膿毒癥講稿兒童膿毒癥上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心

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兒童膿毒癥上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心ShanghaiChildren’sMedicalCenter

歷史回顧1991：芝加哥會議制訂了一系列有關Sepsis的概念1992:CritCareMed,1992,20:724-7262001：華盛頓“國際膿毒癥定義會議”——修訂IntensiveCareMed,2003,29:530-5382002:制訂了兒科膿毒癥定義——加拿大、法國、荷蘭、英國、美國，20余位專家組成國際小組PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-82003：SSC成員制訂了新的膿毒癥治療指南（成人、兒童）IntensiveCareMed,2004,30:536-555ShanghaiChildren’sMedicalCenter

有關膿毒癥概況患病率：0.3%

全球1800萬/年，美國75萬/年，中國推算400萬/年病死率：28~50%（40%）

全球死亡數≥1.4萬/天,中國報告數據與此相近治療費：美國年耗資200億美元,歐洲100億美元

2.2萬美元/人認識不足,誤判其他病癥;膿毒癥病理生理學不完全清楚;缺乏一致的診斷標準;缺乏特異的檢查;缺乏特異治療方法;文獻資料不完整;缺乏培訓ShanghaiChildren’sMedicalCenter

有關膿毒癥概況2002:巴塞羅那宣言拯救膿毒癥戰(zhàn)役

(SurvivingSepsisCampaign,SSC)目的:5年內將膿毒癥病死率降低25%

對膿毒癥進行新的定義和分類制訂治療指南(以循證醫(yī)學為基礎)

建立教學和培訓的方法

IntensiveCareMed,2004,30:536-555

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定義感染（Infection）全身炎癥反應綜合癥(SIRS)膿毒癥（Sepsis）嚴重膿毒癥（SevereSepsis）感染性休克（膿毒性休克，SepticShock）多臟器功能不全綜合癥（MODS）PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中華兒科雜志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

與兒童膿毒癥相關的年齡劃分剛出生兒(Newborn)0d~1wk新生兒(Neonate)1wk~1mo嬰兒(Infant)1mo~1yr幼兒和學齡前兒童2~5yrs

(Toddlerandpreschool)學齡兒童(Schoolagechild)6~12yrs青少年(Adolescentandyoungadult)13~18yrsPediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中華兒科雜志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義全身炎癥反應綜合癥(SIRS)中心溫度>38.5C或<36.0C心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4.0小時；或<1歲出現心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義全身炎癥反應綜合癥(SIRS)平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關）白細胞計數升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細胞>10%

符合4項標準中的2項可診斷SIRS，其中一項必須包括體溫或白細胞計數異常

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定義感染（Infection）任何病原體引起的可疑感染或已證實的感染（培養(yǎng)陽性、組織染色或PCR），或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據包括臨床體檢、影像學或實驗室檢查陽性結果（如正常無菌體液中出現白細胞，內臟穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜樣皮疹，暴發(fā)性紫癜）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染1.感染:病毒、細菌、真菌或立克次體等2.Septicpatients最常見的6個感染是：

pneumoniabloodstreaminfections(includinginfectiveendocarditis)intravascularcatheter-relatedsepsisintra-abdominalinfectionsurosepsissurgicalwoundinfections

CritCareMed.2005Jul;33(7):1538-48ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染Bone等提出的原發(fā)感染標準:

血流動力學不穩(wěn)定的基礎上出現瘀斑和紫癜

——感染發(fā)熱、咳嗽、低氧血癥、白細胞增多和肺滲出

——肺炎腹部膨隆、發(fā)熱、白細胞增多——腸穿孔并感染

CritCareMed,1992,20:724-726ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義膿毒癥（Sepsis）

SIRS出現在可疑或已證實的感染中或為感染的結果即SIRS診斷+感染診斷ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義嚴重膿毒癥（SevereSepsis）

膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2個或更多其他器官功能障礙(MODS)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義感染性休克（膿毒性休克，SepticShock）

