兒童肺動(dòng)脈高壓的特點(diǎn)

兒童肺動(dòng)脈高壓的特點(diǎn)第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的病理、病理生理及發(fā)病機(jī)制與成人患者類(lèi)似。兒童并不是成人的“縮影”，兒童時(shí)期肺和肺血管仍處于發(fā)育階段，其病理改變、流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)以及對(duì)藥物治療的反應(yīng)與成人患者也不盡相同。兒童肺高壓第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

mPAP≥25mmHgPCWP/LAP/LVEDP≤15mmHgPVRI≥3Woodunits×m2兒童肺動(dòng)脈高壓的定義第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例外情況之一mPAP<25mmHg;PVRI>3.0wood’sU.m2mPAP=PVR·CO+PCWP第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例外情況之二mPAP>25mmHg;PVRI<3.0wood’sU.m2肺動(dòng)脈高壓？mPAP=PVR·CO+PCWP第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的病因第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管肺泡發(fā)育不良第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的分類(lèi)（Panama2011)PulmonaryCirculation,2011,1(2):286-298第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的分類(lèi)（Panama2011)第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的流行病學(xué)資料患病率：法國(guó)注冊(cè)資料估計(jì)：3.7/百萬(wàn)兒童英國(guó)注冊(cè)資料估計(jì)：5.0/百萬(wàn)兒童發(fā)病率：英國(guó)注冊(cè)資料估計(jì)：兒童IPAH0.48/百萬(wàn)/年第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺動(dòng)脈高壓的病因分析第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性PAH:生存率

未經(jīng)治療–兒童患者生存率較低Adultmediansurvival:2.8years(n=194)Pediatricmediansurvival:0.8years (n=16)02040608010000.511.522.533.544.55YearsofFollow-up%SurvivalD’Alonzo,etal.AnnInternalMed1991

(n=194)68%48%34%第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TOPP(TrackingOutcomesandPracticeinPediatricPulmonaryHypertension)registry2012;379:537-546

第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TOPP研究（2008年1月~2010年2月）旨在研究?jī)和颓嗌倌攴胃邏旱淖匀皇?、診斷和治療

31個(gè)中心20個(gè)國(guó)家第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TOPP研究（2008年1月~2010年2月）第4、5大類(lèi)PH只有3例13%的患者有染色體異常，其中最常見(jiàn)為21三體綜合征第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)

（REVEAL研究?jī)和Y料）BarstRJ，McGoonMD，Elliott,CG，etal.(Circulation.2012;125:113-122.)第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響確診后存活時(shí)間的唯一變量：確診時(shí)的年齡大小。與生存時(shí)間縮短相關(guān)的入選時(shí)的變量：高的PVRI，低的體重z值，F(xiàn)PAH。與生存時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)的入選時(shí)的變量：急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，低的BNP水平。22例急性肺血管試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，無(wú)論是采用高劑量CCBs單藥治療還是聯(lián)合治療，確診后5年無(wú)1例死亡。兒童肺動(dòng)脈高壓的生存分析

（REVEAL研究?jī)和Y料）第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查較成人危險(xiǎn)性更大。Carmosino等報(bào)道兒童肺高壓患者右心導(dǎo)管檢查嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率為1.4%。對(duì)于明顯右心功能不全的嬰幼兒患者，進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，易誘發(fā)肺高壓危象，一定要慎重。兒童肺高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，通常需在全身麻醉下進(jìn)行，必須配備專(zhuān)門(mén)的小兒麻醉醫(yī)師和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，由有經(jīng)驗(yàn)的小兒心臟科醫(yī)師進(jìn)行。右心導(dǎo)管檢查CarmosinoMJetal.AnesthAnalg.2007;104:521–527.第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

TOPP研究中，89%行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。36%的患者為陽(yáng)性。Currentresponsecriteriaarenotsuitableforpatientswithapost-tricuspidshuntEuropeanHeartJournal2011;

32,3137–314637children,62adults;70iPAH/HPAH,29PAH-CHD第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例號(hào)用藥前用藥后試驗(yàn)結(jié)果肺動(dòng)脈壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)[L/(min·m2)]肺動(dòng)脈壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mmHg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)[L/(min·m2)]170/48（57）82/59（69）3.070/48（53）78/55（64）3.07陰性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5陰性390/52（65）99/69（82）2.3259/29（39）91/62（80）2.52陽(yáng)性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7陰性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85陰性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53陰性7111/66（83）84/51（64）4.09113/66（84）85/52（66）4.18陰性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43陽(yáng)性976/36（60）151/83（113）4.456/26（41）130/58（88）/陰性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/陰性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/陰性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/陰性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09陰性1464/46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55陽(yáng)性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/陰性IPAH:急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

