2023年腫瘤患者特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品使用指南

2023〔〕摘要腫瘤患者因腫瘤本身及所承受治療等因素影響，易消滅攝入量下降及腫瘤特異性代謝特別，對(duì)養(yǎng)分素的需求與非腫瘤人群存在差異。此類特別狀態(tài)人群的養(yǎng)分需求需要通過(guò)特別醫(yī)學(xué)用途配方食品(簡(jiǎn)稱特醫(yī)食品)來(lái)滿足，但尚無(wú)針對(duì)腫瘤患者特醫(yī)食品的指南。由于人們對(duì)腫瘤患者養(yǎng)分需求的特別性、代謝紊亂機(jī)制和養(yǎng)分治療療效等生疏缺乏，導(dǎo)致特醫(yī)食品在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的局限性和不標(biāo)準(zhǔn)。為標(biāo)準(zhǔn)特醫(yī)食品的應(yīng)用、指導(dǎo)臨床養(yǎng)分治療實(shí)踐,國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)試驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品)、中國(guó)養(yǎng)分保健食品協(xié)會(huì)特別醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用委員會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤養(yǎng)分專業(yè)委員會(huì)專家在循證醫(yī)學(xué)的指引下，對(duì)近年來(lái)發(fā)表的重要相關(guān)臨床爭(zhēng)論證據(jù)和權(quán)威指南進(jìn)展收集整理、系統(tǒng)評(píng)估分析、爭(zhēng)論和總結(jié)，制訂了本腫瘤患者特醫(yī)食品指南，以供臨床醫(yī)師、養(yǎng)分師、臨床藥師、醫(yī)院治理人員以及患者及照護(hù)者參考。腫瘤患者因腫瘤本身及治療因素等特異性及非特異性因素，易消滅攝入量下降和代謝轉(zhuǎn)變，被認(rèn)為是養(yǎng)分不良、肌肉削減癥、惡液質(zhì)等疾病的高危人群。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤養(yǎng)分專業(yè)委員會(huì)常見(jiàn)腫瘤患者養(yǎng)分狀態(tài)及臨床預(yù)后前瞻性隊(duì)列爭(zhēng)論(InvestigationontheNutritionStatusandClinic alOutcomeofCommonCancers,INSCOC) 顯示，我國(guó)腫瘤患者養(yǎng)分不良的發(fā)病率為80.4%,其中輕、中、重度養(yǎng)分不良比例分別為22.2%、32.1%和26.1%[1] 。養(yǎng)分不良除能直接導(dǎo)致約22%的腫瘤患者死亡外[2-4]，還能通過(guò)影響機(jī)體對(duì)抗腫瘤治療藥物吸取、分布、代謝及排泄，明顯影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致藥物毒性作用增加、機(jī)體耐受性下降、抗腫瘤治療效果降低及患者整體生存時(shí)間縮短[5]。特別醫(yī)學(xué)用途配方食品(foodforspecialmedicalpurposes,F SMP)是指為滿足進(jìn)食受限、消化吸取障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群對(duì)養(yǎng)分素或者膳食的特別需要，特地加工配制而成的配方食品[6]。該類食品必需在醫(yī)師或臨床養(yǎng)分師指導(dǎo)下使用，其對(duì)于維持、保障疾病狀態(tài)人群生理功能、身體康復(fù)具有重要作用。FSMP作為有效的養(yǎng)分治療手段，在延長(zhǎng)腫瘤患者生存期、增加患者臨床治療效果、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量等方面具有重要臨床意義[3]。因此，明確腫瘤FSMP使用指征、營(yíng)養(yǎng)素選擇、臨床監(jiān)測(cè)等對(duì)患者長(zhǎng)期生存具有深遠(yuǎn)意義。指南制定根本信息目標(biāo)本指南的總體目標(biāo)是詳盡收集腫瘤FSMP養(yǎng)分治療的有關(guān)證據(jù)，將已有證據(jù)和專家意見(jiàn)轉(zhuǎn)化為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療建議，針對(duì)腫瘤患者的養(yǎng)分不良、肌肉削減癥、惡液質(zhì)等養(yǎng)分紊亂為腫瘤患者的FSMP應(yīng)用供給指導(dǎo)，實(shí)行最恰當(dāng)而有效的FSMP 配方，以降低腫瘤患者養(yǎng)分不良、肌肉削減癥、惡液質(zhì)等的發(fā)生率、嚴(yán)峻程度和不良影響。