AD患者的優(yōu)化管理

苗建亭第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD患者的優(yōu)化管理

--基于療效與安全性的考慮主要內(nèi)容AD患者的管理現(xiàn)狀分析AD患者的優(yōu)化管理2010年EFNSAD的診斷與治療指南指出AD患者的管理包括：定期隨訪監(jiān)測(cè)療效定期隨訪監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)定期隨訪監(jiān)測(cè)癡呆的嚴(yán)重程度改變合并癥的重新評(píng)估HortJ,etal.EurJNeurol.2010Oct;17(10):1236-48.AD患者的管理EFNS：歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟權(quán)衡藥物治療的利弊：指南推薦的一致性權(quán)威指南中對(duì)于藥物選擇的推薦1-3：EFNS（2010）：需考慮藥物預(yù)期獲益和潛在的安全性問題APA（2007）：充分討論藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益ACP（2008）：臨床醫(yī)師選擇藥物應(yīng)基于藥物的耐受性、

不良反應(yīng)譜、易用性和藥物成本1.HortJ,etal.EurJNeurol.2010Oct;17(10):1236-48.2.AmJPsychiatry.1997May;154(5Suppl):1-39.3.QaseemA,etal.AnnInternMed.2008Mar4;148(5):370-8.EFNS：歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟APA：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)ACP：美國(guó)臨床醫(yī)師協(xié)會(huì)AD患者管理要充分考慮藥物療效和安全性的平衡療效安全性JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.合理的藥物劑量治療的安全性和耐受性國(guó)外AD藥物治療情況ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.BrewerL,etal.EurJClin

Pharmacol.2013Jul;69(7):1467-75.藥物名基線使用率

隨訪期間使用率服藥180+天（%）服用有效劑量（%）

服藥180+天（%）服用有效劑量(%）多奈哌齊80.698.393.398.9加蘭他敏83.361.188.773.6卡巴拉汀77.877.881.178.9美金剛88.988.9

86.196.4國(guó)外AD服用有效劑量藥物的比例高*1一項(xiàng)大樣本研究（n=5506）顯示：89.7%的AD患者接受美金剛最大劑量治療2ChEI處方率趨勢(shì)的提示：療效和安全性的顧慮一項(xiàng)前瞻性觀察性研究，觀察對(duì)象為≥65歲，并至少處方一種ChEI的人群研究結(jié)果顯示：從2004年起，至少處方一種ChEI的患者比例達(dá)到平臺(tái)期在新發(fā)病例中的使用率由2004年的8%，下降至2007年的4%，提示臨床醫(yī)師和患者對(duì)于這類價(jià)格昂貴藥物治療AD的療效和安全性存在爭(zhēng)議和不確定性FranchiC,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2011May;20(5):497-505.患者比例%美金剛處方率持續(xù)增長(zhǎng)：療效和安全性的提示抗癡呆藥物處方率（/1000人）05年5月06年10月08年2月09年7月10年11月12年4月多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛總體一項(xiàng)來自愛爾蘭健康服務(wù)執(zhí)行初級(jí)護(hù)理支付服務(wù)處方數(shù)據(jù)的研究（2006年1月-2010年12月）20729名患者接受AD藥物治療研究結(jié)果顯示：2006年至2010年間，相比其他ChEI類藥物，美金剛的處方率呈明顯上升的趨勢(shì)BrewerL,etal.EurJClinPharmacol.2013Jul;69(7):1467-75.療效及安全性—國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)

文章作者及發(fā)表年份結(jié)論美金剛與多奈哌齊比較治療阿爾茨海默病療效和安全性的Meta分析陳艷春等2012年《中國(guó)詢證醫(yī)學(xué)雜志》系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入12個(gè)RCT，共計(jì)2761例患者，其中美金剛組1459例，多奈哌齊組1302例。美金剛治療阿爾茨海默病療效優(yōu)于多奈哌齊，其副反應(yīng)與多奈哌齊相當(dāng)，且耐受性優(yōu)于后者，是一種較為安全有效的藥物。美金剛治療阿爾茨海默病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)杜文津等2011年《中華老年多器官疾病雜志》系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入9個(gè)試驗(yàn)共計(jì)1273例患者，包括2個(gè)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)和7個(gè)非安慰劑（多奈哌齊、吡拉西坦）對(duì)照試驗(yàn)。美金剛治療能使AD患者在認(rèn)知功能、日常生活能力、精神行為、總體功能等方面得到改善，其療效明顯優(yōu)于安慰劑和吡拉西坦，與多奈哌齊相當(dāng)，安全性較好。美金剛口服液治療中重度阿爾茨海默病的療效及安全性白燕等2011年《中國(guó)老年學(xué)雜志》美金剛口服液組24例，美金剛片組24例。美金剛口服液治療中重度AD療效好，不良反應(yīng)少而輕。適合臨床應(yīng)用。美金剛在阿爾茨海默病患者中的療效與耐受性多中心研究陳霞等2007年《中華神經(jīng)科雜志》共納入AD患者258例，隨機(jī)分入安慰劑組(n=130)或美余剛組(n=128)。美金剛對(duì)中重度AD患者有效、安全且耐受性良好。與國(guó)外AD治療相比，我國(guó)AD藥物劑量使用不足袁曉斌李蕓.

