2022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集

目錄前言01’2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧01一、政策發(fā)展回顧0101(一)醫(yī)療保障信息化建設(shè)加快推進(jìn)(二)個人賬戶改革提高門診保障02(三)重特大疾病保障在各省市落實(shí)07(四)商業(yè)健康險注重

消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)09(五)慈善立法工作有序推進(jìn)10二、參與主體發(fā)展回顧11(一)基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一性得到提升11(二)基本醫(yī)保持續(xù)發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用12(三)商業(yè)健康保險在低迷中徘徊13(四)公益慈善繼續(xù)關(guān)注大病救助1702’多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題19一、基本醫(yī)療保險制度性缺陷依然存在19(一)籌資運(yùn)行機(jī)制尚不完善19(二)待遇保障公平有待提高19(三)支付方式改革任重

道遠(yuǎn)2020二、補(bǔ)充醫(yī)療保險保障有限，且存在起付門檻三、商業(yè)健康保險支付體量仍然有限21(一)供需錯位，非標(biāo)體保障需求未得到有效滿足21(二)話語權(quán)弱，與醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的鏈接不充分21四、慈善救助的效率有待提升22(一)項目同質(zhì)化，關(guān)注的病種和人群比較集中22(二)信息孤島化，慈善救助信息共享不充分23(三)管理獨(dú)立化，制度銜接不夠?qū)е滦瘦^低23五、醫(yī)療救助未能實(shí)現(xiàn)完全兜底2424(一)托底層救助的邊緣人群存在懸崖效應(yīng)(二)一站式報銷尚未全面覆蓋，存在墊付壓力24(三)部分支出型貧困人群未被觸及2403’多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新發(fā)展案例27一、“呵護(hù)”?兒童

和青少年27(一)浙江出生缺陷兒童

全生命周期醫(yī)療服務(wù)保障27(二)罕見病多層次保障?山東罕見病保障體系28(三)兒童

哮喘專屬保險?哮喘兒童

“健康之路”計劃31(四)兒童

出生缺陷與重

疾醫(yī)療救助?“小鹿燈”33(五)廈門重特大罕見病“1+N”多元化社會救助35二、“愛護(hù)”?女性人群36(一)女性專屬(二)女性專屬惠惠醫(yī)療保險?北京“惠

她保”（“愛她?！保?6重疾險?陜西“秦意·佳人?！?83940(三)乳腺癌疾病定制

業(yè)保險?“粉紅守護(hù)”&“粉紅相伴”三、“關(guān)愛”?老年人群(一)老齡慢病人群專屬惠保險?“萬戶健康公益項目”40(二)阿爾茨海默病單病種保險?“腦無憂認(rèn)知癥防護(hù)險”42(三)帕金森單病種保險?“臻醫(yī)?！づ翢o憂”44(四)肺癌少見靶點(diǎn)無憂保商保項目45(五)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤醫(yī)療器械多方共付項目?“恒星計劃”46四、“扶助”?低收入人群484850(一)海南多層次醫(yī)療救助示范區(qū)五、“關(guān)照”?靈活就業(yè)人群(一)上海市“新就業(yè)形態(tài)勞動者互助保障計劃”5004’多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展建議53一、發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，建立多層次保障的銜接機(jī)制二、推動學(xué)界和產(chǎn)業(yè)參與，開展保障效果研究5353三、內(nèi)外合力，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康險創(chuàng)新質(zhì)與量雙提升54(一)向外擁抱，抓住政策與產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展機(jī)遇54(二)由內(nèi)變革，塑造健康險專業(yè)化能力55四、推動社會力量積極參與補(bǔ)充保障56附錄：2022年多層次醫(yī)療保障領(lǐng)域政策清單57參考文獻(xiàn)59寫作團(tuán)隊66致謝67前

言社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運(yùn)行的穩(wěn)定器。2022年10月，二十大的召開讓我們有機(jī)會全面系統(tǒng)地對醫(yī)療保障事業(yè)的十年發(fā)展歷程進(jìn)行回顧。二十大報告的精神，也再次為我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提供了明晰的指引?要健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系；促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。在21世紀(jì)的今天，醫(yī)療保障體系已經(jīng)成為衡量一個國家社會發(fā)展水平的重要指標(biāo)。醫(yī)療保障體系不僅關(guān)乎每一個公民的健康和生活質(zhì)量，也關(guān)乎社會的公平和穩(wěn)定。作為世界上人口最多的國家，建設(shè)完善的多層次醫(yī)療保障體系對我國有著特殊的重要性和緊迫性，而我們也在向著這一目標(biāo)穩(wěn)步前行。多層次醫(yī)療保障體系是指在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，通過商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療保險、公益慈善等多種方式，形成覆蓋全民、層次分明、互為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系。這種體系既能保障全民享有基本的醫(yī)療服務(wù)，又能滿足不同人群的多樣化、個性化的醫(yī)療需求。2022年，盡管經(jīng)受了新冠疫情

的沖擊，政府繼續(xù)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以滿足人民日益增長的健康需求為目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，我國的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)仍然取得了重要的突破。首先，政府加大了對基本醫(yī)療保障的投入，擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

，提高了基本醫(yī)療保險的待遇水平。同時，政府也鼓勵和引導(dǎo)社會資本參與醫(yī)療保險市場，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，以滿足人們的多樣化需求。此外，政府還支持公益慈善組織開展醫(yī)療救助活動，為困難群體提供幫助。這份案例集將從政策舉措、實(shí)施效果、存在問題等維度回顧2022年中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的進(jìn)展，希望能夠?yàn)樽x者提供全面、準(zhǔn)確、深入的信息，幫助讀者了解多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的風(fēng)雨兼程，以及其中的繁花似錦與荊棘滿途。012022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧2022年，已經(jīng)是新冠疫情暴發(fā)流行的第三年，伴隨著強(qiáng)傳染性的奧密克戎變異株在全國范圍

的蔓延，全民都經(jīng)受了病毒的沖擊，而我國尚在健全完善過程中的醫(yī)療保障體系也經(jīng)受了疫情

的嚴(yán)峻考驗(yàn)，統(tǒng)籌好疫情防控和醫(yī)保工作成為2022年我國醫(yī)保工作的一項重要原則和目標(biāo)。為了支持疫情防控，全國醫(yī)?；鹪?022年共支付核酸檢測費(fèi)用43億元，2021-2022年兩年間，醫(yī)?；鸷拓斦a(bǔ)助累計在全國結(jié)算新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用1500余億元

。[1]隨著2022年12月26日，我國正式將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”，以及兩周之后的2023年1月8日，將新冠病毒感染從“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”，預(yù)示著我們最終頂住了疫情的壓力，取得了疫情防控的決定性勝利。在應(yīng)對疫情

的過程中，醫(yī)保所發(fā)揮的作用絕不僅限于

接在資金方

提供的支持?通過及時將新的診療治療項目和藥品納入醫(yī)保支付范圍

，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會因?yàn)橹Ц墩叨绊懢戎危煌ㄟ^開展價格磋商，降低了疫苗和核酸檢測的價格，支持了“動態(tài)清零”方針的有效落實(shí)；通過推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等創(chuàng)新服務(wù)模式，保證了疫情

期間患者的報銷不受影響；以及通過實(shí)施階段性緩繳政策，幫助中小微企業(yè)紓困穩(wěn)崗

。[2]與此同時，多層次醫(yī)療保障體系中的其他主體也發(fā)揮了積極的作用。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，截至2022年6月，保險行業(yè)為一線疫情防控人員等捐贈保險保額超過6000億元，相關(guān)賠付近7億元，開發(fā)新冠專屬保險產(chǎn)品及擴(kuò)展新冠責(zé)任保險產(chǎn)品超過1000個，捐款捐物超過0.68億元

。以基金會、慈善會[3]為代表的慈善組織一方面通過資金籌集為患者、一線工作人員提供善款，另一方面通過動員社會資源、搭建平臺等方式，有效整合了各類資源以助力疫情防控

。[4]也正是在各個參與方的共同努力下，我國的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)才能夠在有效應(yīng)對疫情

帶來的不確定性的同時，繼續(xù)向著制度健全、體系完善的目標(biāo)邁進(jìn)。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)

，2022年我國基本[1]醫(yī)療保險參保人數(shù)134570萬人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，在2021年基礎(chǔ)上清理重