-傅立軍，周愛(ài)卿，郭穎等.中華兒科雜志，2011,12第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓患者的心肺功能評(píng)價(jià)

6min步行距離試驗(yàn)WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（Panama2011)第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（0-0.5yr)第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（0.5-1yr)第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（1-2yr)第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（2-5yr)第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童肺高壓的功能分級(jí)（5-16yr)第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在兒童肺高壓的診斷和治療中，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，如同20年前成人肺高壓領(lǐng)域。目前兒童肺高壓的診斷和治療，主要借鑒成人的經(jīng)驗(yàn)。兒童肺高壓的診斷及治療第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension(2009)兒童肺高壓的診斷及治療第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于兒童患者，如果對(duì)于某種特異性治療有反應(yīng)，其治療效果可能明顯好于成人患者，相反，如果對(duì)這種治療沒(méi)反應(yīng)，其成活率往往低于成人患者。兒童肺高壓患者肺血管床的反應(yīng)性很強(qiáng)，呼吸道感染如果不積極治療，可引起肺泡通氣/灌注失衡和低氧血癥，導(dǎo)致病情急劇惡化。兒童患者中抗凝藥物的使用仍存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于嬰幼兒。需權(quán)衡其利弊?？鼓齽┻x用阿斯匹林還是華發(fā)林也存在爭(zhēng)議。但對(duì)于明顯右心衰竭的患者，一般主張進(jìn)行抗凝治療。兒童PAH-治療

第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IdiopathicPAHinChildren:SurvivalandTreatmentSuccesswithChronicOralCCBinAcuteRespondersYearsafterDiagnosisEventFreeProportionYung,etal.Circulation2004第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Sildenafil是這類(lèi)藥中應(yīng)用最早的也是應(yīng)用最多的，但目前在兒童患者中的資料有限。小樣本的臨床試驗(yàn)表明，sildenafil可改善兒童IPAH以及CHD-PAH患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐量。有研究表明sildenafil對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)耐量有直接的量效關(guān)系。目前在兒童患者中尚沒(méi)有統(tǒng)一的劑量。

Vardenafil在成人患者中進(jìn)行了初步試驗(yàn)，但在兒童患者中尚沒(méi)有應(yīng)用報(bào)道。5型磷酸二酯酶抑制劑第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)皮素受體拮抗劑全可利在2歲以上的兒童中的應(yīng)用已得到了歐盟的許可。–目前唯一得到許可在兒童患者中應(yīng)用的治療肺動(dòng)脈高壓的藥物。-06July2009該藥片32mg分散片，有兩道刻痕，可以將藥物4等分，該劑型特別適合于兒童患者。第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月開(kāi)放性試驗(yàn)，評(píng)價(jià)Bosentan在兒童肺高壓患者中的安全性和有效性以及合理的用藥劑量。第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通過(guò)12周的治療，5/19患者WHO功能分級(jí)得到提高。僅1例患者病情惡化。另外13名患者病情穩(wěn)定。第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36名IPAH/FPAH，年齡2-12歲第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列環(huán)素類(lèi)似物Barst等采用前列環(huán)素治療兒童嚴(yán)重的IPAH，4年的成活率達(dá)到90%，該研究還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素可改善IPAH患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

皮下注射的曲前列環(huán)素也是一種可能的選擇，但由于可引起局部疼痛從而限制了其在兒童患者中的應(yīng)用。吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼兒難以掌握正確的吸入方法，因此對(duì)于一般的門(mén)診和住院兒童患者，應(yīng)用數(shù)量有限。但近年來(lái)在ICU患者中的應(yīng)用引起了重視。在先心病患者圍術(shù)期的肺高壓危象中，可替代iNO。第41頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前在兒童肺高壓患者中進(jìn)行聯(lián)合治療的病例也在不斷增加，但缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。第42頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系列評(píng)估兒童肺高壓患者對(duì)于藥物的反應(yīng)性很難預(yù)測(cè)，有些患者在用藥后病情明顯改善，而另外一些患者對(duì)藥物沒(méi)有反應(yīng)性，并且急劇惡化，因此，對(duì)