腦卒中診治進(jìn)展與熱點(diǎn)(2014)pptx

腦卒中診療進(jìn)展與熱點(diǎn)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院洪華一、缺血性腦卒中的再灌注治療再灌注及再灌注時(shí)間的重要性——時(shí)間就是大腦IMS-III子研究（美國(guó)俄亥俄州辛辛那提大學(xué)急性卒中中心）2013ISC

IMS-III是一項(xiàng)3期、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽國(guó)際試驗(yàn)，旨在比較聯(lián)合靜脈及動(dòng)脈內(nèi)治療與單純標(biāo)準(zhǔn)靜脈tPA治療卒中的效果。

該試驗(yàn)在入組656例患者后因無(wú)意義而提前終止。研究結(jié)果顯示兩組間主要終點(diǎn)（90天改良Rankin量表評(píng)分≤2分）差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在子研究中，Khatri博士將M1、M2或頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞且接受血管內(nèi)治療再灌注成功（定義為腦梗死溶栓(TICI)評(píng)分2~3分）的患者納入研究（182例）。

再灌注成功的時(shí)間定義為從出現(xiàn)癥狀至操作結(jié)束的時(shí)間。預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好定義為改良Rankin量表評(píng)分0~2分從出現(xiàn)癥狀到再灌注的平均時(shí)間為325分鐘（180~418分鐘）。從出現(xiàn)癥狀至開(kāi)始靜脈tPA治療時(shí)間最長(zhǎng)為121±34分鐘。

表

IMSIII：良好轉(zhuǎn)歸（改良Rankin量表評(píng)分0~2分）的預(yù)測(cè)因素

在校正基線變量（如ASPECTS和NIHSS評(píng)分）后，再灌注時(shí)間與轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系仍然存在。再灌注每延遲30分鐘與良好轉(zhuǎn)歸相對(duì)減少10%相關(guān)?；謴?fù)缺血腦組織血流供應(yīng)即再灌注治療是急性缺血性卒中早期治療的必然重心和第一要?jiǎng)?wù)。目前再灌注治療的主要措施：靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓急診球囊擴(kuò)張，血管支架血管內(nèi)治療醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)成為卒中臨床醫(yī)療的重點(diǎn)，首次對(duì)靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了（I，A），即靜脈rtPA溶栓治療的療效有時(shí)間依賴性，因此治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，病人到院至用藥時(shí)間（DNT)需在60分鐘內(nèi)。基于歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS3）結(jié)果，3-4.5小時(shí)內(nèi)使用t-PA首次列入指南。不建議對(duì)發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)的缺血性卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療。適應(yīng)癥相對(duì)放寬：可以考慮對(duì)：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過(guò)心肌梗死患者使用靜脈溶栓，但同時(shí)須權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益。Stroke.2013,44(3):870-947.靜脈溶栓I，A推薦：<4.5h內(nèi)，基于臨床和CT靜脈rt-PA溶栓，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小

II，B推薦：>80y；合并AF或考慮CE；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，且INR<1.7；快速好轉(zhuǎn)基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗（4.5-9h）的rt-PA靜脈溶栓尚需進(jìn)一步研究，推薦在有條件的單位開(kāi)展探索性研究（IV，D)。XuA，etal.CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548.這些結(jié)果告訴我們：即使影像學(xué)顯示有大血管的閉塞，4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍然應(yīng)該是治療首選；超過(guò)4.5小時(shí)，即使MRI發(fā)現(xiàn)有任何大小的半暗帶，也不支持用血管內(nèi)治療NEnglJMed.2013Mar7;368(10):952-955.

對(duì)2013年三項(xiàng)早期血管內(nèi)治療的評(píng)述血管內(nèi)治療ICARO-3研究：血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果增加5%，但兩種治療方法間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡率下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時(shí)后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時(shí)接受血管內(nèi)治療的有效率并無(wú)差異IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9關(guān)于血管內(nèi)治療AHA/ASA2013指南推薦

動(dòng)脈溶栓：審慎選擇起病6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積

卒中，可能有益，應(yīng)盡量縮短起病到動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間（I，B）。

對(duì)認(rèn)真選擇的患者，可單用Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR或Trevo取栓器，或與藥物溶栓聯(lián)用，以實(shí)現(xiàn)血管再通（IIa，B）。但它們改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究。