制訂方法和流程本指南中各局部?jī)?nèi)容由國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)試驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品)中國(guó)養(yǎng)分保健食品協(xié)會(huì)特別醫(yī)學(xué)用途配方食品應(yīng)用委員會(huì)及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤養(yǎng)分專業(yè)委員會(huì)專家及其團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，成立工作小組后通過(guò)評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，制訂推舉內(nèi)容，并評(píng)估應(yīng)用指南推舉引起的相關(guān)臨床獲益、本錢和風(fēng)險(xiǎn)。專家共識(shí)實(shí)施步驟依照Delphi 調(diào)查法，專家以證據(jù)級(jí)別為根底，依據(jù)其臨床可行性、可及性等多方面考慮后進(jìn)展相應(yīng)推舉，是包含有專家主觀意見(jiàn)的共識(shí)性建議。本指南是一個(gè)基于系統(tǒng)性回憶與專家共識(shí),并由多學(xué)科專家小組制訂的指南指南中證據(jù)分級(jí)和推舉強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)(Europeansocietyofcardiology,ESC) 標(biāo)準(zhǔn)制訂，具體細(xì)則見(jiàn)表1。本指南對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)問(wèn)效勞平臺(tái)等國(guó)內(nèi)核心數(shù)據(jù)庫(kù),以及PubMed、Embase、GoogleScholar 、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)際核心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)展了基于“腫瘤”“特醫(yī)食品FSMPNutrition OralNutrition Cancer”“Treatment ”等核心檢索詞/主題詞的系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索,將未在同行評(píng)審期刊上發(fā)表的會(huì)議摘要、社論、評(píng)論、信件、聞文章、案例報(bào)告、表達(dá)性評(píng)論等文章排解在系統(tǒng)性回憶之外。腫瘤患者代謝特征腫瘤患者通常會(huì)暴露于多種影響?zhàn)B分代謝的腫瘤特異性和非腫瘤特異性因素[7]，這些因素能夠直接破壞消化道及內(nèi)分泌代謝器官，也能夠通過(guò)增加機(jī)體炎癥反響，影響?zhàn)B分代謝，導(dǎo)致腫瘤患者消滅養(yǎng)分不良[8]。這些變化涉及代謝的各個(gè)方面和不同環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加，分解代謝與合成代謝失衡，嚴(yán)峻時(shí)發(fā)生惡液質(zhì)。在分子機(jī)制上，腫瘤患者的代謝特別主要與促炎癥因子等緣由引起食欲下降、高代謝狀態(tài)造成機(jī)體蛋白質(zhì)及脂肪分解加速、蛋白質(zhì)合成缺乏及肌細(xì)胞再生障礙有關(guān)[9]腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子對(duì)養(yǎng)分代謝影響機(jī)制簡(jiǎn)潔，一方面促進(jìn)分解代謝、抑制合成代謝和肌細(xì)胞再生，如腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor- α,TNF-α)、干擾素γ(interferon-γ,IFN-γ)協(xié)同通過(guò)轉(zhuǎn)錄因子核因子κB(nuclearfactor-κB,NF-κB)通路、泛素介導(dǎo)的蛋白酶體降解促進(jìn)肌肉消耗，白細(xì)胞介素-6(interlukin-6,IL-6)IL-1等能夠促進(jìn)肌細(xì)胞分解代謝、抑制肌細(xì)胞再生、促進(jìn)白色脂肪棕色化及脂解作用；另一方面使腫瘤患者消滅食欲下降和厭食,如IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α等均能夠通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響食欲，局部腫瘤患者肌肉生長(zhǎng)抑制素(myostatin,MSTN)水平增高、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-likegrowthfactor1,IGF -1)水平下降、性激素缺乏等均可引起肌肉蛋白質(zhì)合成缺乏,最終導(dǎo)致養(yǎng)分不良、肌肉削減癥和/或惡液質(zhì)的發(fā)生[10]。