復(fù)參保1727萬人，參保質(zhì)量持續(xù)提升；基金收入和支出同比分別增長了6.9%和1.6%

，收入穩(wěn)步增長，收支保持平衡。[5]2022年，協(xié)議期內(nèi)275種談判藥報銷1.8億人次，當(dāng)年累計為患者減負(fù)2100余億元。商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等其他保障制度盡管整體規(guī)模和影響仍然有限，但在提升部分人群的保障水平方面，也在發(fā)揮著不容忽視的作用，值得全社會給予更多的關(guān)注。1政策發(fā)展回顧(一)醫(yī)療保障信息化建設(shè)加快推進(jìn)黨的二十大報告中提出要加快建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國、數(shù)字中國。醫(yī)保信息化建設(shè)既是推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)012022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章化、便利化的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管治理規(guī)范化、智慧化的前提。醫(yī)保領(lǐng)域的公共服務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式改革、基金監(jiān)管、價格管理、藥品和醫(yī)用耗材招采等工作都離不開信息化平臺和技術(shù)的支撐，毫不夸張地說，如果沒有醫(yī)保信息化，醫(yī)保的改革也將無從談起。2022年1月初，國家發(fā)展和改革委員會等21個部委聯(lián)合印發(fā)《“十四五”公共服務(wù)規(guī)劃》，其中對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本公共服務(wù)的要求是完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，提升基層醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。[6]2月，國家醫(yī)保局印發(fā)通知，要求進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化，明確要全面深化醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，筑牢網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全防線，加快構(gòu)建平臺運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保服務(wù)支撐能力，為推進(jìn)醫(yī)保改革和服務(wù)、提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平、推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供動力。[7]醫(yī)保信息化的一項重要應(yīng)用是通過建立標(biāo)準(zhǔn)的知識庫和規(guī)則庫，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金的有效使用。其中知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合；規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。在多年開展醫(yī)保信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，各地都有各自的知識庫和規(guī)則庫（以下簡

稱“兩庫”），但標(biāo)準(zhǔn)化和權(quán)威性都存在許多不足。2022年4月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號）

，填

補(bǔ)[8]了之前在知識庫和規(guī)則庫管理方面的空白，也為進(jìn)一步優(yōu)化“兩庫”的框架結(jié)構(gòu)，建立全國統(tǒng)一的“兩庫”奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)保信息化的另一項重要應(yīng)用是支撐支付方式改革。根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》安排，2022年是DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)地區(qū)全面進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的第一年，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)支撐，對于改革的推進(jìn)至關(guān)重要。4月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，對試點(diǎn)地區(qū)如何做好轉(zhuǎn)換使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊提出了明確要求，并明確各地要于2022年11月底前完成落地應(yīng)用

。9月，醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于開展全[9]國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測點(diǎn)建設(shè)工作的通知》，提出將通過監(jiān)測點(diǎn)工作機(jī)制，快速扎實(shí)推進(jìn)以DRG/DIP功能模塊為重

點(diǎn)的支付方式管理子系統(tǒng)建設(shè)，并明確邯鄲市、上饒市、東營市、武漢市、邵陽市、廣州市作為首批監(jiān)測點(diǎn)。[10](二)個人賬戶改革提高門診保障2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式

，同時通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報[11]銷，提升基金的使用效率，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?。各省在2021年12月之后，尤其是2022年，集中發(fā)布了省級門診共濟(jì)和個人賬戶改革的實(shí)施辦法，022022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧2022年6月前，全國31個省級行政區(qū)（不含香港、澳門和臺灣）均已著手在省級落實(shí)和執(zhí)行門診共濟(jì)制度以及個人賬戶的改革工作（見表

1）。由于各省的醫(yī)保統(tǒng)籌層次、門診保障待遇存在一定的差異，結(jié)合自身的實(shí)際情

況，各地對于這項改革工作的執(zhí)行也有了明確的時間表

。青海、海南都將執(zhí)行時間定為2021年12月，河北、西藏、安徽、福建等16個省以及北京、上海和天津3個直轄市在2022年開始實(shí)施，其余9個省及重

慶也將全部在2023年底之前完成相關(guān)的改革。表1.各省門診共濟(jì)保障改革實(shí)施辦法發(fā)布情況省份文件名稱發(fā)布時間執(zhí)行時間青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省職工基本醫(yī)療保險門青海2021.11.122021.12.1診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知（青政辦〔2021〕79號）關(guān)于印發(fā)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦海南2021.12.282021.12.28法（試行）》的通知（瓊醫(yī)保規(guī)〔2021〕15號）河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險河北西藏2021.9.232022.1.1門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知（冀政辦發(fā)〔2021〕6號）西藏自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險2021.12.292022.1.1門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法

》的通知（藏政辦發(fā)〔2021〕36號）安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)安徽療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知（皖政辦秘〔2021〕2021.12.312022.1.1112號）天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診天津上海福建寧夏2021.12.312022.1.1共濟(jì)保障制度實(shí)施辦法的通知（津政辦規(guī)〔2021〕16號）上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《健全上海市職工基本醫(yī)療保2021.12.292022.2.1險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》的通知（滬府辦規(guī)〔2021〕18號）福建省人民政府辦公廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)2022.1.112022.3.1保障機(jī)制的實(shí)施意見（

閩

政辦〔2022〕2號）寧夏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險2022.4.272022.6.1門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（寧政辦規(guī)發(fā)〔2022〕3號）黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門黑龍江2022.12.312022.6.30診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省建立健全職工基本醫(yī)吉林療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知（吉政辦發(fā)〔2021〕59號）2021.12.292022.6.30032022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章省份文件名稱發(fā)布時間執(zhí)行時間河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診河南2022.2.282022.7.1共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（豫政辦〔2022〕15號）廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門廣東貴州2022.3.142022.7.1診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知（粵府辦〔2021〕56號）貴州省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診2021.12.312022.9.30共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（黔府辦發(fā)〔2021〕27號）內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險內(nèi)蒙古2021.12.242022.10.1門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號）北京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《健全北京市職工基本醫(yī)療保北京2022.3.112022.12.1險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》的通知（京政辦發(fā)〔2022〕8號）云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診云南新疆山東遼寧陜西甘肅江蘇廣西四川江西山西湖南2021.12.222022.12.31共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知（云政辦規(guī)〔2021〕1號）關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)2021.12.312022.12.312022.12.31施辦法的通知（新政辦發(fā)〔2021〕115號）山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)2022.1.5療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門2022.1.142022.12.31診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門2022.5.182022.12.31診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知（陜政辦發(fā)〔2022〕2號）甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診2021.12.202023.1.1共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知（甘政辦發(fā)〔2021〕111號）江蘇省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保2021.12.272023.1.12023.1.1障機(jī)制的實(shí)施意見（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫(yī)療保2021.12.28險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知（桂政辦發(fā)〔2021〕137

號）四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療2021.12.292023.1.1保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知（川辦發(fā)〔2021〕85號）江西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全江西省職工基本醫(yī)療保險2021.12.302023.1.1門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（贛府廳發(fā)〔2021〕47號）山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共2021.12.312023.1.1濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（

晉政辦發(fā)〔2021〕103號）湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共2022.3.42023.1.1濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）042022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧省份浙江湖北文件名稱發(fā)布時間執(zhí)行時間浙江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險門診2022.4.12023.1.1共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（浙政辦發(fā)〔2022〕14號）湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共2022.6.272023.1.1濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共重慶2022.1.282023.12.31濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見（

渝府辦發(fā)〔2022〕16號）在改革的內(nèi)容方面，各省按照國務(wù)院的要求，確定了在普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障、個人賬戶計入辦法、個人賬戶使用范圍

、門診保障范圍

、就醫(yī)管理與門診支付等方面進(jìn)行相應(yīng)的改革。大致的改革方向可以概括將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍

、調(diào)整個人賬戶計入辦法以增加統(tǒng)籌基金、擴(kuò)大個人賬戶的使用范圍

以增加共濟(jì)屬性。在個人賬戶計入辦法方面，各省對在職職工的個人賬戶計入采用了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳費(fèi)部分不再計入。而對退休人員的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)則有所差異，河北、山東等地按照當(dāng)?shù)鼗攫B(yǎng)老金平均水平的一定比例（2%-3%不等）計入，北京、上海等地則按照一定的額度計入。在個人賬戶的使用范圍

