股骨頸骨折一病一品

股骨頸骨折“一病一品”護理框架護理品牌理念：六“心”匯聚，溫暖患病人；無“痛”無“栓”，暢通前行路

K詆恨岸^'.^.殆德娜-I”疼泄:附忤無”痛”無"栓"r暢通前行路（皿栓:-I”疼泄:附忤無”痛”無"栓"r暢通前行路（皿栓:wnn:l*的痛癰早舜口.籍培苗 止犒FlffiBM制定商沛t射規(guī)范:Pth牛9加大皿哇質(zhì) 及時評估皿性風臉防"空ts*習llg,保旺E果麗：主食充足樸山深呼KL球昭瞰瞄.睥近幼.三點|冊|、收瑚班湖血臥馳部略血您甌免手昭股骨頸骨折“一病一品”護理方案股骨頸骨折(FractureofneckofFEMUR)是指骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折。多發(fā)于中老年人，與骨質(zhì)疏松導致的骨質(zhì)量下降有關，平均年齡在60歲以上，年齡越大，骨折愈合越困難。骨折部位常承受較大的剪力骨折，骨折不愈合率較高，為10%-20%。由于股骨頭血液供應的特殊性，骨折時易使主要供血來源阻斷，不但影響骨折愈合，且有可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死及塌陷的不良后果，發(fā)生率為20%-40%。隨著全球老年化進程的逐漸加快，其發(fā)病率日漸增高，已成為嚴重的社會問題，給社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。本科室利用快速康復外科（ERAS）理念，通過術前病人教育、不常規(guī)腸道準備，術后充分止痛治療、早期恢復正常飲食、早期下床活動途徑，建立股骨頸骨折護理特色，旨在提高護理質(zhì)量，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏，提升?？谱o理品牌，帶動?？萍膊∽o理的發(fā)展。（一） 患者入院時【熱心接】（1） 接待：從患者進入病房大門開始，就要用熱情周到的護理服務，讓患者感受到醫(yī)務人員的關心和重視，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。如有平車入院患者，及時協(xié)助更換科室平車/輪椅，輸液者提供挑桿，行走不便者，及時迎接并提供板凳。倡導用語您好！我是骨一科護士xxx，請把您的入院手續(xù)交給我，同時請保管好繳費單，如果丟失，結賬時比較麻煩。您好！我是管床護士xxx，有什么問題請及時告訴我，我會盡力為您解決。您方便的話，我想現(xiàn)在給您介紹一下病區(qū)環(huán)境。（2） 評估：美國骨科醫(yī)師學會【1討旨出，高齡髖部骨折患者基礎疾病多，病情變化快，并發(fā)癥高，全面評估是采取有效預防和治療護理措施的前提。入院介紹：工作人員/病房環(huán)境/規(guī)章制度/告知提醒（費用查詢告知）入院評估：生命體征/ADL/壓瘡跌倒墜床/血栓評估?？圃u估及護理：末梢循環(huán)/疼痛/腫脹/肌力評估1） 末梢循環(huán)的評估：見附件12） 疼痛的評估及護理：見附件103） 腫脹的評估及護理：見附件24） 肌力的評估及護理：見附件3（二） 患者手術前【耐心講】（1） 二維碼宣教；講解檢查、化驗、下肢彩超、CT、MRI等檢查的必要性，檢查單右上角標注檢查樓層；責任護士指導到位；提供輪椅、平車，電話通知電梯送患者下樓檢查（人文關懷落實到細處）。（2） 講解疾病相關知識概念：股骨頸是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折。病因及發(fā)病機制：股骨頸骨折的發(fā)生常與骨質(zhì)疏松導致骨質(zhì)量下降有關，使患者在遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力時即發(fā)生骨折?