病歷書寫知情同意

病歷規(guī)范書寫與鑒定

——附醫(yī)療告知義務(wù)

劉鑫北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所法律與醫(yī)學(xué)雜志編輯部聯(lián)系信息地址：北京市石景山區(qū)魯谷路38號郵編：100040私人郵箱：lxx8181@電話68659166傳真用郵箱：yiliao816@,12345網(wǎng)址：www.fmedsci.com提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)（后詳述）醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)（后詳述）病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定的注意事項（1）原則充分準備（后詳述）專人負責集中精力應(yīng)對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn)懂醫(yī)的律師參與最好醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定的注意事項（2）充分準備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定的注意事項（3）鑒定會上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵，尊重專家必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一般陳述一般哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷書寫中存在的問題病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。重提病歷書寫質(zhì)量評審醫(yī)院評審與醫(yī)院管理評價的關(guān)系衛(wèi)生部在2005年3月發(fā)布《醫(yī)院管理評價指南》《醫(yī)院管理評價指南》以醫(yī)院評審精神為指導(dǎo)，各地要制定相應(yīng)的實施細則醫(yī)院評審乃大勢所趨病歷評審細則仍應(yīng)按照中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理委員會的擬定文件實施醫(yī)院管理評價指南（試行）

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進１３、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容：貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。建立病案管理制度并組織落實。為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。病歷評審的關(guān)鍵建立病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進體系采用甲乙丙3級病歷評審制度醫(yī)院評審統(tǒng)計、考察的大部分指標均來自病歷三級綜合醫(yī)院指標參考值：甲級病歷率≥９０％病歷評審與醫(yī)療質(zhì)量認定的關(guān)系（1）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；病歷評審與醫(yī)療質(zhì)量認定的關(guān)系（2）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷（續(xù)）8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。病歷評審與醫(yī)療質(zhì)量認定的關(guān)系（2）對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項以上單項否決所列缺陷。訴訟中涉及病歷的

幾個具體問題醫(yī)療機構(gòu)如何“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料注重護理人員書寫的醫(yī)療記錄輔助檢查資料及其報告科室報告本等其他文字資料提供相關(guān)法規(guī)、文獻資料相關(guān)法規(guī)，除了全國人大的法律、國務(wù)院的法規(guī)、衛(wèi)生部的規(guī)章之外，應(yīng)當擴大到中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會等行業(yè)組織發(fā)布的技術(shù)規(guī)范上文獻資料的選擇科學(xué)規(guī)律、定律無須舉證，但是當事人有說明的義務(wù)權(quán)威文獻選取規(guī)則全日制高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教科書，注意有人民衛(wèi)生出版社和高教出版社兩套，注意選取最新版本在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報告論述簡潔、有層次標題、篇幅不宜過長，可附附件舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù)（）檢查資料需要專家出具意見間接證據(jù)剩余藥品及其包裝物證需要專家出具意見間接證據(jù)輸液、注射等器具物證需要專家出具意見間接證據(jù)醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù)（）醫(yī)師的陳述《規(guī)定》第69條：下列證據(jù)不能單獨作為認定案件事實的依據(jù)：……（2）與一方當事人或者其代理人有利害關(guān)系的證人出具的證言?！兑?guī)定》第77條：人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：……（5）證人提供的對與其有親屬或者其他密切關(guān)系的當事人有利的證言，其證明力一般小于其他證人證言。醫(yī)院與醫(yī)師的關(guān)系：雇傭與被雇傭的關(guān)系證人證言其他無關(guān)本案的患者或其家屬一般不愿意為醫(yī)院作證，但原意為患者作證使用中要注意證人的獨立性醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù)（）錄像資料技術(shù)缺陷：錄相質(zhì)量與錄相設(shè)備質(zhì)量密切相關(guān)，直接影響圖像清晰度診療行為特殊性：醫(yī)師戴口罩，患者被隔離單遮擋影像資料可以編輯、剪接，影響證據(jù)效力，需要鑒定排除醫(yī)患雙方維權(quán)的重要工具，尤其成為患方攻擊醫(yī)院病歷失真的重要證據(jù)有可能侵犯患者隱私權(quán)病歷病歷的證據(jù)價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證《規(guī)定》第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件病歷真?zhèn)闻袛唷蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件嚴格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定封存筆錄書寫注意事項約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補寄搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構(gòu)，尤其是基層，更是如此。加強病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷加強病歷的管理（2）病歷復(fù)印注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費加強病歷的管理（3）病歷復(fù)印中的幾個具體問題公檢法機關(guān)要求復(fù)印病歷，是否可以復(fù)印主觀病歷保險公司要求復(fù)印病歷怎么辦律師要求復(fù)印病歷怎么辦對方律師自稱司法局工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)醫(yī)療告知與

患者的知情同意權(quán)基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律