方面，國家規(guī)定允許家庭成員共濟(jì)使用，用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，北京、廣東、云南等地則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展，允許使用個人賬戶資金購買特定的商業(yè)健康保險。此次改革的主要目的在于提高門診保障待遇水平。改革前，對于類似普通感冒等常見病在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，是不在醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍

內(nèi)的，主要由參保人用個人賬戶或現(xiàn)金支付，但由于很多地方個人賬戶平均計入額度較低，對于常年需要在門診看病的參保人來說，保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。改革后，參保人在門診產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可通過統(tǒng)籌基金予以部分報銷，年度累計報銷額度將高于改革前，有助于減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。從各省的試行情

況來看，普通門診統(tǒng)籌的待遇仍然存在較大的差異，對于門診統(tǒng)籌的起付線、支付比例以及支付限額，各地都有不同的規(guī)定。以起付線為例，青海、廣東、河北、貴州等地統(tǒng)一設(shè)置某一額度作為起付線，適用于所有職工醫(yī)保參保人，這一額度通常從100-600元不等，其中也有比較特殊的情

況不設(shè)起付線（青海、廣東）；河南、云南、四川、上海等省份也設(shè)置了起付線的額度，但設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)又有所不同，四川和上海均對退休人員設(shè)定了更低的起付線，河南則按照門診就診次數(shù)設(shè)置每次起付線的標(biāo)準(zhǔn)，云南則根據(jù)就診的醫(yī)院等級不同，引導(dǎo)患者到一二級醫(yī)院就診。另外一種確定起付線標(biāo)準(zhǔn)的方法是根據(jù)就業(yè)人員平均工資的某一比例計算，各省所選的比例也不盡相同（見表2）。除了在普通門診統(tǒng)籌支付的起付線設(shè)置上存在差異以外，各省對普通門診支付比例、支付限額、門診慢特病的保障水平、門診支付方式等方面均有不同的規(guī)定。[12]052022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章表2.各省門診統(tǒng)籌起付線設(shè)定確定標(biāo)準(zhǔn)省份普通門診統(tǒng)籌起付線青海不設(shè)起付線廣東不設(shè)起付線河北100元定額設(shè)置貴州西藏廣西江西150元300元600元600元統(tǒng)一額度甘肅不高于300元定額設(shè)置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)遼寧不低于300元定額設(shè)置河南每次不超過50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線單次額度定額設(shè)置一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：30元且按醫(yī)院等級區(qū)分云南四川二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60元三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：90元在職職工：200元退休人員：150元定額設(shè)置在職職工：500元且按在職上海湖北狀態(tài)區(qū)分2001年1月1日后退休人員：300元2000年12月31日前退休人員：200元在職職工：全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%退休人員：全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的0.8%按比例設(shè)置且按在職狀在職職工：上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%態(tài)區(qū)分天津福建不滿70周歲的退休人員：較在職人員降低100元70周歲以上退休人員：較在職人員降低150元全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右安徽上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入3%按比例設(shè)置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)山東江蘇不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的2%不高于統(tǒng)籌地區(qū)2021年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%單次：同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線的10%按比例設(shè)置且按次數(shù)區(qū)分新疆多次：從第二次起依次降低1個百分點(diǎn)，最低降低至首次住院起付線的5%062022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧(三)重特大疾病保障在各省市落實(shí)2021年11月19日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，各省、市紛紛在地方層面予以落實(shí)，并在2022年集中出臺了實(shí)施意見。截至2022年底，除浙江外，全國所有省級行政區(qū)均已發(fā)布關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見。各地的實(shí)施方案基本圍

繞統(tǒng)一救助對象類別、確保困難群眾應(yīng)保盡保、明確救助費(fèi)用保障范圍、合理確定基本救助水平、促進(jìn)三重

制度互補(bǔ)銜接、落實(shí)綜合保障政策、建立健全長效機(jī)制、高效規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)等方面確定工作內(nèi)容。表3.各省重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實(shí)施辦法發(fā)布情況省份發(fā)文機(jī)構(gòu)文件名稱發(fā)布時間關(guān)于貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療海南省醫(yī)保局2021年12月14日保險和救助制度的意見》《海南省醫(yī)療救助辦法》的通知（瓊醫(yī)保〔2021〕312號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見河北省政府辦公廳2021年12月20日（冀政辦字〔2021〕157號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見黑龍江

省政府辦公廳2021年12月31日（黑政辦規(guī)〔2021〕45號）自治區(qū)政府辦

關(guān)于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知廣西甘肅河南2022年1月29日公廳（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見省政府辦公廳2022年2月28日（甘政辦發(fā)〔2022〕23號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見省政府辦公廳省醫(yī)保局2022年3月18日（豫政辦〔2022〕26號）關(guān)于公開征求《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制浙江度防范因病致貧返貧促進(jìn)共同富裕的實(shí)施意見（征求意2022年4月27日見

稿）》意見建議的通知關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度安徽云南陜西天津省政府辦公廳省政府辦公廳省政府辦公廳市政府辦公廳2022年5月18日若干舉措的通知（皖政辦〔2022〕6號）關(guān)于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度2022年6月2日若干措施的通知（云政辦發(fā)〔2022〕40號）關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措2022年6月13日施的通知（陜政辦發(fā)〔2022〕24

號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施的2022年6月27日通知（津政辦規(guī)〔2022〕11號）072022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章省份發(fā)文機(jī)構(gòu)文件名稱發(fā)布時間關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見四川省政府辦公廳2022年6月28日（川辦規(guī)〔2022〕6號）關(guān)于印發(fā)青海省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度青海省政府辦公廳2022年6月28日實(shí)施方案的通知（青政辦〔2022〕41號）自治區(qū)政府辦

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見內(nèi)蒙古2022年6月28日公廳（內(nèi)政辦發(fā)〔2022〕41號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見吉林2022年7月6日省政府辦公廳（吉政辦發(fā)〔2022〕16號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見江蘇貴州新疆遼寧山東福建湖北江西山西省政府辦公廳2022年7月11日（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年7月12日2022年7月15日省政府辦公廳（黔府辦發(fā)〔2022〕19號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見自治區(qū)政府辦公廳（新政辦發(fā)〔2022〕40號）關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度省政府辦公廳省政府辦公廳省政府辦公廳省政府辦公廳省政府辦公廳省政府辦公廳市政府辦公廳2022年7月20日的實(shí)施意見（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年7月22日（魯政辦發(fā)〔2022〕12號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年7月31日2022年8月17日（閩

政辦〔2022〕39號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年8月18日（贛府廳發(fā)〔2022〕31號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年9月7日（晉政辦發(fā)〔2022〕74號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見重慶2022年10月28日（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）自治區(qū)政府辦

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見西藏寧夏2022年12月1日公廳（藏政辦發(fā)〔2022〕31號）自治區(qū)政府辦

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見2022年12月6日公廳（寧政辦規(guī)發(fā)〔2022〕12號）082022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧省份湖南發(fā)文機(jī)構(gòu)省醫(yī)保局文件名稱發(fā)布時間2022年12月29日關(guān)于印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療救助制度的若干措施》的通知（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕64號）印發(fā)《關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度上海廣東北京市政府辦公廳省政府辦公廳市醫(yī)保局、市民政局、市財政局等7部門2022年12月29日的實(shí)施意見》的通知（滬府辦規(guī)〔2022〕19

號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意2022年12月30日見（

粵府辦〔2022〕40號）關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意2022年12月30日見（京醫(yī)保發(fā)〔2022〕37號）在救助對象的管理方面，各省都遵循了國家提出的分類救助原則，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對救助對象進(jìn)行識別和分類管理，盡管具體的分類規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)因省而異，但基本上都將救助對象分為兩大類型，第一大類是有明確的規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定的救助對象，主要是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍

的農(nóng)村易返貧致貧人口等，對這一類人群會按照現(xiàn)行的規(guī)定給予救助；另一類則是不在前述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重

生活困難的大病患者，對這一類因病致貧的人群也會給予一定的救助。具體到救助的政策方面，重特大疾病保障強(qiáng)調(diào)綜合保障，首先是三重

保障制度的互補(bǔ)銜接，按“先保險后救助”的原則，救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、慢特病門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍

