胰腺炎液體積聚的不同征象與命名APFCsANCs

pseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionoftheheadLargeinfectedWON急性胰腺炎器官衰竭的預后意義？討論2急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間的臨床預后意義？是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床分類標準？1W：SIRS期

急性胰腺炎病理生理過程近代認識：兩個階段2-6W：感染并發(fā)癥期炎癥反應和器官衰竭局部并發(fā)癥和感染Gut2004;53:1340–1344Question1分析方法資料來源前瞻性安慰劑對照臨床試驗資料78家醫(yī)院，包括18個中心290例確診的急性胰腺炎病人資料動態(tài)評價器官衰竭早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預后標志早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間與致命結(jié)局急性胰腺炎死亡與是否與多臟器功能衰竭有關(guān)有器官衰竭的病人比那些沒有器官衰竭的假性囊腫及胰腺壞死的病人死亡率更高存在器官衰竭的預后也是不一樣的，持續(xù)的器官衰竭（>48h)比一過性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比單一的器官衰竭死亡率更高結(jié)論暫時性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象1周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭，若48ｈ內(nèi)得到控制，則不被認為是急性胰腺炎重癥的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhi@Question2調(diào)查方法回顧分析1992到2001年207例被診斷為重度胰腺炎的病人資料病人分為三組：無器官衰竭（NOF）單一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比較三組病人的住院死亡率，住院時間，ICU需要率，ICU住院時間三組病人基線資料器官衰竭與SAP預后密切相關(guān)沒有器官功能障礙的SAP和MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28vs55），并且病死率顯著低于后者（2%

vs46%）VegeSS,etal.AmJGastroenterol,2009,104:710是否存在一種中間類型的SAP？前瞻性連續(xù)收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者隊列研究資料分組：（1）重癥急性胰腺炎（SAP，N=15）（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP，N=27）有OF伴/不伴有LCS;（3）輕癥急性胰腺炎（MAP，N=95），沒有OF和LCS主要結(jié)局指標：ICU需要率，ICU住院時間，總住院時間，干預需要率，住院死亡率，

方法除APACHEⅡ和SIRS評分外，

一般基線資料具有可比性中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局急性胰腺炎病情評估的認識進展新的認識沒有持續(xù)性器官功能衰竭的重癥急性胰腺炎患者死亡率低

胰腺炎應該是分為輕度，中度和嚴重的形式已有的共識器官功能衰竭是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分為輕度和重度二種類型。1.2采用亞特蘭大共識修訂意見（2012）

增加MSAP分類BanksPAetal.Gut2013,62:102-111MSAPSAPMAP重癥急性胰腺炎持續(xù)性臟器衰竭單器官/多器官輕癥急性胰腺炎無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥中度重癥急性胰腺炎一過性臟器衰竭和/或有局部或全身并發(fā)癥MSAP的臨床特點可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導致腹痛、白細胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機械干預（呼吸機、血濾等）死亡率遠低于SAPBanksPAetal.Gut2013,62:102-111新分類的國內(nèi)臨床證據(jù)采用該分類法對既往的“SAP”病例進行再次分類SAP組病死率、ICU監(jiān)護率和器官支持治療率均比原亞特蘭大定義的SAP組高，MSAP組均低，但三者住院時間、ICU監(jiān)護時間、介入治療率相似周曉蘭,許建明,胡靜等.中華消化雜志,2012,32:632區(qū)分MSAP的臨床意義按照傳統(tǒng)的AP分類標準，SAP的比例有被“過度評估”的趨勢部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量的胰周滲出和胰腺壞死，或者因為全身炎癥反應綜合征（SIRS）而引起APACHEII等評分系統(tǒng)的重癥化，但是預后還是相對較好，正如血清淀粉酶水平并不能反應胰腺炎輕重程度一樣對SAP按照器官功能衰竭的有無進行進一步分類，篩選出“重中之重”的患者，有利于及時采取特殊的治療措施、集中有限的醫(yī)療資源，從而提高SAP的救治成功率SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）SIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達36%-50%（既往稱FAP）若臟器衰竭的同時伴有全身感染，則死亡率>80%BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP嚴重程度的演化AP入院MAPSAP？MSAPSAP無有是否入院后：24h48h7d發(fā)?。?4h48h72h關(guān)鍵節(jié)點BanksPAetal.Gut2013,62:102-11148h內(nèi)恢復？臟器衰竭？AP的時相1周內(nèi)1.SIRS心率>90次/分體溫>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.臟器衰竭3.局部并發(fā)癥初期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎反應綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后期BanksPAetal.Gut2013,62:102-1112.修訂AP的影像學分類間隙水腫性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）壞死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May15既往只強調(diào)胰腺實質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死影像學表現(xiàn)與臨床嚴重程度無關(guān)修訂要點2間隙水腫性胰腺炎CT示胰腺實質(zhì)均一的增強，伴有胰周脂肪的炎癥改變，可伴有胰周液體積聚臨床特征：癥狀通常于1周內(nèi)緩解胰周脂肪間隙模糊，但沒有液體積聚胰周液體積聚，但缺乏完整的壁BanksPAetal.Gut2013,62:102-111壞死性胰腺炎比例約5％-10％壞死包括胰腺實質(zhì)的壞死或胰周組織的壞死在發(fā)病初期，胰腺增強CT會有灌注減弱的表現(xiàn)，1周后更加明顯（1周的CT更有價值）包括下列三種情況：單純胰周組織壞死：多見胰腺和胰周組織壞死：少見單純胰腺組織壞死：罕見BanksPAetal.Gut2013,62:102-111影像學的“壞死性胰腺炎”和針對病理而言的不同膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療膽源性SAP發(fā)病48～72h內(nèi)為ERCP最佳時機膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療膽源性SAP早期行ERCP能夠降低胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對SAP病死率率無直接影響若伴有明顯的膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)，早期ERCP則有必要胰腺炎恢復后應該“盡早”行膽囊切除術(shù)TseF.CochraneDatabaseSystRev,2012:CD009779.AyubK,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010:CD003630.MorettiA,etal.DigLiverDis,2008,40:379PetrovMS,etal.AnnSurg,2008,247:250vanBaalMC,etal.AnnSurg,2012,255:860抗生素使用1990s2000s2008常規(guī)應用

用or不用？不推薦常規(guī)應用？Gastroenterology

2007,132:1127既往認為胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，因此預防性使用抗生素能夠顯著改善SAP預后，降低病死率，減少胰腺和胰周感染發(fā)生率預防性使用抗生素多篇Meta分析顯示：預防性應用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用WittauM,etal.ScandJGastroente