膿毒癥+心血管功能障礙

1小時內靜脈輸入等張液體≥40ml/kg后仍有：血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下

或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug/(kg·min)或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素]

或具備下列兩條不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5.0mEq/L

動脈血乳酸增加：為正常上限的兩倍以上無尿：尿量<0.5ml/（kg·h）

毛細血管再充盈時間延長：>5s

中心與外周溫差>3℃ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）

心血管功能障礙

1小時內靜脈輸入等張液體≥40ml/kg后仍有：血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug/(kg·min)或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素]或具備下列兩條不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5.0mEq/L

動脈血乳酸增加：為正常上限的兩倍以上無尿：尿量<0.5ml/（kg·h）

毛細血管再充盈時間延長：>5s

中心與外周溫差>3℃

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定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）呼吸功能障礙

PaO2/FiO2<300mmHg，無青紫型先心病、病前亦無肺部疾病或

PaCO2>65torr或超過基線20mmHg以上或證明需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%或需緊急侵入或非侵入性機械通氣ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）

神經功能障礙

Glasgow昏迷評分≤11或精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評分從異?；€下降≥3分ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）

血液功能障礙血小板計數<80,000/mm3或在過去3天內從最高值下降50%（適用于慢性血液/腫瘤患兒）國際標準化比值>2（標準化的PT）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）腎臟功能障礙血清肌酐為各年齡組正常值上限的2倍及以上或較基線增加2倍ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）肝臟功能障礙總膽紅素≥4mg/dl（新生兒不適用）

ALT2倍于同年齡正常值上限ShanghaiChildren’sMedicalCenter

膿毒癥診斷存在的問題敏感性高，特異性差以臨床指標為基礎，缺乏特異的生化指標

臨床需要更敏感的細胞因子、生物標記以便診斷和病情追蹤臨床需要特殊類型感染的膿毒癥定義

不同部位、類型感染需要不同治療方法膿毒癥定義與病情嚴重程度、MODS評估方法的結合（PELOD、PMODS、MOSF、O-PRISM）PIRO體系ShanghaiChildren’sMedicalCenter

PIRO體系P（predisposingfactors）：易患因素I（infection）：感染R（response）：反應O（organdysfunction）：器官功能障礙

PIRO應用于兒科Sepsis還有待進一步研究ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——臨床診斷

發(fā)熱、心動過速、血管擴張——小兒炎性反應三聯征疑似感染性休克：三聯征+意識狀態(tài)變化，如極度煩躁不安、對父母無反應（不能與父母交流），或不易喚醒臨床診斷：體溫不升或高熱等可疑感染表現，并有灌注減少的臨床體征，包括意識抑制、毛細血管再充盈時間>2′、外周脈搏減弱、四肢皮膚花紋（冷休克）或毛細血管搏動明顯、外周脈搏宏大、四肢溫暖（暖休克）。尿量減少<1ml/kg/hr。不一定有低血壓，疑有感染的兒童出現低血壓時則能確定Septicshock。

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感染性休克——臨床診斷感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：臨床表現符合下列7項中3項。1）意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）2）皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3）心率脈搏外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快4）毛細血管再充盈時間>3秒（需除外環(huán)境溫度影響）5）尿量<1ml/(kg.hr)6）肛腋溫差>3℃7）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）

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感染性休克——診斷感染性休克（膿毒性休克）失代償期

代償期臨床表現加重伴血壓下降收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差即：1月~12個月<70mmHg1歲~10歲<70mmHg+2×年齡（歲）

≥10歲<90mmHgAHA.PALS-Circulation.2005;112:Ⅳ-167ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療治療方法的分級（循證醫(yī)學）levelⅠ有令人信服的科學證據levelⅡ有合理的科學證據，危重病專家強烈支持這種觀點levelⅢ缺乏足夠的科學證據，但有數據和專家廣泛支持這種觀點