內(nèi)個人自付費(fèi)用(包括基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、乙類先行自付部分以及超限價自付部分的費(fèi)用)，按規(guī)定納入救助保障。其次是支持慈善救助、職工醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)揮更大的作用，例如鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，為困難群眾提供慈善醫(yī)療救助，支持商業(yè)健康保險開發(fā)普惠性質(zhì)的保險產(chǎn)品等。再次，門診和住院保障待遇均在當(dāng)?shù)氐膱箐N政策基礎(chǔ)上向救助對象予以傾斜，包括降低或取消起付線、提高報銷比例等。在保障機(jī)制的建立方面，一些省份均提出要建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，通過信息化技術(shù)對醫(yī)療救助對象信息實(shí)施動態(tài)管理，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重

病患者醫(yī)療救助申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。盡管各地因經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)?；鸹I資及支付能力不同，造成實(shí)際的救助標(biāo)準(zhǔn)、救助水平存在地方差異，但這一政策的實(shí)施使得我國的多層次醫(yī)療保障體系在織牢織密醫(yī)療保障安全網(wǎng)的方向又邁進(jìn)了堅實(shí)的一步。(四)商業(yè)健康險注重消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)2022年，圍

繞保險行業(yè)的監(jiān)管在持續(xù)完善，與2021年在健康險產(chǎn)品方面出臺諸多規(guī)范相比，2022年的監(jiān)管似乎更多圍

繞著提升消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)而展開。5月19日，《銀行保險機(jī)構(gòu)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)管理辦法（征求意見稿）》發(fā)布，明確銀行保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)092022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益的主體責(zé)任，消費(fèi)者有誠實(shí)守信的義務(wù)；要求銀行保險機(jī)構(gòu)將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)納入公司治理、企業(yè)文化建設(shè)和經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略；規(guī)范機(jī)構(gòu)經(jīng)營行為，保護(hù)消費(fèi)者八項基本權(quán)利。文件的初衷在于維護(hù)公平公正的金融市場環(huán)境，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量穩(wěn)健發(fā)展。7月19日，銀保監(jiān)會又對《保險銷售行為管理辦法》公開征求意見，在文件中明確了保險銷售行為原則和分類，以及保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的公眾教育和信息安全保護(hù)義務(wù)；規(guī)定保險銷售資質(zhì)條件、業(yè)務(wù)范圍

、保險產(chǎn)品信息披露、保險營銷宣傳行為以及保險銷售的技術(shù)準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備、渠道準(zhǔn)備等，有利于保護(hù)投保人、被保險人、受益人的合法權(quán)益，規(guī)范保險銷售行為，統(tǒng)一保險銷售行為監(jiān)管要求。11月17日，《人身保險產(chǎn)品信息披露管理辦法》發(fā)布，以維護(hù)公平競爭的市場秩序、強(qiáng)化外部監(jiān)督、保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)化保險公司產(chǎn)品信息披露的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性；以提高信息披露質(zhì)量為目的，優(yōu)化信息披露方式，強(qiáng)化保險公司產(chǎn)品信息披露的全面性，順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用的趨勢；以依法全面從嚴(yán)監(jiān)管為導(dǎo)向，強(qiáng)化保險公司產(chǎn)品事件的問責(zé)力度，提高信息披露違規(guī)成本。進(jìn)一步推動全行業(yè)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，維護(hù)人民根本利益，全面規(guī)范人身保險產(chǎn)品信息披露行為，切實(shí)保護(hù)投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益，促進(jìn)行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。(五)慈善立法工作有序推進(jìn)繼2021年全國人大常委會正式啟動《中華人民共和國慈善法》的修訂工作之后，2022年，慈善法修訂工作進(jìn)入草案審議環(huán)節(jié)。12月27日，慈善法修訂草案提請十三屆全國人大常委會第三十八次會議初次審議，并于12月30日起公開征求意見。對慈善法的修訂內(nèi)容中體現(xiàn)了“充分發(fā)揮慈善在第三次分[13]配中的作用，推動共同富裕”的慈善功能新定位，并且提出建立慈善工作協(xié)調(diào)機(jī)制，建立應(yīng)急慈善協(xié)調(diào)機(jī)制，完善網(wǎng)絡(luò)慈善規(guī)定，充實(shí)慈善信托新制度等內(nèi)容。其中建立應(yīng)急慈善協(xié)調(diào)機(jī)制部分的內(nèi)容對疫情防控中部分慈善組織原則不明、信息公開不及時等問題進(jìn)行了回應(yīng)，對應(yīng)急狀態(tài)下的慈善募捐作出更嚴(yán)格的規(guī)定，除了要加強(qiáng)信息公開工作之外，還明確縣級以上人民政府及其有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)為捐贈款物分配送達(dá)提供便利條件；鄉(xiāng)級人民政府、街道辦事處和居民委員會、村民委員會，應(yīng)當(dāng)為捐贈款物分配送達(dá)、信息統(tǒng)計等提供力所能及的幫助。另一個與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)密切相關(guān)的修訂在于對網(wǎng)絡(luò)慈善相關(guān)內(nèi)容的完善，一方面對網(wǎng)絡(luò)募捐平臺進(jìn)行了分類，區(qū)分不同平臺的功能和責(zé)任，規(guī)范網(wǎng)絡(luò)慈善秩序；另一方面將個人網(wǎng)絡(luò)求助納入法律規(guī)范之中，填補(bǔ)了網(wǎng)絡(luò)個人求助的法治空白。102022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧2參與主體發(fā)展回顧隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革的不斷推進(jìn)和治理水平的不斷提高，頂層設(shè)計更加注重

發(fā)揮各層次保障體系之間，以及決策主體與市場主體之間的系統(tǒng)合力。相應(yīng)地，在政策的積極引導(dǎo)和規(guī)范下，醫(yī)療保障領(lǐng)域的各個參與方也在應(yīng)對內(nèi)外部環(huán)境變化的過程中，持續(xù)地尋找自己的定位、突破現(xiàn)有的瓶頸、嘗試更多的轉(zhuǎn)變、謀求更好的發(fā)展。(一)基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一性得到提升長期以來，我國的醫(yī)療保障制度在諸多方面存在明顯的地區(qū)差異，在根本上影響了保障待遇的公平以及醫(yī)保治理的效率。盡管距離全面的統(tǒng)一還有很長的距離，但在2022年，我們至少在兩個方向上實(shí)現(xiàn)了階段性的突破。一是醫(yī)保用藥范圍基本實(shí)現(xiàn)了全國統(tǒng)一。醫(yī)保用藥目錄直接關(guān)系到醫(yī)保待遇的公平性，在基本醫(yī)保制度建立之初，由于國家醫(yī)保藥品目錄收錄的藥品品種較少、地區(qū)間的用藥習(xí)慣差異較大，各統(tǒng)籌地區(qū)在國家藥品目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行地方增補(bǔ)是非常普遍的現(xiàn)象，這在很大程度上造成了醫(yī)保藥品目錄管理的碎片化，影響了醫(yī)保制度的統(tǒng)一性和公平性。2020年，國家醫(yī)保局開始推動地方增補(bǔ)藥品三年“消化”計劃的執(zhí)行，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調(diào)出原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的藥品，2022年是這項三年行動計劃的收官之年，年初的《政府工作報告》也將實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一列入年度工作任務(wù)。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的信息，2022年上半年已有15個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)提前完成了地方增補(bǔ)藥品的清理工作，其余16個省份則將這項工作的完成節(jié)點(diǎn)定為2022年年底。[14]二是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成?！爸腔坩t(yī)保”是我國“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中提出的一項目標(biāo)

?，F(xiàn)代信息技術(shù)為是“智慧醫(yī)保”的支撐，而國家醫(yī)保信息平臺則是“智慧醫(yī)?！钡妮d體。[15]2018年國家醫(yī)保局成立之初就將建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為提升醫(yī)保治理能力的重

點(diǎn)工作提上日程，并于2019年正式啟動平臺建設(shè)工作

。歷時兩年多的時間，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺終于[16][17]在2022年5月建成，功能涵蓋醫(yī)保公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)管、藥品耗材招采等14個子系統(tǒng)。平臺建成后已經(jīng)在全國31個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，有效覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬家定點(diǎn)零售藥店