《中國(guó)新藥雜志》2010年第5期449-452.我國(guó)AD患者藥物劑量使用不足主要原因：普遍存在醫(yī)患雙方對(duì)疾病管理認(rèn)知方面的不足主要內(nèi)容AD患者的管理現(xiàn)狀分析AD患者的優(yōu)化管理AD患者的優(yōu)化管理：療效和安全性的共贏療效安全性JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.合理的藥物劑量治療的安全性和耐受性易倍申在AD各領(lǐng)域的獲益源于20mg標(biāo)準(zhǔn)劑量Winbladetal.DementGeriatrCognDisord2007;24:20–27認(rèn)知總體功能行為Cohen效應(yīng)量支持易倍申?支持安慰劑標(biāo)準(zhǔn)劑量的美金剛治療AD療效更佳研究目的：探討美金剛10mg或20mg治療日本中重度AD患者24周的療效及明確其推薦劑量研究方法：一項(xiàng)多中心安慰劑對(duì)照雙盲研究共納入314例AD患者，分為3組：L組（n=107，10mg），H組（n=100，20mg）和P組（n=107，安慰劑）結(jié)論美金剛20mg顯著減少認(rèn)知功能減退美金剛對(duì)臨床醫(yī)師訪視印象變化量表評(píng)分改善呈劑量依賴性美金剛10mg，20mg和安慰劑組的SAE，AE和ADR發(fā)生率相當(dāng)北村伸等，老年精神醫(yī)學(xué)雜志(日本),2011,22(4):453-463美金剛20mg/天對(duì)認(rèn)知功能改善優(yōu)于10mg/天北村伸等，老年精神醫(yī)學(xué)雜志(日本),2011,22(4):453-463對(duì)照組10mg/天組20mg/天組用藥后的時(shí)間（周）改善惡化與基線相比SIB-J評(píng)分的改變與基線相比SIB-J評(píng)分的改變（FAS:OC和LOCF）與基線相比CIBICS-J的評(píng)分改變(FAS:OC和LOCF)與基線相比CIBICS-J的評(píng)分改變改善惡化對(duì)照組10mg/天組20mg/天組用藥后的時(shí)間（周）北村伸等，老年精神醫(yī)學(xué)雜志(日本),2011,22(4):453-463美金剛20mg/天在整體功能評(píng)價(jià)優(yōu)于10mg/天本地?cái)?shù)據(jù)表明：

美金剛良好療效與足夠劑量的治療密切相關(guān)0上市后研究，入組患者（共4986例癡呆患者）的治療平均劑量達(dá)到或接近治療標(biāo)準(zhǔn)劑量20mg/日，臨床評(píng)估表明較基線時(shí)患者呈顯著改善AD治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高癡呆患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為5%。在癡呆患者的藥物不良反應(yīng)中，胃腸不良反應(yīng)占23.2%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)占17.4%，精神障礙占8.7%。其中31.9%為嚴(yán)重不良反應(yīng)，47.8%的不良反應(yīng)可以預(yù)防常見引起不良反應(yīng)的藥物中，抗癡呆藥物占28.9%，精神類藥物占26.4%藥物不良反應(yīng)可加重癡呆患者的認(rèn)知損傷LarocheML,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2013Sep;22(9):952-60.美金剛具備良好安全性和耐受性易倍申作用機(jī)制獨(dú)特，是唯一的NMDA受體拮抗劑，對(duì)于神經(jīng)退行性疾病有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用藥代動(dòng)力學(xué)具備優(yōu)勢(shì)，起效快速，不經(jīng)過CYP450系統(tǒng)代謝，主要以原形形式存在，血漿蛋白結(jié)合率適中，藥物間相互作用少可單獨(dú)使用，也可以與ChEI合并使用，與ChEI合并使用有協(xié)同效應(yīng)，且能減少ChEI消化道的不良反應(yīng)發(fā)生率安全性和耐受性佳，不良事件發(fā)生率與安慰劑類似，更適合老年人服用MemantineSmPC歐盟安全性數(shù)據(jù)評(píng)估表明美金剛的AE總體發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)發(fā)生率（%）2006年歐洲藥物評(píng)審局（EMEA）對(duì)美金剛安全性評(píng)估2006年EMEA結(jié)果顯示：美金剛的總體治療引起的AE發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)，均約為70%，而且美金剛的SAE發(fā)生率略低于安慰劑組JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.EMAEbixaEPAR2010美金剛治療28周各類AE發(fā)生率基本與安慰劑相當(dāng)發(fā)生率（%）OttBR,etal.JNeurol.2007Mar;254(3):351-8.一項(xiàng)為期28周的雙盲安慰劑對(duì)照研究納入314例輕中度AD患者研究顯示：美金剛治療輕中度患者28周各類AE發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)美金剛組激越的發(fā)生率低于安慰劑組：

提示對(duì)激越有治療作用2006年歐洲藥物評(píng)審局（EMEA）對(duì)美金剛安全性評(píng)估2006年EMEA結(jié)果顯示：美金剛激越發(fā)生率低于安慰劑組激越發(fā)生率（%）JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.美金剛耐受性良好：治療退出率與安慰劑相當(dāng)綜述的數(shù)據(jù)顯示：美金剛的治療退出率略低于安慰劑組而ChEI類藥物的治療退出率明顯高于安慰劑組JonesRW.IntJGeriatrPsychiatry.2010Jun;25(6):547-53.治療退出率（%）治療退出率（%）薈萃分析結(jié)果：

由于AE導(dǎo)致停藥的可能性美金剛與安慰劑相當(dāng)YangZ,etal.JAl