此外，抗腫瘤治療可通過(guò)多種方式影響?zhàn)B分代謝、肌肉及脂肪[11-13]。體重減輕、肌肉量及肌力下降、體脂肪削減等均提高腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、增加死亡率和治療不良反響[14-17]。腫瘤治療期間養(yǎng)分不良有4個(gè)主要緣由：①食物攝入削減；②繼發(fā)于疲乏的運(yùn)動(dòng)削減；③化療或靶向藥物對(duì)肌肉的直接損傷；④繼發(fā)于黏膜炎或治療相關(guān)胰腺功能不全的吸取不良[18]。3FSMP治療前養(yǎng)分狀態(tài)的診斷與評(píng)估腫瘤患者發(fā)生養(yǎng)分不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)承受養(yǎng)分診斷，并在每1次隨訪中評(píng)估養(yǎng)分狀況，以制訂個(gè)體化診療方案[19]。養(yǎng)分狀況的診斷分3個(gè)步驟：營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)估[20]。養(yǎng)分篩查的主要目的是覺(jué)察養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用最廣泛的工具為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查2023(nutritionalriskscreening2023,NRS2023) ；養(yǎng)分評(píng)估的目的是覺(jué)察養(yǎng)分不良,惡性腫瘤患者常用的養(yǎng)分評(píng)估工具為患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobeassessment,PG-SGA) 。PG-SGA 是特地為腫瘤患者設(shè)計(jì)的養(yǎng)分狀況評(píng)估方法。全球領(lǐng)導(dǎo)人養(yǎng)分不良建議(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM) 評(píng)分是通用型養(yǎng)分不良診斷工具，一般與篩查工具協(xié)作應(yīng)用。HenriksenC 等[21]在426例惡性腫瘤患者中比較PG-SGA 與不同篩查工具(NRS2023 前4個(gè)問(wèn)題養(yǎng)分不良篩查工具、養(yǎng)分不良通用篩查工具和PG-SGA 簡(jiǎn)表)協(xié)作GLIM評(píng)分的診斷差異發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PG-SGA 簡(jiǎn)表和NRS2023前4個(gè)問(wèn)題的GLIM與PG-SGA 診斷重合率較高ZhangX [22]回憶性分析了中國(guó)1192例腫瘤患者，覺(jué)察與無(wú)養(yǎng)分不良患者相比，GLIM評(píng)分定義的重度養(yǎng)分不良或中度養(yǎng)分不良患者的總生存(overallsurvival,OS) 期顯著縮短(P<0.05) 。因此，推舉PG-SGA 或GLIM作為診斷養(yǎng)分不良的有效工具。ZhangQ等[23]研發(fā)了量化的GLIM(Scored-GLIM) 評(píng)分系統(tǒng)，F(xiàn)uZ等[24]構(gòu)建了改進(jìn)版PG-SGA，但其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步爭(zhēng)論證明。目前，推舉亞洲肌肉削減癥工作組(AsianWorkingGroupforSarcopenia,AWGS)2023 標(biāo)準(zhǔn)[25]篩查及診斷肌肉削減癥，推舉Fearon 標(biāo)準(zhǔn)[26]診斷腫瘤惡液質(zhì)。養(yǎng)分評(píng)估為重度養(yǎng)分不良的患者進(jìn)展綜合評(píng)估，以了解養(yǎng)分不良的緣由、后果及嚴(yán)峻程度，利于制訂養(yǎng)分治療打算。