；颊叨嘣谧呗窌r滑倒，身體扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力傳導至股骨頸發(fā)生骨折。青少年股骨頸骨折較少見，常需較大暴力才會引起，且多為不穩(wěn)定性。臨床表現(xiàn)：癥狀中老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。嵌插骨折患者受傷后仍能行走，但數(shù)日后髖部疼痛逐漸加重，活動后更痛，甚至完全不能行走，提示可能由受傷時的穩(wěn)定骨折發(fā)展為不穩(wěn)定骨折。體征患肢縮短，出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°-60°?；紓?cè)大轉(zhuǎn)子突出，局部壓痛和軸向叩擊痛。患者較少出現(xiàn)髖部腫脹和於斑。輔助檢查：髖部正側(cè)位X線可明確骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù)。治療要點：1）非手術治療：無明顯移位的骨折、外展型或嵌插型穩(wěn)定性骨折，年齡過大、全身情況差或合并有嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙者，可選擇非手術治療?；颊呖纱┓佬?，下肢30。外展中立位皮膚牽引，臥床6-8周。全身情況很差的高齡患者應以挽救生命和治療并發(fā)癥為主，骨折可不進行特殊治療。盡管可能發(fā)生骨折不愈合，但患者仍能扶拐行走。2）手術治療：對內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，65歲以上老年人的股骨頭下型骨折、青少年股骨頸骨折、股骨頸陳舊骨折不愈合以及影響功能的畸形愈合等，應采用手術治療。閉合復位內(nèi)固定：所有股骨頸骨折患者均可進行閉合復位內(nèi)固定術。閉合復位成功后，在股骨外側(cè)打入多根空心加壓螺釘內(nèi)固定或動力髖釘板固定。切開復位內(nèi)固定：閉合復位困難或復位失敗者可行切開復位內(nèi)固定術。經(jīng)切口在直視下復位，用加壓螺釘。人工關節(jié)置換術：全身情況尚好的高齡患者股骨頭下型骨折，已合并骨關節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純?nèi)斯す晒穷^置換術或全髖關節(jié)置換術。（3）ERAS理念應用于術前指導1） 術前病人教育：老年股骨頸骨折患者大多因為意外外傷而造成的，患者突然從行動自如轉(zhuǎn)變?yōu)樯畈荒軌蜃岳?，心理狀態(tài)會產(chǎn)生急劇的變化，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、傷感自憐、被動依賴等情緒⑵。，應根據(jù)病人的不同年齡、文化程度、職業(yè)，有針對性的耐心與病人交談，用適當?shù)恼Z言向病人及家屬介紹手術的必要性及術后康復程序，術前應做的準備、注意事項等。對有吸煙或飲酒史的病人，因立即勸其在術前一周之內(nèi)停止吸煙或飲酒，因為這會導致血紅蛋白降低，從而使組織修復所需的供養(yǎng)減少，還會使血液黏滯性增高，增加血栓形成的幾率，講解科室或同病室成功案例，護理人員也應學會贊美，贊美病人的堅強、家人的疼愛，獲得信心以減輕或消除心理問題。2） 飲食指導：由于疼痛或臥床不起，導致情緒低落，食欲下降，飲食難進，這樣會使病人體質(zhì)每況愈下，影響預后，應調(diào)整病人心態(tài)，給予合理的飲食指導，根據(jù)病人的習慣，注意飲食的色、香、味及食物的多樣性，給予并鼓勵病人進食高蛋白、高鈣質(zhì)、高熱量、易消化、富含維生素的食物，以利組織修復。運用ERAS理念，只要病人無胃腸道動力障礙，不常規(guī)術前腸道準備，術前6h才禁食固體飲食，術前2h禁食清流質(zhì)⑶。