。對于參保群眾而言，醫(yī)保信息平臺的建成所帶來的最直接的感受便是“互[18]聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”以及異地就醫(yī)直接結(jié)算備案所帶來的便利。而對于多層次醫(yī)療保障的建設(shè)而言，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺能夠?qū)崿F(xiàn)各種編碼標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)規(guī)范以及經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一，促進(jìn)各級醫(yī)保信息以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，幫助推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，筑牢安全防線

，持112022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章續(xù)提升治理和服務(wù)水平。(二)基本醫(yī)保持續(xù)發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用基本醫(yī)療保險制度“保基本”的特點(diǎn)一方面為廣大的參保人群提供了盡可能多的基本服務(wù)保障，另一方面也因?yàn)楸Ｕ铣潭绕投l(fā)諸多討論。在此背景下，我國醫(yī)保通過開展藥品價格談判、藥品/耗材集中帶量采購等方式，以價值導(dǎo)向優(yōu)化醫(yī)保目錄調(diào)整和醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”，逐步將更多的創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械以個人和醫(yī)?；鹂梢猿惺艿膬r格納入保障范圍。2022年1月的國務(wù)院常務(wù)會議確定了“常態(tài)化制度化開展藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購”的總體工作目標(biāo)，并劃定了2022年集中帶量采購工作重點(diǎn)，“提速擴(kuò)面”也成為了2022年集采工作的[19]關(guān)鍵詞。2022年7月，國家醫(yī)保局組織開展了第七批全國藥品集采，平均降價48%，在此前歷次集采的基礎(chǔ)上，累計成功采購藥品達(dá)到294種。表4.歷次全國藥品集采情況批次“4+7”試點(diǎn)時間涉及藥品品種數(shù)量平均降價幅度2018年11月2019年9月2019年12月2020年7月2021年1月2021年6月2021年11月2022年7月252552%59%“4+7”擴(kuò)圍

集采第二批全國集采第三批全國集采第四批全國集采第五批全國集采第六批全國集采第七批全國集采32554561166053%53%52%56%48%48%*數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局，艾社康整理高值耗材方面，繼2020年的冠脈支架集采和2021年的人工關(guān)節(jié)類集采之后，2022年在國家層面完成了第三批高值醫(yī)用耗材集采

，并組織了冠脈支架接續(xù)采購，首次探索在全國范圍

統(tǒng)一開展接續(xù)[20]工作

。在省級層面，高值醫(yī)用耗材的集采更是全面加速。據(jù)統(tǒng)計，2022年以省際聯(lián)盟形式開展的高值[21]醫(yī)耗材集采項目共14次，涵蓋心臟起搏器、人工晶體等13種品類，另外江蘇、安徽和福建三省還單獨(dú)開展了7次高值耗材的省級集采，涉及11個品類。以冠脈支架接續(xù)采購為例，參與新一輪集采報量的醫(yī)[22]122022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧療機(jī)構(gòu)較上一輪增加了1288家，采購需求量增加了約53萬個，可以看到醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用得到了進(jìn)一步的提升。另一項體現(xiàn)醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用的國家醫(yī)保藥品談判工作，在連續(xù)開展5年之后，談判機(jī)制也日趨完善。2022年的醫(yī)保談判政策與2021年基本一致，適當(dāng)放款了鼓勵仿制藥、鼓勵兒童

藥和罕見病藥物三類藥品的申報條件，并在之前談判規(guī)則的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了談判藥品的續(xù)約規(guī)則以及簡易續(xù)約品種的價格調(diào)整機(jī)制。2022年，協(xié)議期內(nèi)275種談判藥報銷1.8億人次，當(dāng)年累計為患者減負(fù)2100余億元。[1]表5.

歷次國家醫(yī)保藥品談判情況計劃談判談判成功平均降價年份2016談判名稱價格談判主導(dǎo)部門衛(wèi)計委談判成功率藥品數(shù)量藥品數(shù)量幅度國家藥品5360%58%201720182019202020212022國家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判人社部443681.8%44%抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判醫(yī)保局181794.4%56.7%國家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判醫(yī)保局1197058.8%60.7%國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整醫(yī)保局1389669.6%50.6%國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整醫(yī)保局856778.8%61.7%國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整醫(yī)保局14712182.3%60.1%*數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局，艾社康整理(三)商業(yè)健康保險在低迷中徘徊2022年，保險業(yè)仍然延續(xù)了2020年以來的低迷，行業(yè)累計實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入4.70萬億元，同比增長4.6%，盡管扭轉(zhuǎn)了2021年整體負(fù)增長的局面（上一年同期增速為-0.79%），但在分險種的對比中可以看到，與財產(chǎn)險和壽險增速回升相比，健康險的增速仍處于下降通道，2.4%的增速也創(chuàng)下了歷史最低。在全國31個省級行政區(qū)中，14個省的健康險保費(fèi)規(guī)模同比出現(xiàn)負(fù)增長。132022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章圖1.

2012-2022年我國三大險種保費(fèi)增速圖2.各省健康險保費(fèi)規(guī)模對比（2021

vs2022）142022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧相較于收入端的低速增長，賠付端的表現(xiàn)甚至更加乏力，2022年商業(yè)健康保險賠付支出3600萬元，相比2021年下降了10.6%。盡管衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)還未公布，但幾乎可以預(yù)見健康險賠付支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比也會出現(xiàn)下降。圖3.我國商業(yè)健康保險賠付支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比商業(yè)健康保險在2022年的弱勢表現(xiàn)，或許可以在很大程度上歸因于疫情

的反復(fù)以及收入不確定性的增強(qiáng)，出于避險的心理，人們普遍傾向于增加儲蓄，而減少對于醫(yī)療險、重

疾險等消費(fèi)屬性更強(qiáng)的險種的需求。但這只能部分地解釋保費(fèi)規(guī)模增長的乏力，賠付支出占比的下降還需要更多地從行業(yè)自身的產(chǎn)品供給以及運(yùn)營管理等方面尋找原因。從已公布的數(shù)據(jù)來看，2022年短期健康保險的賠付率處于較低水平，139家保險公司平均的綜合賠付率約為45%，賠付率超過50%的保險公司僅有39家

。賠[23]付率低自然會導(dǎo)致參保人的獲得感較差，進(jìn)而降低大眾的購買意愿。長期以來，醫(yī)療保險和疾病保險是我國商業(yè)健康保險的主要產(chǎn)品，這種趨勢很難在短期內(nèi)發(fā)生顯著變化。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會產(chǎn)品庫中的數(shù)據(jù)，截至本報告成稿前，我國在售的健康險產(chǎn)品共有6112款（不含個人稅收優(yōu)惠

型健康保險），其中疾病保險2673款，醫(yī)療保險3253款，相比之下，其他幾種健康保險的產(chǎn)品數(shù)量極為有限，護(hù)理保險有126款，失能收入損失保險和醫(yī)療意外保險分別僅有32款和28款，相較于2021年，所有類型的產(chǎn)品數(shù)量都有所增加，但在占比方面，疾病保險由之前的39.4%提高到43.7%，醫(yī)療保險則由57.5%下降至53.2%。152022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧

第一章圖4.我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品構(gòu)成自2019年之后就呈現(xiàn)爆發(fā)式增長的“惠

民?！?，盡管在2022年依然實(shí)現(xiàn)了56%的增長，但相較此前幾年，增速同樣出現(xiàn)了明顯的下降。截至2022年底，全國共有263款惠

民保產(chǎn)品，總參保達(dá)2.98億人次，2022年保費(fèi)規(guī)模超140億元。從單個項目的參保人數(shù)來看，相較于2021年漲跌不一，其中上海、[24]北京均出現(xiàn)投保人數(shù)下降，但也有像廣州、成都一樣投保人數(shù)持續(xù)增加的案例，尤其是浙江各地市的惠民保項目基本都保持了增長。類似上海、北京一樣續(xù)保人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降的現(xiàn)象也提示了年輕人群和健康體由于投保后的獲得感較低，極有可能出現(xiàn)不再續(xù)保的情