綜合評(píng)估應(yīng)包括疾病史、體格檢查、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、人體成分分析及其他可能影響患者對(duì)養(yǎng)分治療具體實(shí)施的社會(huì)人文因素人體成分分析常用來(lái)評(píng)估機(jī)體肌肉量和脂肪量,在診斷肌肉削減癥中發(fā)揮作用，常用的測(cè)定方法有雙能X線吸取法(dualenergyX ‐rayabsorptiometry,DXA) 、生物電阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA) 和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT) 第三腰椎水平骨骼肌測(cè)量等。肌肉功能評(píng)估方法包括簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法(shortphysicalperformancebattery,SPPB ，包括平衡試驗(yàn)、行走試驗(yàn)和起坐試驗(yàn))、日常步速評(píng)估法、計(jì)時(shí)起走測(cè)試法(timedupandgo,TUG)、爬樓試驗(yàn)及雙手握力等[27]。對(duì)綜合評(píng)估后需進(jìn)展養(yǎng)分干預(yù)的患者，建議每周承受1~2次養(yǎng)分評(píng)估，并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整治療方案；其他不需要養(yǎng)分治療的患者建議每周承受養(yǎng)分篩查，并賜予養(yǎng)分教育和膳食指導(dǎo)。FSMP一般腫瘤患者的FSMP治療養(yǎng)分不良患者的治療對(duì)PG-SGA4分或mPG-SGA3分或Scored-GLIM8.6分或NRS2023/GLIM診斷有養(yǎng)分不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開(kāi)頭FSMP養(yǎng)分治療，同時(shí)進(jìn)展抗腫瘤治療。PG-SGA9分或mPG-SGAN7分或Scored-GLIM13.8分或NRS2023/GLIM診斷為嚴(yán)峻養(yǎng)分不良的患者，應(yīng)承受1~2周養(yǎng)分干預(yù)后再行抗腫瘤治療[28]。鑒于養(yǎng)分不良在腫瘤人群中的普遍性及養(yǎng)分不良的嚴(yán)峻后果，2023年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)編寫(xiě)的《腫瘤養(yǎng)分治療通則》[29]指出，腫瘤患者養(yǎng)分治療的基本要求是滿足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求。檢測(cè)人體總能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)是間接測(cè)熱法，也是評(píng)價(jià)腫瘤患者能量需要量的推舉方法當(dāng)無(wú)法測(cè)量時(shí),建議臥床患者承受的能量為20~25kcal/(kg ·d)，活動(dòng)患者為25~30kcal/(kg ·d)。荷瘤狀態(tài)下尤其是進(jìn)展期、終末期腫瘤患者，推舉高脂肪低碳水化合物配方，脂糖比可到達(dá)1∶1，甚至脂肪供能更多[30-31]。為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌分解的增加，為蛋白質(zhì)合成供給原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)攝入，推舉攝入量為1.2~2.0g/(kg ·d)。腫瘤相關(guān)肌肉削減癥及腫瘤惡液質(zhì)患者的治療在總能量足夠的狀況下，充分的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或氨基酸攝入能改善肌肉削減癥及惡液質(zhì)狀態(tài)[32]。對(duì)于無(wú)中、重度養(yǎng)分不良而有肌肉削減或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP。推舉賜予腫瘤患者含35%以上支鏈氨基酸(branched-chainaminoacid,BCAA) 的氨基酸制劑,可改善其肌肉削減狀態(tài)，維護(hù)肝臟功能，平衡芳香族氨基酸比例，并改善厭食與早飽。DeutzNE 等[33]在25例4周內(nèi)無(wú)化療的腫瘤患者中的爭(zhēng)論覺(jué)察口服含10%游離亮氨酸(4g)的蛋白質(zhì)醫(yī)用食品(40g酪蛋白及乳清蛋白)能增加肌肉蛋白合成速率，顯著優(yōu)于單純以酪蛋白(24g)為根底的常規(guī)醫(yī)用食品。結(jié)合臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，推舉合并有肌肉削減癥或肌肉削減癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，補(bǔ)充亮氨酸2~4g/d。