無糖尿病病史者，推薦術前2h進食400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可緩解因長時間禁食導致的饑餓、口渴、焦慮情緒等術前不適，并且降低術后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。3） 體位護理：臥硬板床休息，患肢制動，穿“丁”字鞋，保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位，防外旋，不側(cè)臥。在兩股之間放一軟枕，防止患肢內(nèi)收；避免搬動髖部，如若搬動，平托髖部與肢體。要特別注意受壓部位皮膚，給予妥善墊置，教會患者健側(cè)肢體蹬床抬臀法，預防壓瘡。4） 前瞻性的護理觀察：創(chuàng)傷的刺激可誘發(fā)或加重心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管意外，應多巡視，尤其是夜間。若患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、口眼歪斜、健肢活動障礙、心前區(qū)疼痛、脈搏細速、血壓下降等癥狀，及時報告醫(yī)師緊急處理；觀察患肢血液循環(huán)的變化，包括患肢的顏色、溫度、腫脹程度、感覺等，如發(fā)現(xiàn)患肢蒼白、厥冷、發(fā)紺、疼痛、感覺減退及麻木，應通知醫(yī)師及時處理。（3）床上排尿/排便訓練/深呼吸/咳嗽咳痰訓練通過患者床上適應性訓練，減少尿潴留、便秘的發(fā)生，預防肺部感染（附件4）。1） 床上排尿訓練股骨頸骨折后因疼痛及骨折致畸形活動受限以及體位部分受限，很多患者出現(xiàn)排尿困難的癥狀。目的：通過提供科室自制便器，幫助患者適應床上排尿。方法：以1.5L空雪碧瓶開口端剪成弧形，部分保留頭端凹槽處，防逆流，再用膠帶固定邊緣鋒利處，防刮傷皮膚。教會患者家屬放置自制便器位置：尿道及陰道交界處，位置過低或過高均易漏尿；拉屏風遮擋；床頭抬高30度；必要時也可熱敷腹部及聽流水聲。注意：股骨頸骨折臥床患者需關注尿量，防止溢尿影響觀察尿潴留現(xiàn)象。2） 床上排便訓練目的:解除或預防便秘。適應證:醫(yī)囑臥床且不習慣于床上排便而有便秘傾向或已經(jīng)存在便秘者，大手術后需臥床者。方法：①評估便秘的原因和影響病人正常排便的因素。排除影響病人床上排便的外界因素，如遮屏風、放置呼喚器、工作回避等。指導進飲香油、蜂蜜水，每日飲水量不少于2000ml，潤滑腸道，促進腸蠕動。指導患者進食果蔬：主食=2:1的方式。（參照科室便秘PDCA標準）如病情允許，可抬高病人的床頭，協(xié)助病人坐在便器上。排便時囑病人雙腿曲膝協(xié)助用力，病情較重者不要太用力，可在排便時用力呼氣，以防生命體征發(fā)生改變。排便前可給酌情給予止痛藥以減輕疼痛。如直腸內(nèi)有糞便硬塊，應用潤滑劑通便無效時，可人工通便或遵醫(yī)囑清潔灌腸。3）深呼吸訓練目的：逐步增加呼吸肌力，獲得最佳呼吸功能。適應證:治療各種病肺部疾病，預防外科術后肺部感染。方法：讓病人取半坐位，雙下肢及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，以病人感到舒適為度，囑病人用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇慢慢呼出，呼氣時讓病人數(shù)數(shù)，數(shù)到第7后做一個“撲“聲，吸與呼時間之比為1：2或1：3,盡量將氣呼出，以改善通氣。注意：活動要循序漸進，并制定時間表，避免勞累，訓練時要監(jiān)測生命體征、血氧飽和度或血氣分析等。4）咳嗽、咳痰訓練目的:促進排痰，改善通氣，預防肺部并發(fā)癥。適應證:手術后病人預防肺部感染。