成人Delphi分級：ABCDE五級ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療成人的Delphi分級標準推薦級別標準研究課題分級標準A至少有2項I級研究結果支持I大樣本、隨機研究、結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤率很低

B僅有1項I級研究結果支持II小樣本、隨機研究、結果不確定，假陽性或假陰性的錯誤率較高C僅有II級研究結果支持III非隨機、同期控制研究D至少有1項III級研究結果支持IV非隨機、歷史控制和專家意見E僅有IV級或V研究結果支持V病例報道，非控制研究和專家意見ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療目的（levelⅢ）維持氣道開放、氧合、通氣維持循環(huán)（灌注正常和血壓正常）維持心率在界限內

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感染性休克——治療治療終點（levelⅢ）：毛細血管再充盈時間<2秒脈搏正常（外周與中央脈搏無差異）四肢暖尿量>1ml/kg/hr意識狀態(tài)正常血壓正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療監(jiān)護（levelⅢ）經皮氧飽和度連續(xù)ECG血壓體溫尿量血糖和離子鈣ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時氣道和呼吸（levelⅢ）

嚴密監(jiān)測和維持氣道及呼吸肺順應性和呼吸作功可能突然（急驟）變化病人低氧血壓，代謝性酸中毒，易發(fā)展成呼吸性酸中毒

氣管插管和機械通氣指征:呼吸作功的增加、通氣不足、意識改變或瀕死狀態(tài)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）循環(huán)（levelⅢ）

盡快獲得血管通路(2條)，如沒有把握快速建立靜脈通路，則可開放骨髓腔通路血管活性藥物需置于中央靜脈導管輸注

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感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）液體復蘇（levelⅡ）

等滲晶體(生理鹽水)20ml/kg快速推注(10~20min)

再評估灌注(HR、BP、P、CRT）無改善第二、第三次NS10~20ml/kg快速推注；總量可達40-60ml/kg（最高達200ml/kg）觀察肺部羅音、奔馬律、肝臟腫大、呼吸作功增等表現。

監(jiān)測CVPShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）液體復蘇（E級）成人：500~1000ml晶體或：300~500ml膠體

30min內根據反應性和耐受性決定是否再次快速補液ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）液體復蘇——成人資料晶體？膠體？沒有證據支持哪一種液體好晶體復蘇時需要更多的液體，易致水腫（C級）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）液體復蘇（levelⅡ）

監(jiān)測CVP8~12cmH2O12~15cmH2O(機械通氣或腹壓高時)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）

嚴重休克患者在液體復蘇期間均需血管活性藥物支持（液體復蘇后仍低血壓或明顯灌注不良）血管活性藥物應通過第二條較好的中央導管輸注多巴胺可作為第一線藥物（D級）多巴胺抵抗型休克，改用腎上腺素（冷休克）或去甲腎上腺素（暖休克）以恢復正常灌注壓和血壓。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）多巴胺5~10ug/kg/min腎上腺素0.05~2ug/kg/min去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg/min

不應使用低劑量多巴胺保護腎臟（B級）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）氫化考的松治療（levelⅢ）兒茶酚胺抵抗型低血壓休克患兒伴有中樞神經系統(tǒng)異?；蜷L期應用激素或惡性紫癜應懷疑腎上腺功能不全，這種情況下應用氫化考的松可能挽救生命。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療ABCs法則：復蘇第一小時（續(xù)）氫化考的松治療（levelⅢ）推薦劑量：應激狀態(tài)劑量1-2mg/kgIV

或休克50mg/kgIV

以后相同劑量24h輸注或：氫考3~5mg/kg/d

或：甲強龍2~3mg/kg/d成人：小劑量50mg,q6h*7d（C級）避免300mg/d

（A級）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后目的（levelⅢ）灌注正常達到適合年齡的灌注壓[平均動脈血壓（MAP）-中心靜脈壓（CVP）或平均動脈壓-腹內壓（MAP-IAP）]上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度>70%（B級）心臟指數（CI）>3.3L/min/m2和<6.0L/min/m2ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）治療最終目標（levelⅢ）毛細血管再充盈時間<2秒脈搏正常，外周脈搏和中央脈搏無差別四肢溫暖尿量>1ml/kg/hr意識狀態(tài)正常CI>3.3和<6.0L/min/m2適合年齡的正常灌注壓（MAP-CVP或MAP-IAP）上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度>70%最大的前負荷達到最大CIShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）監(jiān)護（levelⅢ）