β-羥基-β-甲基丁酸鹽(β-hydroxy- β-methylbutyrate,HMB) 是支鏈氨基酸亮氨酸的體內(nèi)代謝產(chǎn)物,主要通過(guò)mTOR通路促進(jìn)蛋白合成抑制泛素—蛋白酶體通路以削減肌細(xì)胞裂解進(jìn)而改善肌肉削減2023年BearDE 等[34]對(duì)HMB改善肌肉量和肌肉功能的爭(zhēng)論進(jìn)展的meta分析說(shuō)明，口服補(bǔ)充HMB與谷氨酸、精氨酸合用可顯著增加骨骼肌肌肉量和骨骼肌肌力。推舉合并有肌肉削減癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB，推舉量為3g/d。ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacids,PUFA) 能夠調(diào)整細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，提高患者生活質(zhì)量(qualityoflife,QOL)[35-36] 。FearonKC 等[37]報(bào)道,對(duì)進(jìn)展期胰腺癌合并惡液質(zhì)的患者，加用1.1g/d 二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA) 和抗氧化劑與僅用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplement,ONS) 的比照相比，體重、瘦體重增加更多、QOL更佳,并且1.1gEPA 與0.5g二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA) 合用能夠使進(jìn)展期胃腸道腫瘤合并惡液質(zhì)的患者體重、瘦體重增加。VanderMeijBS等[38-39]報(bào)道在Ⅲ期肺癌患者中,2.02g/dEPA 加0.92g/dDHA能夠增加去脂體重、上臂肌圍，改善患者生理功能、認(rèn)知水平和社會(huì)功能?；旌夕?3PUFA，如魚(yú)油、海洋來(lái)源磷脂(marinephospholipids) 等也能夠提高惡液質(zhì)患者食欲，使患者體重、肌肉量增加[40]。腫瘤難治性惡液質(zhì)患者常因腫瘤引起的特別代謝維生素和微量元素?cái)z入缺乏和/或貯存削減等發(fā)生維生素或微量元素代謝轉(zhuǎn)變,需對(duì)癥治療、適量補(bǔ)充,例如補(bǔ)充維生素B12可改善因其缺乏或功能性缺乏引起的神經(jīng)功能障礙，補(bǔ)充具有抗氧化作用的維生素C有助于改善患者的整體狀況及生活質(zhì)量等，補(bǔ)充維生素D3可削減血清維生素D水平較低并伴有苦痛患者的阿片類藥物劑量[41]。盡管證據(jù)說(shuō)明維生素D受體在成肌細(xì)胞分化中起作用，但腫瘤相關(guān)肌肉削減癥及腫瘤惡液質(zhì)與循環(huán)維生素D水平之間缺乏直接聯(lián)系，假設(shè)需承受維生素D治療腫瘤惡液質(zhì)引起的骨骼肌削減癥，需認(rèn)真評(píng)估[42]。惡性腫瘤免疫養(yǎng)分治療對(duì)于炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者可予免疫養(yǎng)分治療，建議FSMP中承受膳食炎癥指數(shù)(dietaryinflammatoryindex,DII) 較低的養(yǎng)分素配方[36]。C反響蛋白水平上升或中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比≥3.5定義為炎癥水平上升，是腫瘤患者獨(dú)立的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素[43]。ω-3PUFAEPA 能削減胰腺癌惡液質(zhì)患者急性期反響[44]。放療患者補(bǔ)充ω-3PUFA 能夠使白細(xì)胞中的EPA和DHA比例增加降低血漿炎癥介質(zhì)前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)水平[45]。推舉惡性腫瘤患者EPA用量2g/d,DHA 用量0.5~1.0g/d 。維生素D不僅在骨骼安康和鈣穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，還可調(diào)整免疫系統(tǒng)。維生素D的口服補(bǔ)充劑量在各個(gè)爭(zhēng)論中差異較大，肺癌患者口服補(bǔ)充維生素D31200U/d 能增加無(wú)復(fù)發(fā)生存率和OS率但僅對(duì)于早期且根底血25(OH)D 水平較低的肺癌患者有此效果[46]；食管癌患者補(bǔ)充維生素D能延長(zhǎng)無(wú)病生存期[47]；頭頸部癌患者補(bǔ)充維生素D能削減腫瘤復(fù)發(fā)[48]；在另一項(xiàng)對(duì)補(bǔ)充維生素D是否對(duì)前列腺癌患者有效的爭(zhēng)論中,爭(zhēng)論者納入了22個(gè)爭(zhēng)論進(jìn)展了系統(tǒng)綜述與meta分析，結(jié)果覺(jué)察補(bǔ)充維生素D使得19%的患者前列腺特異性抗原在治療完畢后降低50%以上，這提示維生素D可能對(duì)前列腺癌治療有益[49]。