況。南開大學(xué)的一項調(diào)研也印證了惠

民保續(xù)保率不理想的問題，根據(jù)對2052份有效樣本的分析，假設(shè)惠

民保的產(chǎn)品基本不變，6.6%的參保人明確表示沒有續(xù)保的意愿，另有25.8%的參保人無法明確是否繼續(xù)參保

，考慮到這項調(diào)研是[25]通過線上問卷的方式，基本接受調(diào)研的人群以年輕、較高學(xué)歷人群為主，這一數(shù)據(jù)還是可以比較準(zhǔn)確地反映

年輕和健康人群對待惠

民保的態(tài)度。圖5.2020-2022年惠

民保參保人數(shù)及增長情況162022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第一章

2022年多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展回顧圖6.部分惠

民保項目參保人數(shù)漲跌不一(四)公益慈善繼續(xù)關(guān)注大病救助黨的二十大報告明確了慈善事業(yè)在我國建設(shè)社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國戰(zhàn)略目標(biāo)中的定位，并對中國式現(xiàn)代化慈善事業(yè)的發(fā)展提出新的要求，提出“構(gòu)建初次分配、再分配、第三次分配協(xié)調(diào)配套的制度體系

”，要求“引導(dǎo)、支持有意愿有能力的企業(yè)、社會組織和個人積極參與公益慈善事業(yè)”。根據(jù)民政部“慈善中國”平臺的數(shù)據(jù)，2022年共有1169家公募慈善組織發(fā)布了9803個項目，以及225家公募紅十字會發(fā)布了500個項目，這些項目中服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生的項目共有3240個，占比達(dá)到15%，僅次于教育相關(guān)的項目數(shù)（3376個）；而從金額來看，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的項目總計收入38.76億元、支出30.74億元，均在所有領(lǐng)域中排名第一。[26]1月28日，隨著中國最大的網(wǎng)絡(luò)互助平臺“相互寶”正式停止運(yùn)行

，網(wǎng)絡(luò)互助完成了集體謝幕。但[27]社會對于網(wǎng)絡(luò)互助平臺所發(fā)揮的積極作用還是給予了認(rèn)可，網(wǎng)絡(luò)互助平臺近十年的發(fā)展對于培養(yǎng)大眾的健康保障意識以及挖掘市場需求都有非常重要的推動作用。在某種程度上，公益慈善一直將大病救助當(dāng)作其廣泛關(guān)注的領(lǐng)域，也受到了網(wǎng)絡(luò)互助的影響。在關(guān)閉網(wǎng)絡(luò)互助業(yè)務(wù)之后，一部分平臺如水滴籌、輕松籌、360大病籌等將平臺求助作為一種新興的大病救助形式，成為多層次醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。截至2022年12月底，水滴

參與多層次醫(yī)療救助體系的系列項目共救助480人次，幫助患者獲得項目救助資金超914萬元

，水

滴

籌個人大病籌款+水滴

公益縉云專項公益基金共計救助355人次，撥付[28]救助金820余萬元。[29]海南、河南、浙江、青海等地也通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，發(fā)揮慈善組織、互聯(lián)網(wǎng)公募平臺、個人大病求助平臺、社工、志愿者等社會慈善資源優(yōu)勢。盡管力量仍然有限，但公益慈善積極參與重特大疾病的救助正在逐漸成為具有中國特色的多層次醫(yī)療救助模式。1702多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題第二章

多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題“羅馬不是一日建成的”，多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)也非一日之功，在逐步建立完善的過程中，我們?nèi)杂性S多的問題有待解決。從整體來看，由于制度依賴和技術(shù)制約，目前多層次醫(yī)療保障體系仍然處于較為初級的階段，補(bǔ)充托底部分發(fā)展有限，多層制度之間銜接不足。從效果來看，因

重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用支付所導(dǎo)致的風(fēng)險尚未得到有效化解，“被動賠付”以及“以治療為中心”的支付慣性，均使得對健康的激勵作用尚顯不足。1基本醫(yī)療保險制度性缺陷依然存在(一)籌資運(yùn)行機(jī)制尚不完善職工和居民醫(yī)保的籌資水平不均衡且居民醫(yī)保繳費(fèi)水平偏低。保障水平是與籌資水平相適應(yīng)的，當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取的籌資機(jī)制是與收入關(guān)聯(lián)的費(fèi)率制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則是定額籌資，由政府按人頭補(bǔ)貼與居民定額繳費(fèi)共同組成。2022年覆蓋3.6億參保人的職工醫(yī)保人均籌資5694元，而覆蓋9.8億人的居民醫(yī)保人均籌資僅為1023元

，兩項制度籌資水平差距較大。雖然居民的籌資額度逐年提[1]高，但缺少客觀的籌資增長機(jī)制，與保障水平相比還不充分。強(qiáng)制參保執(zhí)行不到位，基本醫(yī)保的社會保險屬性體現(xiàn)不足。目前居民醫(yī)保仍堅持自愿參保的原則，職工醫(yī)保強(qiáng)制參保未執(zhí)行到位，使得部分就業(yè)人群，尤其是靈活就業(yè)人群未被職工醫(yī)保充分覆蓋。加之，偏低的居民醫(yī)保繳費(fèi)使得居民醫(yī)保似乎更具“性價比”，進(jìn)而可能會“虹吸”職工醫(yī)保參保人員。此外，基本醫(yī)保參保辦法未能完全適應(yīng)人口流動化、就業(yè)形式多樣化的趨勢。各地對于靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法不統(tǒng)一，是否建立個人賬戶做法不一。目前出臺的政策文件僅僅關(guān)注了流動時個人賬戶的轉(zhuǎn)移，回避了統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致基本醫(yī)保繳費(fèi)年限異地銜接存在困難?；踞t(yī)?；疬\(yùn)行依然存在效率損失的情況。自2021年開始，我國已經(jīng)在矯正醫(yī)保個人賬戶的制度性缺陷邁了實(shí)質(zhì)性步伐。改革是通過不再將單位繳費(fèi)劃入個人賬戶，使職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模直接增長30%，進(jìn)而加強(qiáng)職工醫(yī)?；ブ矟?jì)功能，提升統(tǒng)籌保障能力。但是當(dāng)前職工醫(yī)保個人賬戶依然存在。2022年全國醫(yī)?；穑ê毠ず途用瘢┠昴├塾嫿Y(jié)存42540.73億元，其中職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存13533.79億元，占比31.8%

，意味著基本醫(yī)保制度喪失了近三分之一的統(tǒng)籌保障能力。[1](二)待遇保障公平有待提高群體分割和區(qū)域分割現(xiàn)象明顯，基本醫(yī)保待遇保障的統(tǒng)一性和公平性仍有待提高。首先，職工與居民醫(yī)保制度之間存在較大的待遇差距，以住院平均待遇水平來看，職工醫(yī)保高出居民醫(yī)保15%左19多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題

第二章右。其次，地區(qū)間醫(yī)保待遇差距也不小，某省職工醫(yī)保住院政策范圍

內(nèi)支付比例最高與最低的兩個統(tǒng)籌地區(qū)差距可達(dá)20%，地區(qū)間待遇公平性有待提升。(三)支付方式改革任重道遠(yuǎn)依然普遍使用的按項目付費(fèi)方式對健康的激勵作用有限。不同的醫(yī)保支付方式會影響醫(yī)生的診療行為和醫(yī)療資源配置，最終影響健康產(chǎn)出。按服務(wù)項目付費(fèi)有時會鼓勵醫(yī)生提供過多的醫(yī)療服務(wù)，這與患者的健康需求并不相融。支付方式改革前景與挑戰(zhàn)并存，控費(fèi)與服務(wù)的平衡有待實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保支付方式改革的理想目標(biāo)是在降低醫(yī)療費(fèi)用增速的同時提高醫(yī)療質(zhì)量和健康績效。隨著DRGs、DIP在全國的推廣，醫(yī)?；鹩邢扌耘c醫(yī)療成本補(bǔ)償?shù)拿芸赡茉诮?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、參保人異地就醫(yī)比重