經皮氧飽和度連續(xù)ECG連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測體溫尿量中心靜脈壓和氧飽和度

肺動脈壓和氧飽和度心輸出量血糖和血鈣ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）液體復蘇（levelⅡ）繼續(xù)和維持輸液（因彌漫性毛細血管滲漏而致液體丟失和持續(xù)低容量血癥可持續(xù)數天）繼續(xù)輸液：5~10ml/kg/h*6~8h，1/2~1/3張維持輸液：2~4ml/kg/h*24h，1/3張適當補充膠體液:如血漿ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）液體復蘇（levelⅡ）Hb<100g/L可輸注RBC成人：維持血紅蛋白70~90g/L，HCT0.3(b級）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）

臨床檢查、血壓分析、心超分析、動脈和上腔靜脈氧飽和度分析以指導血液動力學治療ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）低心臟指數（CI）的休克（levelⅡ）：多巴胺抵抗型休克,首選腎上腺素考的松水平<18mg/dl，應用應激劑量或休克劑量的氫化考的松如果T4或T3水平降低可口服左旋甲狀腺素，必要時靜脈應用三碘甲狀腺氨酸ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）低CI、血壓正常、高循環(huán)阻力休克（levelⅡ）：

腎上腺素抵抗型休克、血壓正常者首選硝普鹽或硝酸甘油（硝普鈉0.5~8ug/kg/min）若持續(xù)低心輸出量，則換用米力農或安力農

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感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）高CI和低循環(huán)阻力休克（levelⅡ）：

多巴胺抵抗型休克可選用去甲腎上腺素

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感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）難治性休克（levelⅡ）：對兒茶酚胺無反應的休克必須懷疑有未識別的病理狀態(tài)存在(心包積液、氣胸、腎上腺功能不全、甲狀腺功能不全、持續(xù)失血、腹內catastrophe、組織壞死等等)ECMO治療:目前生存率<50%，如果預期ECMO治療預后良好，則在血管擴張劑應用同時需ECMO流量>110ml/kg，同時需維持鈣濃度正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）血液動力學支持（levelⅡ）難治性休克（levelⅡ）：目前新生兒感染性休克ECMO治療預期的生存率80%。大多數中心對難治性休克或PaO240mmHg在其他治療方法無效后有指征者予ECMO支持治療

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischarge

Neonatal(0-30days)ELSOECMOKSELSOECMOKSCDH43784253%83%MAS64784594%100%PPHN/PFC2791679%83%RDS1372184%100%Sepsis23551775%82%Pneumonia259259%50%Airleaksyndrome95471%100%Other12051865%45%Cardiac161543%60%Total1908913569%84%Neonatal

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischargePediatrics(30days18years)ELSOECMOKSELSOECMOKSViralpneumonia7031262%58%Bacterialpneumonia2761754%88%Pneumocystispneumonia21443%75%Aspiration167965%89%ARDSpostop/trauma66564%60%Sepsis5941447%43%Other5931454%43%Total26867555%65%Pedriatrics

DiagnosesNumberofpatientsSurvivalrateatdischargeAdults(18-65years)ELSOECMOKSELSOECMOKSViralpneumonia88

260%0%

Bacterialpneumonia1802951%72%Aspiration30354%33%ARDSpostop/trauma3101649%63%Acuteresp.failure55262%50%Other3001648%69%Sepsis1571340%54%Total11208145%63%AdultShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染性休克——治療穩(wěn)定：第一小時以后（續(xù)）抗生素治療治療前微生物培養(yǎng)（D級）診