方法：囑病人取坐位或半坐位或直立位，上身盡量坐直，屏住呼吸3?5s，然后慢慢盡量由口將氣體呼出。在呼氣時，肋骨下緣會降低，并且腹部下陷。做第2次深呼吸，屏住氣，然后，囑病人發(fā)“啊、哈”的聲音。用力自肺的深部將痰咳出來。每次咳嗽次數(shù)不宜過多，要根據(jù)體力情況，一般每次咳嗽2?3下，每天4?5次。注意：咳嗽練習的次數(shù)可逐漸增加，以病人不出現(xiàn)疲勞感和呼吸困難為宜。術后病人在練習前可應用止痛藥，以免因咳嗽而加重疼痛。（4）功能鍛煉鼓勵并指導協(xié)助患者早期在床上做擴胸運動、健肢蹬床抬臀、患肢股四頭肌等長收縮活動、踝泵運動（見附件5），以增強髖關節(jié)周圍肌肉的力量，以固定股骨頭。（三）患者術后【耐心講】ERAS理念應用于術后（1）術后飲食原則：建議病人術后盡快恢復經(jīng)口進食。術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道功能早日恢復，維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間?；颊咝g后清醒后即可少量飲水50ml，3h內(nèi)每隔30分鐘口服50毫升清飲料和水，3h后根據(jù)年齡、習慣選擇其他易消化食物，量為正常進餐量一半。術后第一日開始即可恢復正常飲食。指導患者盡可能地食用營養(yǎng)成分較高的食物，重點加強患者的鈣質(zhì)補充，多食用高蛋白和鈣質(zhì)豐富的食物，例如：魚肉、牛奶等，同時還可以食用水果、蔬菜等高維生素和高纖維的食物，并以清淡易消化的食物為主，盡可能地為患者準備較為可口的食物，使患者更加有食欲進而吸收更多的營養(yǎng)。貧血（2） 體位護理：如術后6小時取仰臥位?；贾密浾硖Ц?5-20cm，保持外展中立位，禁止患側(cè)側(cè)臥。必要時穿“丁”字鞋，防止髖關節(jié)外旋和內(nèi)收。（3） 管道護理：尿管護理規(guī)范（附件6）、切口引流管護理規(guī)范（附件7）（4） 患肢觀察：觀察患肢感覺、運動功能及有無下肢神經(jīng)損傷、感覺障礙、肢體腫脹等情況。（5） 功能鍛煉：術后早期下床活動訓練參照：高齡髖部骨折患者早期活動綜合評估方案【4】評估內(nèi)容 牛住方法 病情評怙通過查閱病歷.河叵忠者及照護者獲得,包:與:住院前活法能力，合并癥情況;生命體征，血驅(qū)飽和度等情況*血虹JT漿白螢向、電解廚等重耍S化若懷點|流管.、W尿管.、胃管等筲路悄況,、患卷出命體F一平穩(wěn).、IT-氧飽和度95%以上僧路1古1定牢固用口：卜-床活＜■：'；a盛痛評仕羔用視覺模以?評公江（Vim.GAi點催心Sc心sVASV叫廠靈患者疼痛情沅、疼痛評公為無痛（。分"輕度疼臨＜17命"中境疼痛以』分匚或度除痛10分人疼痛程度控帶唯4分成頃F床*動〉力評仕.K用徒手脫i檢套,［此.1..1迥冬上tiling,MYT｝網(wǎng)對四.脂一肛群;勺凱力.避吁溯評與匯錄RL.力分加。?5級,。級：完全攤瘓、FL完全消失汀級3-見沉為徑微收縮，無肢?體活咬"2級:肢體爸在功上口-打?移動,日不能拾起口級:肢體能抬高床面、妲不能時杭們Ji；49?:膻體能卻抗部分到力,但肌力減狷；5琪jE常、活動H如o患者I」岐健側(cè)力亨4颯，患見m3級可下成、瑚江，關:i'活動由康每治3rM評怯，內(nèi)容世括:躁.美口背fl',演美'■的的展.腰部方.白旋轉(zhuǎn).肩關作陽屈渺卜質(zhì)，.時關樣屈曲等艇本評信 動作匚L.'J.上項苴內(nèi).容分為”“老竺三.個相箜二.布有汁仁均■正常"時,WI、,床沿劾. 目的：盡早下床活動，促使患者功能恢復。方法：二維碼指導/責任護士宣教原則一遵循個體化、漸進性、全面性根據(jù)病人活動能力為病人制定訓練，循序漸進，隨著病情好轉(zhuǎn)和肌張力的增加，逐步增加肢體活動量。術后患者清醒后，即可在床上做下肢股四頭肌的等長收縮運動、髖關節(jié)及膝關節(jié)的主動屈伸運動。