然而，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)覺(jué)察在結(jié)腸癌患者中賜予8000U/d、4000U/d和400U/d維生素D對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期的影響沒(méi)有差異[50];UrashimaM[51]則對(duì)消化道腫瘤患者進(jìn)展了維生素D補(bǔ)充(2023U/d,口服)，結(jié)果覺(jué)察與比照組(勸慰劑)相比，兩組患者5年無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間無(wú)明顯差異。此外，補(bǔ)充維生素D可有效改善腫瘤患者生活質(zhì)量。LewisC等[52]對(duì)453例結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)展問(wèn)卷調(diào)查爭(zhēng)論，結(jié)果覺(jué)察補(bǔ)充維生素D組患者生活質(zhì)量評(píng)分更高，并且維生素D聯(lián)合鈣劑補(bǔ)充可能共同影響患者生活質(zhì)量。推舉維生素D缺乏人群維生素D口服補(bǔ)充量為600~800U/d 。承受手術(shù)治療的腫瘤患者的FSMP治療腫瘤患者圍手術(shù)期養(yǎng)分治療的適應(yīng)證可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期的養(yǎng)分治療。中度養(yǎng)分不良且打算實(shí)施大手術(shù)患者、重度養(yǎng)分不良患者建議在手術(shù)前承受養(yǎng)分治療1~2周；預(yù)期術(shù)后7d以上照舊無(wú)法通過(guò)正常飲食滿足養(yǎng)分需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)賜予術(shù)后養(yǎng)分治療[53]；開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其養(yǎng)分狀況如何，均推舉手術(shù)前使用免疫養(yǎng)分5~7d，并持續(xù)到手術(shù)后7d或患者經(jīng)口攝>60%需要量時(shí)為止[53]。腫瘤患者圍手術(shù)期免疫養(yǎng)分素對(duì)并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后可能有樂(lè)觀作用[54]。精氨酸可改善愈合,調(diào)整炎癥和免疫反響。一項(xiàng)納入6個(gè)爭(zhēng)論的meta分析中，397例患者承受不同劑量精氨酸(6.25~18.7g/L) 的圍手術(shù)期/術(shù)后腸內(nèi)養(yǎng)分，結(jié)果顯示富含精氨酸的腸內(nèi)制劑可削減瘺的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，傷口感染或其他感染等并發(fā)癥沒(méi)有削減，并且精氨酸給藥并未增加腹瀉的發(fā)生率[55]。圍手術(shù)期應(yīng)用含ω3PUFA的魚(yú)油可能會(huì)降低術(shù)后細(xì)胞因子的水平和感染的發(fā)生率,有效改善患者術(shù)后養(yǎng)分狀況，縮短患者住院時(shí)間，調(diào)整機(jī)體免疫力并增加機(jī)體抗腫瘤作用[56-58]。一項(xiàng)納入15項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)說(shuō)明，ω3PUFA可顯著降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院和全身炎癥反響綜合征持續(xù)時(shí)間，特別是在養(yǎng)分不良的胃腸道腫瘤患者中[59]。然而,近期消滅了一些爭(zhēng)議性的爭(zhēng)論結(jié)果，在養(yǎng)分良好的胃癌手術(shù)患者中，補(bǔ)充ω3PUFA等免疫養(yǎng)分制劑和標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)分治療的臨床預(yù)后無(wú)明顯差異[60]。BakkerN[61]發(fā)表的一項(xiàng)爭(zhēng)論成果覺(jué)察，在圍手術(shù)期應(yīng)用ω3PUFA的結(jié)腸癌患者發(fā)生了更多的感染性并發(fā)癥；同樣，另一爭(zhēng)論中圍手術(shù)期結(jié)腸癌患者補(bǔ)充ω3PUFA對(duì)感染和生存獲益等的作用尚存爭(zhēng)議[62]。