子宮肌瘤課件講義

子宮肌瘤

Myomaofuterus

子宮肌瘤Myomaofuterus1

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成,但以平滑肌細(xì)胞增生為主。多發(fā)生在30歲~50歲之間的婦女，20歲以下少見。子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良2病因

確切的發(fā)生原因尚未最后確定。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)。病因確切的發(fā)生原因尚未最后確定。但3病理巨檢（大體觀）

子宮肌瘤為實(shí)性腫瘤，球形或結(jié)節(jié)狀，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤切面呈白色，呈不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。病理巨檢（大體觀）4圖圖5主要由梭形平滑肌纖維與結(jié)締組織組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。

鏡下所見主要由梭形平滑肌纖維與結(jié)締組織組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)6繼發(fā)變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性。常見四種：

1.玻璃樣變：均勻透明狀2.囊性變：組織壞死液化3.紅色變：妊娠期和產(chǎn)褥期，特殊性壞死4.肉瘤變：肌瘤惡變，爛魚肉樣5.鈣化：脂肪變性繼發(fā)變性肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性。7分

類按肌瘤所在部位分：

1)子宮體部者稱宮體肌瘤，約占96﹪；

2)子宮頸部者稱宮頸肌瘤，約占2.2％

；

以上1)、2)同時存在約占1.8％。分類按肌瘤所在部位分：8分類按生長方式分：

1).肌壁間肌瘤約占60~70%;2).漿膜下肌瘤約占20%;(闊韌帶內(nèi)肌瘤)。3).粘膜下肌瘤約占10~15％。按數(shù)量多少分：

1).單發(fā)肌瘤2).多發(fā)性子宮肌瘤(2個以上肌瘤)。分類按生長方式分：9子宮肌瘤課件講義10圖圖11圖圖12臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關(guān)13主要癥狀1)月經(jīng)改變

子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn)

周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰

道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌

瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計數(shù)字子宮出血分

別為100％、74％、36％

。主要癥狀1)月經(jīng)改變14a).肌壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積

增加而使月經(jīng)過多。b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。月經(jīng)改變的原因：a).肌壁間肌瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加而使月經(jīng)152).腹部腫塊

3).白帶增多

壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。主要癥狀2).腹部腫塊164).壓迫癥狀

腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。主要癥狀4).壓迫癥狀175)疼痛

不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)發(fā)生于肌瘤有紅色變性

，或粘膜下肌瘤由宮內(nèi)向外排出時擴(kuò)張宮頸刺激子宮收縮，而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀5)疼痛186)不孕

發(fā)生率大約百分之25%~40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。主要癥狀6)不孕19

7)繼發(fā)貧血

長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴(yán)重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟病”，實(shí)際上是貧血造成。主要癥狀7)繼發(fā)貧血20體

征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠3~4個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位21診斷及鑒別診斷

子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。

診斷多無困難，但對小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難。診斷及鑒別診斷子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，22可借助如下檢查：

1)B超：它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。2)探宮腔及診斷性刮宮：3)宮腔鏡檢查：4)腹腔鏡檢查：診斷及鑒別診斷可借助如下檢查：診斷及鑒別診斷23通過上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮

停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超檢查。2.卵巢囊腫

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認(rèn)為

卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。通過上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮243.子宮腺肌病及腺肌瘤4.炎性腫物通過上述檢查除外下列疾病

患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等現(xiàn)象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重之特征，子宮很少超過2~3個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。

病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。3.子宮腺肌病及腺肌瘤通過上述檢查除外下列疾病255.子宮畸形

雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌

子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。通過上述檢查除外下列疾病5.子宮畸形通過上述檢查除外下列疾病26治療治療原則必須根據(jù)：1).肌瘤大小及部位；

2).有無癥狀；

3).患者年齡及對于生育要求；

4).診斷是否明確；

5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。治療治療原則必須根據(jù)：27保守治療（隨訪觀察)

患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每3~6個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。

非手術(shù)治療

保守治療（隨訪觀察)非手術(shù)治療28非手術(shù)治療

2).藥物治療

凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。

雄性激素

促性腺激素釋放激素類似物米非司酮非手術(shù)治療29雄激素：以對抗雌激素的作用

非手術(shù)治療

1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過程。3).較長期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長，甚至萎縮。雄激素：以對抗雌激素的作用非手術(shù)治療30常用藥二種：甲基睪丸素片每日1～2次，5～10毫克/次

丙酸睪丸酮注射液肌注每周2～3次，25毫克/次 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過300毫克，以免引起男性化。非手術(shù)治療

常用藥二種：非手術(shù)治療31抗雌激素制劑：三苯氧胺

可治療月經(jīng)明顯增多，10毫克每日2次，連服3~6個月，副反應(yīng)出現(xiàn)更年期綜合癥狀。

促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物

他可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，連用3~6個月，藥費(fèi)昂貴。

非手術(shù)治療

抗雌激素制劑：非手術(shù)治療32最常用的治療手段

。其適應(yīng)征為：1).有明顯的癥狀。2).肌瘤超過三個月大小。3).肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5).宮頸肌瘤。6).肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控

制炎癥）。7).青年婦女尚未生育為避免影響生育，可

及早行肌瘤剔除術(shù)。8).診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)治療最常用的治療手段。其適應(yīng)征為：手術(shù)治療33手術(shù)方式

(一)腹式手術(shù)肌瘤切除術(shù)

適用35歲以下未婚或已婚未育，保留生育功能。子宮次全切除術(shù)

不需保留生育功能，

宮頸無病變者。

子宮全切除術(shù)

宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者。

手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)34(二)陰式手術(shù)

肌瘤切除術(shù)

粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi)，保留生育功能者。

子宮全切除術(shù)

要求技術(shù)熟練，優(yōu)點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)快，可修補(bǔ)

陰道，子宮肌瘤不宜超過孕三個月大小。

手術(shù)方式

(二)陰式手術(shù)手術(shù)方式351.無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點(diǎn)不一：一般認(rèn)為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀Ａ簦駝t切除一側(cè)或雙側(cè)。3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進(jìn)行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進(jìn)行子宮切除。注意事項(xiàng)1.無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細(xì)查宮頸。注意36子宮肌瘤合并妊娠

肌瘤合并妊娠臨床并不少見，具發(fā)病率在0.3%~2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。子宮肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠臨床并不少見，37一、妊娠對子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個月以前更為顯著。

二、子宮肌瘤對妊娠和分娩影響：

肌瘤對妊娠各期、分娩和產(chǎn)褥造成一系列不利影響。子宮肌瘤合并妊娠一、妊娠對子宮肌