2天后可扶患者床上坐起；5-7天后可坐輪椅下床活動；3-4周后扶雙拐下地，患者不負重行走；三個月后患肢稍負重，6個月后可完全負重行走。步驟一早期（麻醉后一術后2天）一肌肉收縮，遠端關節(jié)運動（股四頭肌等長收縮和踝泵運動）。中期（術后3天--3周進行關節(jié)屈曲鍛煉，加強肌肉等長收縮和關節(jié)運動及下床站立，在步行器輔助下行走鍛煉。后期（術后3周后）繼續(xù)肌力鍛煉和行走鍛煉，循序漸進、離床訓練為主。（6） 并發(fā)癥護理：感染：觀察切口皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染跡象；觀察排尿的顏色、性質(zhì)及量，有無泌尿系感染跡象；觀察咳痰顏色、量的變化，有無肺部感染的跡象；監(jiān)測患者血氧飽和度、體溫、血常規(guī)、紅細胞沉降率是否正常。下肢深靜脈血栓：為最常見的并發(fā)癥，術后應預防深靜脈血栓形成，觀察肢體有無腫脹，肢端皮膚顏色、溫度及有無異常感覺，有無被動牽拉足趾痛，有無低熱、胸悶、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)肺拴塞。脫位：觀察雙下肢是否等長、肢體有無內(nèi)旋或外旋、局部有無疼痛和異物突出感，如有，說明可能發(fā)生脫位，應及時報告醫(yī)師，及時給予復位。搬運患者及使用便盆時應將骨盆整個托起，切忌屈髖動作。指導患者翻身、取物、下床時避免內(nèi)收屈髖。（7） 輔助用具的使用及規(guī)范：見附件8?！炯毿挠^】責任護士觀察病情變化、皮膚、神志、言語、行為、心理以及生命體征變化、末梢循環(huán)、疼痛、腫脹程度以及用藥后的反應，每天觀察有無感染、出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，積極預防，如有異常及時告示醫(yī)師?！菊\心幫】舒適護理干預是一種新型的護理理念，其以患者的舒適感受和滿意度為重要參考依據(jù)，在滿足臨床需求的情況下，加強基礎生活護理，以提高護理服務水平【5】。CD科室制定舒適性護理措施：1） 體位舒適，以患肢外展中立位為前提，舒適感受為基準擺放體位。2） 語言舒適，恰當稱謂；溝通時多使用贊美方式，患者易于理解的語言取代命令式醫(yī)學術語較強的語言。3） 操作舒適，利用嫻熟的技能最大限度減少患者不適感，操作過程中注意保護隱私。安全舒適，定期檢查水電氣以及與患者有關的各種器械及環(huán)境，如有異常及時檢查維修。感受舒適，為患者及家屬提供凳子、陪護床，必要時也可給予被褥；患者外出檢查時協(xié)助搬運，提供輪椅/平車，呼叫電梯等，提高患者及家屬舒適感受。疼痛護理，(見附件10)最大限度降低疼痛感。分階段康復鍛煉應用于股骨頸骨折手術患者中能夠降低患者疼痛程度，改善髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量⑹。指導患者分階段康復鍛煉成立階段性康復鍛煉小組。對患者的情況進行總結，針對其結果制訂出一套專業(yè)性的階段性康復鍛煉方法。實施階段性康復鍛煉。第一階段，即術后患者清醒即可開始至第1?2天在床上行四肢關節(jié)被動及主動訓練，護理人員教會家屬對患者患肢進行按摩、揉捏，自足跟部開始，由遠端沿股二頭肌、腓腸肌與股四頭肌向近端交替，也可抬高床頭，角度為30°?45°；鼓勵行踝泵運動(見附件5)。第二階段，術后3?5日可坐起，5?7日可在床上坐起，活動膝、踝關節(jié)。對于人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換術者可在術后2周開始下地站立。因患者個體原因，具體時間需遵醫(yī)囑。第三階段，手術3?4周患肢不負重下地行走，6周后扶雙拐下地部分負重行走。至少需6個月方可完全負重，或遵醫(yī)囑。