較高的地區(qū)出現(xiàn)，比如導(dǎo)致有些疾病“消失”，醫(yī)院也不再進(jìn)行某類手術(shù)，患者的健康效益受損。2補(bǔ)充醫(yī)療保險保障有限且存在起付門檻補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資渠道單一，限制保障水平。由于基本醫(yī)保的保障水平不足，我國又建立了針對部分人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如職工醫(yī)保中的大額互助保險和在居民醫(yī)?；A(chǔ)上建立的大病保險。但大病保險沒有形成獨(dú)立的籌資渠道，主要依托于基本醫(yī)療保險基金劃撥，制度可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)，嚴(yán)重制約了籌資水平和保障規(guī)模的提升。補(bǔ)充醫(yī)療保險存在起付門檻。補(bǔ)充醫(yī)療保險僅對滿足特定醫(yī)療費(fèi)用條件的參保人群給予額外保障，雖其起付線門檻相對不高，但這一增設(shè)的起付線仍造成了一定的費(fèi)用累積。這一方面可能導(dǎo)致低收入者由于“門檻費(fèi)”難以享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，造成逆向再分配；另一方面也可能誘發(fā)參保人過度醫(yī)療以獲取補(bǔ)充醫(yī)療保險資格等問題。202022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第二章

多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題3商業(yè)健康保險支付體量仍然有限(一)供需錯位，非標(biāo)體保障需求未得到有效滿足商業(yè)健康險規(guī)模尚小，并且未充分發(fā)揮與籌資水平相對應(yīng)的賠付力度。目前，我國商業(yè)健康險覆蓋約7.5億人，2022年，基本醫(yī)?；鹗杖?0697.72億元，總支出24431.72億元；反觀商業(yè)健康險保費(fèi)總收入8652.94億元，賠付金額3599.53億元。基本醫(yī)?；I資水平是商保的3.5倍，提供的保障卻是商保的6.8倍，商業(yè)健康險的發(fā)展未提供與其保費(fèi)收入相當(dāng)?shù)谋Ｕ献饔谩Ｖ髁鳠徜N商業(yè)健康險產(chǎn)品責(zé)任迭代內(nèi)卷激烈，卻大都將非標(biāo)體“拒之門外”。以百萬醫(yī)療險為例，縱觀市場上各家保司推出的2023版產(chǎn)品形態(tài)，責(zé)任范圍

不斷豐富，不僅涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外費(fèi)用，高值藥械、先進(jìn)療法、特需病房等均有納入。但“保健康體”“對人群進(jìn)行風(fēng)險選擇”依然是商業(yè)健康險行業(yè)默認(rèn)的邏輯慣性，保障范圍

雖做到了銜接基本醫(yī)保，但健康告知嚴(yán)苛，承保人群有限，真正需要健康保障的人群卻無法加入，全人群的保障缺口依然巨大。帶病體保險產(chǎn)品創(chuàng)新不斷，但行業(yè)實(shí)踐仍然保守。首先，缺少老年人群專屬保障產(chǎn)品的供給。目前最常見的覆蓋老年人群的做法是拓寬普通醫(yī)療產(chǎn)品的投保年齡和投保條件，但保費(fèi)與保障水平之間的杠桿率不高，保費(fèi)相對較貴，保額不足。在老年專屬健康險中，報銷型醫(yī)療險保障的多為意外醫(yī)療費(fèi)用，缺少專屬的百萬醫(yī)療產(chǎn)品；疾病保險以癌癥為主，限額一般為20萬元；長期護(hù)理保險產(chǎn)品同樣較少，還在初期探索中。其次，慢病保險覆蓋率低。因?yàn)榉菢?biāo)體的數(shù)據(jù)標(biāo)簽相對缺乏、評估標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一及保險公司核保能力有限等因素，非標(biāo)體人群獲得保險保障的比例較低。目前，政策型保險包括城市普惠險、稅優(yōu)健康險對慢病人群友好，但前者由于低廉的價格只能滿足一部分的保障需求；后者試點(diǎn)推行情

況并不理想。此外，市場上允許慢病群體投保的產(chǎn)品尚未出現(xiàn)真正意義上的非標(biāo)體保險，問題主要是可投不可賠；責(zé)任單一，僅限于保障單一疾病惡化的情

況；缺乏長期且精細(xì)化的健康管理。兩個問題疊加進(jìn)一步導(dǎo)致老年慢病人群更加難以獲得保障，盡管近兩年出現(xiàn)了一些允許帶病體投保的產(chǎn)品，但

普遍存在保費(fèi)高、保障范圍

窄、保額相對較低等問題。(二)話語權(quán)弱，與醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的鏈接不充分在公立醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)院往往具有更高的議價能力和話語權(quán)，在民眾中也享有更高的信任度。因此優(yōu)先與公立醫(yī)院建立合作是大多數(shù)保險公司的必然選擇，但同時也導(dǎo)致合作內(nèi)容局限于商保直付、院內(nèi)服務(wù)、高端醫(yī)療服務(wù)引流等，難以真正介入診療過程，發(fā)揮成本控制的作用。而自建、投資私立、高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法由于門檻較高，尤其需要保險公司有極高的長期規(guī)劃經(jīng)營能21多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題

第二章力，目前也僅在部分保險公司中有所嘗試。在醫(yī)藥方面，基本醫(yī)保是我國最大的支付方，對藥械的價格、處方監(jiān)管有著非常大的話語權(quán)

。商業(yè)健康保險由于規(guī)模尚小，難以介入醫(yī)藥管理過程。此外，保險與醫(yī)藥行業(yè)互相了解仍然有限，保險公司在醫(yī)藥專業(yè)背景的人才儲備存在不足，如何建立新藥進(jìn)入商保報銷范圍

的機(jī)制也尚未清晰。在健康管理方面，商業(yè)健康險本應(yīng)發(fā)揮更大的作用，但目前健康管理主要停留在“營銷賣點(diǎn)”階段。健康管理和保險保障功能分割，保險公司的實(shí)踐聚焦在資源的整合，購買第三方的健康服務(wù)，卻未將客戶真正“閉環(huán)”地管理起來。缺乏健康大數(shù)據(jù)，對客戶、準(zhǔn)客戶的健康風(fēng)險評估還難以做到，保險仍然是事后賠付。4慈善救助的效率有待提升(一)項目同質(zhì)化，關(guān)注的病種和人群比較集中慈善醫(yī)療救助項目缺乏引導(dǎo)，致使項目救助領(lǐng)域分配不均。公益慈善醫(yī)療救助，是社會愛心人士懷著“扶貧濟(jì)困”的美好愿景，自愿捐助資金或相關(guān)藥品設(shè)備，幫助困難的患者家庭能夠承擔(dān)其所需要的手術(shù)、藥品、輔具等醫(yī)療服務(wù)，其中多通過基金會或公益組織作為資金的統(tǒng)籌管理方。因發(fā)起方或捐贈方等對于醫(yī)療救助領(lǐng)域的選取標(biāo)準(zhǔn)和初心各自不同，多數(shù)是出于經(jīng)歷或了解進(jìn)行選擇。這導(dǎo)致慈善醫(yī)療救助項目在領(lǐng)域上，存在一定的扎堆救助與無序救助現(xiàn)象，部分疾病領(lǐng)域項目重

復(fù)，部分疾病領(lǐng)域項目難覓。在病種方面，救助項目未滿足所有疾病領(lǐng)域的患者需求。當(dāng)前的慈善項目多集中于短期內(nèi)救助成效較為明顯的疾病領(lǐng)域進(jìn)行投入，而罕見病等重

大疾病與長期慢性疾病患者的慈善救助補(bǔ)充不足。在基本醫(yī)療保障政策后，白內(nèi)障、唇腭裂、兒童

先天性心臟病等疾病患者自付費(fèi)用較少的情

況下，基金會仍對這些病種有較大的救助力度，而對罕見病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重

、治療周期長、治療效果不明顯或者不確定的病種的救助力度較小。在這種情

況下，慈善資源無法得到有效的匹配，越需要援助的群體可能反而得到的援助越少。在人群方面，救助項目服務(wù)對象也有所遺漏。同樣出于社會關(guān)注度和救助收益，醫(yī)療救助項目也更多集中于兒童

，而老年等其他同樣需要通過慈善公益援助等作為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充的群體，較少得到這一補(bǔ)充層次的支持。此外，很多處在政府醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)邊緣的人群既得不到政府救助,

又不符合慈善組織救助標(biāo)準(zhǔn)，未被安全網(wǎng)兜住。222022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集第二章