整體上，免疫增加型腸內(nèi)養(yǎng)分應(yīng)同時(shí)包含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、BCAA及谷氨酰胺5種底物，單獨(dú)添加以上5種養(yǎng)分物中的任1種或2種的作用，需進(jìn)一步爭(zhēng)論。承受放/化療的腫瘤患者的FSMP治療放/化療伴有明顯不良反響或已有明顯養(yǎng)分不良的患者、預(yù)期放/化療嚴(yán)峻影響攝入且持續(xù)時(shí)間大于1周而放/化療不能中止，或即使中止后在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍不能恢復(fù)足夠飲食者，則應(yīng)在放/化療的同時(shí)進(jìn)展FSMP養(yǎng)分治療。放/化療及聯(lián)合放/化療患者賜予含精氨酸的養(yǎng)分治療可能提高生存時(shí)間。ChitapanaruxI 等[63]報(bào)道在包含頭頸部腫瘤、食管癌、宮頸癌的患者群體中，在傳統(tǒng)養(yǎng)分治療中參與精氨酸、谷氨酰胺和魚(yú)油可削減化療和同步放/化療的血液毒性，將整體2年生存率從47%提升至61%。ω-3PUFA 能削減炎癥反響、增加化療藥物療效、延長(zhǎng)腫瘤患者的OS期[64]。在乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤患者中，560~1000mg的ω3PUFA能夠預(yù)防或緩解癌痛[64]。BoisselierP[65]報(bào)道172例頭頸部癌患者在承受含順鉑的同步放/化療期間,與服用含氮量及總能量均一樣的比照制劑相比，服用含精氨酸、ω3PUFA養(yǎng)分制劑且依從性高于75%的患者2年生存率從61%提升至81%，3年的無(wú)進(jìn)展生存率從50%提高至73%。但目前關(guān)于ω3PUFA、精氨酸的免疫增加作用仍有爭(zhēng)議。FritzH[66]對(duì)靜脈大劑量使用維生素C在腫瘤治療中的作用進(jìn)展了系統(tǒng)綜述，共納入39個(gè)爭(zhēng)論，爭(zhēng)論中每次靜脈輸注維生素C的劑量范圍從1g到>200g，一般次數(shù)為每周2~3次，該爭(zhēng)論沒(méi)有覺(jué)察靜脈輸注維生素C增加了化療的不良反響或者對(duì)化療藥物的效應(yīng)有任何干擾。此外，基于一項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)爭(zhēng)論和非比照性爭(zhēng)論的數(shù)據(jù)，推想靜脈輸注維生素C和化療藥物結(jié)合使用可能改善腫瘤復(fù)發(fā)，并可能減緩腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[66]。爭(zhēng)論認(rèn)為，靜脈輸注維生素C在腫瘤治療中具有良好的安全性和潛在抗腫瘤效應(yīng)，但精準(zhǔn)的安全性和有效性尚有待進(jìn)一步高質(zhì)量的爭(zhēng)論證據(jù)來(lái)證明[66]。LuZ 等[67]在轉(zhuǎn)移性食管胃癌患者中評(píng)估了早期跨學(xué)科支持治療(包括養(yǎng)分和心理治療)對(duì)患者OS的影響，結(jié)果顯示其中位OS期為14.8個(gè)月,而標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為11.9個(gè)月(HR=0.68,95%CI=0.51~0.90,P=0.021) ，提示早期跨學(xué)科整合支持治療可能是使晚期腫瘤患者生存獲益的有效干預(yù)措施，值得進(jìn)一步優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化。 養(yǎng)分治療在確定程度上還可增加化療耐受性、削減放/化療不良反響。頭頸部腫瘤患者放療后常因黏膜損傷導(dǎo)致攝入量下降，放療前后養(yǎng)分治療能夠減輕黏膜損傷。MachonC 等[68]報(bào)道Ⅲ或Ⅳ期頭頸部癌患者放/化療期間服用有免疫養(yǎng)分及抗氧化功能的復(fù)合制劑可削減急性重度黏膜炎癥的發(fā)生。PathakAK 等[69]報(bào)道,與傳統(tǒng)膳食補(bǔ)充劑比較，胃癌化療患者膳食補(bǔ)充免疫養(yǎng)安排方可顯著降低全身炎癥反響綜合征的持續(xù)時(shí)間。腫瘤生存者的FSMP治療腫瘤生存者可能再發(fā)惡性腫瘤，并且發(fā)生率高于一般人群[70-71]，同時(shí)患者在腫瘤診斷和治療后體重增加很常見(jiàn)，腫瘤生存者中肥胖患者的比例高于一般人群[72-73]。與養(yǎng)分良好者相比，營(yíng)養(yǎng)不良者體內(nèi)炎癥負(fù)荷水平上升，腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。