出院后堅持功能鍛煉，活動量循序漸進，避免過度疲勞?？祻椭笇В荷钜?guī)律，保證充足營養(yǎng)及睡眠；避免感冒；出院后堅持功能鍛煉，活動量循序漸進，避免過度疲勞?；颊叱鲈簳r【溫心送】：為患者做出院指導和健康教育，微笑送別。出院指導：體位護理：保持患肢外展中立位，囑患者三個月內(nèi)不負重，不側(cè)臥，不盤腿，保持下肢經(jīng)常在外展中立位，6-8周內(nèi)屈髖不超過90度，以免影響骨折愈合。飲食指導：飲食要清淡、易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合。用藥指導：指導抗凝藥物的應用，注意監(jiān)測口腔粘膜有無出血及有無黑便現(xiàn)象。功能鍛煉：循序漸進進行功能鍛煉，活動范圍由小到大，幅度和力量逐漸加大。復查：遵醫(yī)囑每月復查1次，完全康復后，每年復診1次。髖關節(jié)的保護技術--“三不”（不過度負重，不做盤腿動作，不坐矮板凳及系鞋帶）。“四避免”（避免重體力活動和奔跑等髓關節(jié)大范圍劇烈活動的項目，避免在髓關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時從座位上站起，避免在雙膝并攏、雙足分開的情況下身體向術側(cè)傾斜取物或接電話，避免在不平整的路或者濕滑的路面上行走）。（五）患者出院后【愛心訪】出院當日：推薦加入科室微信宣教群，定期推送健康宣教內(nèi)容，為患者出院后疾病恢復解答疑難，落實延續(xù)性護理。采取延續(xù)性護理服務的同時加以健康教育，能夠有效提升患者遵醫(yī)行為，提高患者治療依從性及有效性，利于患者后期康復治療。價值顯著，可廣泛應用于對患者的護理服務中⑺。出院后1周內(nèi)：首次電話回訪針對提出的問題給予指導，并填寫隨訪記錄表。了解病人依從性、基本康復情況、解除疑問、再次對服務質(zhì)量進行調(diào)查等。隨訪內(nèi)容包括：（1） 患肢感覺運動及腫脹程度？（2） 詢問患者是否積極參與到功能鍛煉中？（3） 詢問患者關節(jié)周圍有無畸形，疼痛不適等癥狀？（4） 繼續(xù)指導用藥，提醒患者復診時間。（5） 如有異常，及時就就診，提供聯(lián)系方式及負責醫(yī)生坐診時間。（六）專科護理品牌：無“痛”無“栓”，暢通前行路及時解決患者疼痛，預防血栓發(fā)生是股骨頸骨折治療過程中貫穿始末的最重要內(nèi)容。（1）無“痛”2000年歐洲疼痛大會和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出：消除疼痛是患者的基本權利！規(guī)范化疼痛護理可提高高齡股骨頸骨折術后功能早日恢復，減輕患者的疼痛狀況,調(diào)動患者的康復治療積極性，改善患者的髓關節(jié)功能恢復情況評分，值得臨床推廣應用⑻。對股骨頸骨折患者實施圍手術期規(guī)范的疼痛管理，可促進患者術前、術后疼痛的程度的有效減輕，保證患者睡眠，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好地促進患者的康復進程，應用效果顯著，值得推廣⑼。認識老年股骨頸骨的疼痛護理和促發(fā)因素，加強健康教育，早期正確的功能鍛煉，精心的恢復護理，不僅可以預防老年人股骨頸骨折的發(fā)生，削減骨折發(fā)病率及并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會的擔負，一起對保護老年人的健康起到了積極的作用【10】。1）三階梯止痛WHO三階梯止痛治療原則：按階梯給藥①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID），如艾瑞昔布。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，如曲馬多，并可合用非甾體類抗物。