壓瘡與預(yù)防課件

壓瘡和預(yù)防

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚和皮下組織損害。

常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也發(fā)生于坐位病人褥瘡

壓瘡、壓力性潰瘍9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷

壓力相關(guān)研究：

形成壓瘡的壓力與時(shí)間成反比。肌肉因其代謝活躍而最先受累。

深部肌肉的反應(yīng)是比皮膚嚴(yán)重。

這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。圖3PU發(fā)生的機(jī)理

壓瘡局部血流灌注不足。缺氧以及代謝產(chǎn)物聚集。毛細(xì)血管通透性增加,水腫形成。水皰形成。缺血，細(xì)胞壞死。潰瘍性壞死。Highrisklocation

壓瘡-高發(fā)部位損傷深層皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害壓力

摩擦力是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。摩擦力接觸導(dǎo)致表皮細(xì)胞喪失

剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。危險(xiǎn)因素

不活動(dòng)：壓迫作用的持續(xù)時(shí)間與潰瘍之間存在因果聯(lián)系，因而是主要的危險(xiǎn)因素

例如：腫瘤患者疼痛的保護(hù)性體位

危險(xiǎn)因素

完全不活動(dòng):不能自主活動(dòng)的患者存在絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

例如：意識(shí)喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者局部不能活動(dòng)自主運(yùn)動(dòng)受限的患者有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)如骨折、牽引、神經(jīng)損傷患者等危險(xiǎn)因素

感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)障礙血液循環(huán)不良營(yíng)養(yǎng)不良皮膚外部環(huán)境改變（潮濕，渣屑）

危險(xiǎn)因素（概括）

危險(xiǎn)因素吸煙心理應(yīng)激因素高齡精神抑郁疼痛醫(yī)療護(hù)理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正比！NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）

分期EPUAP/NPUAP分級(jí)體系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：

分期Ⅰ期未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時(shí)不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過高、硬結(jié)或水腫，而黑色皮膚者可以出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時(shí)間長(zhǎng)短取決于先前局部血供受損的嚴(yán)重程度。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚Ⅰ期壓瘡的創(chuàng)面分期

第II期：臨床特征：表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現(xiàn)為破損、水皰表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚Ⅱ期壓瘡的創(chuàng)面

分級(jí)第III期：臨床特征：全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開放性潰瘍表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚

第III期壓瘡的創(chuàng)面：

分期第IV期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見潛行。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚

第IV期壓瘡的創(chuàng)面：

IV期壓瘡的創(chuàng)面2009年底,

NPUAP與EPUAP聯(lián)合發(fā)布《壓瘡預(yù)防和治療--快速參考指南》《壓瘡預(yù)防和治療--臨床實(shí)踐指南》2010年1月修訂這兩套指南中推薦的護(hù)理措施和方法,全部以臨床證據(jù)和專家建議(也有間接證據(jù)和其他指南支持)為基礎(chǔ),由903位個(gè)人和146個(gè)協(xié)會(huì)/組織(6大洲63個(gè)國(guó)家的注冊(cè)理事)參與,歷經(jīng)4年完成,內(nèi)容涉及了關(guān)于壓瘡的全部主題,為全球臨床護(hù)理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段.

分期（NPUAP,2007年）

Ⅰ期壓瘡:StageIⅡ期壓瘡:StageⅡⅢ期壓瘡:StageⅢⅣ期壓瘡:StageⅣ

可疑深部組織損傷期不明確分期

可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰?？梢傻纳畈拷M織損傷

不明確分期傷口特點(diǎn)：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無法分期。不明確分期的創(chuàng)面治療病因治療在整個(gè)治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供，直到潰瘍愈合。治療局部潰瘍的治療充分清創(chuàng)

Keypointofsuccessfulwoundcare!!傷口是否成功的關(guān)鍵!!清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)同時(shí)使用一種或多種治療控制感染:必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素處理原則：早期發(fā)現(xiàn)代謝和營(yíng)養(yǎng)支持局部處理：

局部抗菌敷料

膿腫切開引流非密閉式敷料治療

應(yīng)采用濕性敷料進(jìn)行傷口清洗、調(diào)節(jié)以及促進(jìn)上皮爬行，必要時(shí)清創(chuàng)壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開支>$4億發(fā)生率下降壓瘡50~60％

預(yù)防依據(jù)德國(guó)專家標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員必須能夠?yàn)槊恳晃换颊呔徑鈮毫ΑｎA(yù)防—減壓

減輕外部壓力目標(biāo)：保護(hù)皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部機(jī)械力量的損害。正確的體位和支撐物對(duì)于減小摩擦力和剪切力是非常重要的。發(fā)現(xiàn)引起皮膚潮濕的原因，應(yīng)盡可能去除。否則應(yīng)采取預(yù)防皮膚損害的干預(yù)措施。

預(yù)防

可以采用的措施包括：

患者的運(yùn)動(dòng)行走與站立鍛煉

預(yù)防--壓力的管理側(cè)臥位成30°角

預(yù)防--壓力的管理

預(yù)防--壓力的管理WaterpadAirpad使用足跟護(hù)墊預(yù)防--壓力的管理

床上運(yùn)動(dòng)促進(jìn)自己運(yùn)動(dòng)盡可能鼓勵(lì)刺激和鼓勵(lì)患者自己活動(dòng)，活動(dòng)患者的關(guān)節(jié)、肢體

預(yù)防

預(yù)防可以采用的措施包括：

患者體位擺放改變體位正確的翻身技巧，勿用拖拉模式

可以采用的措施包括

支持材料（枕頭、床墊、其他裝置）

預(yù)防6831七月2023ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一6931七月2023ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二7031七月2023ColoplastAcademy----WoundCare1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者7131七月2023ColoplastAcademy----WoundCare預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。

提供適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)

計(jì)算患者營(yíng)養(yǎng)狀況

定期檢查病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

可口的飯菜，增進(jìn)食欲

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量食物。

關(guān)于體位方面體位變換的間隔時(shí)間取決于患者的個(gè)體需求。

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行觀察并加以記錄。

體位變化是患者被動(dòng)活動(dòng)的首選

較小的體位改變和較大的體位改變可以交替采用。

床墊可以變換為斜位。預(yù)防—摩擦力的管理多人搬動(dòng)患者提單式翻身法

預(yù)防—摩擦力的管理關(guān)于體位方面?zhèn)扰P位成30°角由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用，受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。關(guān)于體位方面

避免