對(duì)于大動(dòng)脈閉塞且對(duì)靜脈溶栓無(wú)反應(yīng)的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓術(shù)是合理的，但也還需要隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果（

IIb，B）

急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)。這些操作僅限用于臨床試驗(yàn)（IIb，C）Stroke.2013,44(3):870-947.SWIFT試驗(yàn)：重燃卒中介入治療希望在SWIFT試驗(yàn)中，113例患者被隨機(jī)分為Solitaire裝置組（58例）和Merci組（55例）

結(jié)果：兩組血管再通(69％對(duì)30％)良好的神經(jīng)病學(xué)轉(zhuǎn)歸[改良的Rankin量表評(píng)分（mRS）≤2，58％對(duì)33％]90天時(shí)的死亡率（17％對(duì)38％）。國(guó)內(nèi)臨床常用的其它改善腦血循環(huán)的治療藥物：抗血小板藥物抗凝藥物降纖藥物擴(kuò)容藥物改善微循環(huán)藥物機(jī)制上有改善血液流動(dòng)(循環(huán))的作用；但并不能直接恢復(fù)再灌注除抗血小板藥物外，其他方法缺乏治療急性缺血性卒中有效的證據(jù)，或者是陰性、否定性證據(jù)。

抗血小板藥物在急性期的價(jià)值是降低卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏改善功能預(yù)后的證據(jù)。

Stroke.2013,44(3):870-947.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.藥物治療——改善循環(huán)急性缺血性腦卒中的再灌注治療現(xiàn)狀還無(wú)法令人滿意靜脈溶栓時(shí)間窗問(wèn)題、出血風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂血管內(nèi)治療新英格蘭雜志2013年3項(xiàng)血管內(nèi)治療的研究均是陰性結(jié)果1）EissaA,et

al.Understandingthereasonsbehindthelowutilisationofthrombolysisinstroke.AMJ2013,6,3,152-167.2）中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組.中國(guó)急性缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀．中華神經(jīng)科雜志,2009,42:223-228.3）WangY,etal.Usingrt-PAtotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheCNSR.Stroke,2011,42:1658-1664.應(yīng)用人群極為受限，國(guó)外一般僅占所有缺血性卒中的5%以下。我國(guó)資料顯示僅僅約1.9%（參加研究醫(yī)院的納入患者）1-3二、缺血性腦卒中的側(cè)支循環(huán)血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通Lancetneurology,2011,10:909-921.腦側(cè)支循環(huán)的定義

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過(guò)其它血管（側(cè)支血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。abab《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》腦側(cè)支循環(huán)的分級(jí)一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通；一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級(jí)側(cè)支循環(huán)隨即開(kāi)放；三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償因?yàn)檠苄律^(guò)程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》二級(jí)側(cè)支軟腦膜側(cè)支眼動(dòng)脈側(cè)支三級(jí)側(cè)支新生血管改變顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)DavidS.etal.,2011延長(zhǎng)血管內(nèi)治療的時(shí)間窗Riboetal.,2011預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的療效Bangetal.,2011降低血管內(nèi)治療出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)Bangetal.,2011動(dòng)脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素Christoforidisetal.,2009預(yù)測(cè)卒中患者臨床和影像學(xué)結(jié)局Menonetal.,2011…….(期待進(jìn)一步研究)Stroke42:693-699,2011.Stroke42:2235-2239,2011.AJNRAmJNeuroradiol30:165-170,2009.AJNRAmJNeuroradiol32:1640-1645,2011.Stroke42:3465-3469,2011.ANNNEUROL2011;69:963–974腦側(cè)支循環(huán)的臨床意義關(guān)注側(cè)支循環(huán)CurrOpinNeurol,2010,23(1):36-45.Lancetneurology,2011,10:909-921.CNSNeurosciTher.2014;20(3):202-208.側(cè)支循環(huán)的關(guān)注點(diǎn)在于缺血區(qū)血流的恢復(fù)，而不僅是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，開(kāi)啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。側(cè)支循環(huán)的改善可帶來(lái)微循環(huán)改善，并可使干預(yù)藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果。缺血性卒中是動(dòng)脈閉塞及繼而發(fā)生的