養(yǎng)分與飲食是腫瘤生存者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及發(fā)的首要預(yù)防措施。因此，推舉腫瘤生存者依據(jù)養(yǎng)分構(gòu)造進(jìn)展養(yǎng)分?jǐn)z入，留意推舉食物種類、食物量,限制危急食物。建議腫瘤生存者在選擇低DII食物的同時(shí)，考慮服用FSMP以補(bǔ)充日常食物的缺乏、不全與不平衡，維持良好的養(yǎng)分狀況。對(duì)于腫瘤生存者，當(dāng)補(bǔ)充FSMP治療為非醫(yī)保掩蓋行為時(shí)，F(xiàn)SMP的使用可不必拘泥于養(yǎng)分診斷結(jié)果及FSMP使用指征的限制。終末期患者的治療 終末期腫瘤患者的養(yǎng)分治療是一個(gè)簡(jiǎn)潔的問(wèn)題，涉及面廣，其養(yǎng)分支持應(yīng)進(jìn)展個(gè)體化評(píng)估，制訂合理方案，選擇適宜的配方與途徑，以提高生存質(zhì)量為目的，同時(shí)綜合考慮患者及家屬的意見(jiàn)。推舉意見(jiàn)(1)腫瘤患者發(fā)生養(yǎng)分不良和代謝紊亂的比例高，影響抗腫瘤治療的依從性和療效，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)馬上、并在之后的每1次隨訪中進(jìn)展養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查和養(yǎng)分不良評(píng)估，制訂個(gè)體化診療方案。(證據(jù)分級(jí)C,推舉強(qiáng)度Ⅰ)(2)推舉以AWGS2023 標(biāo)準(zhǔn)篩查及診斷肌肉削減癥，推舉Fearon 標(biāo)準(zhǔn)診斷腫瘤惡液質(zhì)。(證據(jù)分級(jí)B,推舉強(qiáng)度Ⅰ)(3)重度養(yǎng)分不良患者及綜合評(píng)估后需進(jìn)展養(yǎng)分干預(yù)的患者建議每周承受1~2次養(yǎng)分評(píng)估并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整治療方案。其他無(wú)需養(yǎng)分治療的患者建議每周進(jìn)展養(yǎng)分篩查，并賜予養(yǎng)分教育和膳食指導(dǎo)。(證據(jù)分級(jí)C,推舉強(qiáng)度Ⅰ)(4)對(duì)PG-SGA≥4分或mPG-SGA≥3分或Scored-GLIM ≥8.6分或NRS2023/GLIM 診斷有養(yǎng)分不良且能經(jīng)口進(jìn)食的惡性腫瘤患者，建議開(kāi)頭FSMP養(yǎng)分治療，同時(shí)進(jìn)展抗腫瘤治療。PG-SGA≥9分或mPG-SGA≥7分或Scored-GLIM ≥13.8分或NRS2023/GLIM 診斷為嚴(yán)峻養(yǎng)分不良的患者，應(yīng)承受1~2周養(yǎng)分干預(yù)后再行抗腫瘤治療。(證據(jù)分級(jí)C,推舉強(qiáng)度Ⅰ)(5)腫瘤患者養(yǎng)分治療的根本要求是滿足目標(biāo)需要量70%以上的能量需求及100%的蛋白質(zhì)需求，為補(bǔ)償糖異生和骨骼肌水解的增加、供給蛋白質(zhì)合成原料，建議腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的攝入，推舉其蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g/(kg ·d)。(證據(jù)等級(jí)C,推舉等級(jí)Ⅰ)(6)對(duì)于無(wú)中、重度或嚴(yán)峻養(yǎng)分不良而有肌肉削減或肌肉功能下降的患者，建議予以補(bǔ)充蛋白質(zhì)組件為主的FSMP。(證據(jù)分級(jí)C,推舉強(qiáng)度Ⅰ)(7)推舉合并有肌肉削減癥或肌肉削減癥風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者,補(bǔ)充亮氨酸2~4g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推舉等級(jí)Ⅱa)(8)HMB 長(zhǎng)期使用可顯現(xiàn)出對(duì)肌肉和整體養(yǎng)分狀況的改善作用,推舉合并有肌肉削減癥或惡液質(zhì)的腫瘤患者長(zhǎng)期服用HMB,推舉量為3g/d。(證據(jù)等級(jí)C,推舉等級(jí)Ⅱa)(9)ω-3PUFA 能夠調(diào)整細(xì)胞能量代謝和炎癥因子，改善腫瘤惡液質(zhì)、增加體重和瘦體重，改善患者QOL，腫瘤相關(guān)肌肉削減癥及腫瘤惡液質(zhì)患者可能從中獲益。(證據(jù)等級(jí)B,推舉等級(jí)Ⅱa)(10)對(duì)炎癥指標(biāo)水平高于正常上限或存在腸道炎癥的患者，可賜予免疫