多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題(二)信息孤島化，慈善救助信息共享不充分慈善救助需要患者家庭自行尋找渠道與項目組對接，存在信息獲取門檻。不同于在多數(shù)地區(qū)都能一站式結(jié)算的基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)療保險，多數(shù)慈善救助作為事后救助，類似商業(yè)健康保險，需要患者家庭先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后再根據(jù)單據(jù)進(jìn)行救助申請。但其相較商業(yè)健康保險，又多出了渠道尋找的環(huán)節(jié)。對于商業(yè)健康保險，患者在發(fā)生需要報銷的醫(yī)療行為之前就已經(jīng)購置，因此在醫(yī)療行為發(fā)生后僅需留存單據(jù)通過線上線下渠道報銷。而慈善救助需要被救助者首先了解到相關(guān)的基金會以及可申報的項目，并自行聯(lián)系進(jìn)行申請，這在一定程度上將一部分信息渠道較少的困難家庭排除在救助范圍之外。能夠給患者提供救助渠道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為有限。當(dāng)前，除了紅十字會、地方的慈善總會等知名度較高的慈善機(jī)構(gòu)，其他的基金會和相關(guān)救助項目都較為分散，僅憑患者家庭需要花費(fèi)較長時間搜索才能觸及，患者高度依賴就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)引薦相應(yīng)救助項目或通過病友互助群推薦。但對相關(guān)救助項目了解較多的，多為省會城市的大型三甲醫(yī)院和領(lǐng)域內(nèi)專家，若患者未跨地區(qū)前往中心醫(yī)院就診，可能就失去了了解到救助項目的機(jī)會。因而在渠道門檻的限制下，慈善救助未能觸及所有滿足救助條件且有實(shí)際需求的人群。(三)管理獨(dú)立化，制度銜接不夠?qū)е滦瘦^低多數(shù)慈善救助項目與其他保障層次未有銜接，致使救助成效有限。作為多層次醫(yī)療保障體系中的一部分，慈善醫(yī)療捐贈應(yīng)當(dāng)與主體層、托底層、其他補(bǔ)充層之間形成協(xié)調(diào)合作的關(guān)系。然而，目前慈善醫(yī)療捐贈與基本醫(yī)療保障、政府醫(yī)療救助的銜接有限，缺乏資源整合，大部分慈善醫(yī)療捐贈與政府醫(yī)療救助之間沒有開展合作，救助項目缺乏互補(bǔ)，難以形成整體性效應(yīng)，降低了慈善醫(yī)療捐贈的效率。例如，當(dāng)前慈善救助資金一般不超過5萬元，若相關(guān)的醫(yī)療救助項目救助內(nèi)容未能與醫(yī)保、其他補(bǔ)充層的保險形成有效銜接，患者家庭僅憑救助資金較難獲取實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)。以兒童

罕見病的高值特效藥為例，若該藥品未進(jìn)入醫(yī)保目錄或當(dāng)?shù)鼗?/p>

民保等保障層次，患者僅憑5萬元以內(nèi)的救助仍無法承擔(dān)藥費(fèi)。23多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展面臨的問題

第二章5醫(yī)療救助未能實(shí)現(xiàn)完全兜底(一)托底層救助的邊緣人群存在懸崖效應(yīng)在貧困人群核定標(biāo)準(zhǔn)邊緣的低收入人群，發(fā)生重疾易導(dǎo)致災(zāi)難性支出。目前我國特困戶、貧困戶、低保戶、低保邊緣家庭等困難家庭大多是依靠政府的低保收入維持其基本生活，經(jīng)濟(jì)能力較差，一旦身患重

大疾病，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用將會是困擾他們的最大問題。再加之居住環(huán)境、營養(yǎng)和衛(wèi)生等方面的原因，低收入人群相對更易患病，陷入疾病與貧困的惡性循環(huán)之中。同時，我國困難家庭對補(bǔ)充性的醫(yī)療保險的購買情

況不容樂觀。為解決該部分貧困家庭的醫(yī)療問題，我國不斷完善醫(yī)療救助的安全網(wǎng)。2021年國務(wù)院《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》中，已經(jīng)參考脫貧攻堅時期的救助人群，將醫(yī)療救助對象的范圍

進(jìn)一步地拓展延伸，把低保邊緣人群和檢測范圍

內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口納入了救助。同時，因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)重

大困難的支出型貧困患者也能根據(jù)實(shí)際情

況獲得一定救助。醫(yī)療救助的托底功能進(jìn)一步得到了健全，我國在形成保障安全網(wǎng)上更進(jìn)一步。然而，無論是低保戶、貧困戶、低保邊緣人群、還是監(jiān)測戶都有固定的衡量標(biāo)準(zhǔn)，這也導(dǎo)致在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)邊緣的低收入人群，雖不處于救助范圍

內(nèi)，但在出現(xiàn)重

大疾病或需要長期治療和投入的慢性疾病時，仍面臨遠(yuǎn)超出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用支出。(二)一站式報銷尚未全面覆蓋，存在墊付壓力多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療救助仍需墊付，阻礙了一些低收入患者獲取醫(yī)療服務(wù)。部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)低保戶和貧困戶在本地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療救助一站式報銷，但在多數(shù)地區(qū)，該體系尚未形成。救助對象仍需先墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后再根據(jù)單據(jù)在醫(yī)保局獲得救助資金援助。此外，對新納入救助范圍

的低保邊緣家庭和支出型貧困患者，當(dāng)前也尚未形成一站式報銷的機(jī)制。這可能導(dǎo)致患者，尤其是長期患病治療的患者，因無法支付墊付金額，而失去接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，逐步放棄治療。(三)部分支出型貧困人群未被觸及因數(shù)據(jù)尚未互通，醫(yī)療費(fèi)用的支出型貧困人群難以被發(fā)現(xiàn)。不同于低保、貧困人群都在普查中登記在冊，相關(guān)邊緣人群也長期處于監(jiān)測中。支出型貧困人群，尤其是醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的支出型貧困因當(dāng)前各體系之間的數(shù)據(jù)壁壘較難被識別，若未有幸被基層服務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，就需要通過自行申請獲取救助。而部分支出型貧困人群不了解相關(guān)政策，未提起救助申請，損失了獲得醫(yī)療保障的機(jī)會。242022-2023多層次醫(yī)療保障創(chuàng)新案例集03多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新發(fā)展案例第三章

多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新發(fā)展案例盡管多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展還不完善，我們?nèi)匀幻媾R諸多的問題和挑戰(zhàn)，但也正是在應(yīng)對挑戰(zhàn)的過程中，在政策的引導(dǎo)下，各參與方在努力地嘗試不同方向的創(chuàng)新探索。三年的疫情

也一再提醒我們老年人、兒童

、育齡婦女、慢性病患者等重

點(diǎn)人群的健康和保障需要得到更多的關(guān)注。也正是出于這一考慮，在案例部分我們特意從重

點(diǎn)人群的視角出發(fā)，整理了近年來出現(xiàn)的一些代表案例，希望可以讓更多的人關(guān)注到重

點(diǎn)人群的保障需求。1“呵護(hù)”——兒童和青少年(一)浙江出生缺陷兒童全生命周期醫(yī)療服務(wù)保障1.案例概述兒童

健康是全民健康的重要基石。重特大疾病作為危害

兒童

健康的重要因素，不僅影響兒童成長，還可能給家庭帶來沉重

的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而出生缺陷嚴(yán)重

影響兒童

的生存和生活質(zhì)量，也給患兒家庭壓上了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出生缺陷指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，病種多，病因復(fù)雜，在我國的總發(fā)生率約有5.6%，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因。[30]為了防治出生缺陷，浙江省2020年印發(fā)《關(guān)于做好出生缺陷預(yù)防項目工作的通知》

，升級出生缺[31]陷三級預(yù)防體系，在出生缺陷預(yù)防“六免”政策基礎(chǔ)上，新增免費(fèi)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷、新生兒先天性心臟病篩查。2023年，為了更好地為省內(nèi)出生缺陷兒童

提供全生命周期的醫(yī)療保障服務(wù)，浙江省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省殘聯(lián)等7個部門聯(lián)合出臺《浙江省出生缺陷兒童

全生命周期醫(yī)療服務(wù)保障工作實(shí)施意見》（以下簡

稱《實(shí)施意見》）

，構(gòu)建了“篩、診

、治

、康復(fù)、保障”一體的