③重度疼痛：可選用強阿片類藥，如嗎啡、杜冷丁，并可合用非甾體類抗炎藥物?？诜o藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)2）術后充分止痛--ERAS術后充分止痛治療，時快速康復計劃中的一個重要環(huán)節(jié)，有利于患者早期下床活動及早期口服營養(yǎng)，也是減少手術應激反應很有意義的方法【11】。超前鎮(zhèn)痛一一傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛提高痛閾，降低疼痛敏感性多模式鎮(zhèn)痛一一不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用個體化鎮(zhèn)痛一一鎮(zhèn)痛方案、劑量、途徑、用藥時間個體化目標是最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果3）止痛護理措施（附件10）：及時的疼痛評估：根據(jù)評估結果，實施相應的護理措施。早期的止痛干預（口服藥）：提前給藥，規(guī)律口服，保持體內(nèi)一定的血藥濃度。術后的連續(xù)鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）：術后不同鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用，最大限度降低患者疼痛感。（2）無“栓”據(jù)統(tǒng)計人工關節(jié)置換術后下肢DVT發(fā)生率為40-84%。1）DVT的預防措施：基礎預防：多飲水；戒煙；增加活動量；防止便秘等。物理預防：穿彈力襪；使用間歇充氣加壓裝置等。藥物預防：包括抗凝藥物、抗血小板凝聚藥物；降低血液粘稠度藥物等。護理干預對老年股骨頸骨折患者護理質(zhì)量效果較常規(guī)護理效果更優(yōu)，在預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果更優(yōu)，且患者護理滿意度更高，值得在老年股骨頸骨折患者I臨床護理中推廣使用【⑵。2）預防血栓護理干預措施編寫深靜脈血栓的護理規(guī)范（附件11）制定依諾肝素鈣注射規(guī)范（附件9）加大血栓宣傳力度及時評估血栓風險防栓飲食方案防栓鍛煉方案防“栓”飲食護理人員應根據(jù)患者飲食習慣，為患者制定合理化飲食方案，應遵循少食多餐的就餐原則，并增加蛋白質(zhì)、維生素等每日攝入含量，保證營養(yǎng)的均衡。在日常飲食中應多吃一些新鮮的瓜果、蔬菜、粗纖維的食物；鼓勵進食方式果蔬：主食=2:1。叮囑患者每日應保證充足飲水2000-3000ml，適宜進食粗纖維、低脂肪、富含維生素的飲食，保證大便的通暢，避免腹內(nèi)壓增高而影響靜脈回流。在日常飲食中應避免食用高膽固醇食物，起到降低血液黏稠度的作用，從而達到提高血流速度的作用。告知患者日常禁止吸煙，香煙中的尼古丁對血管起到刺激的作用，能夠促進靜脈收縮，對血液循環(huán)產(chǎn)生不良的影響，因此護理人員應告知患者禁煙【13】。防“栓”鍛煉抬高患者下肢，使其高于心臟水平20?30cm，每1—2h幫助患者翻身1次。定時翻身拍背，注意保暖；根據(jù)病情制定合理的功能鍛煉計劃，注意適度鍛煉。術后當天絕對臥床，對麻醉未完全清醒、無法自主活動的患者，予以被動肢體鍛煉，指導家屬對患肢向心性擠壓按摩;患者清醒后、肢體可自主運動后指導患者主動活動，進行踝泵運動及股四頭肌的等長舒縮。術后第1天鼓勵患者定時進行深呼吸及有效咳嗽訓練，早期鍛煉肺功能，指導正確的腹式呼吸、縮唇呼吸、擴胸運動及引體向上鍛煉，也可讓患者練習深呼吸。指導并教會患者“三點抬臀”“收腹提肛”運動。當能完全耐受鍛煉時，指導進行雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關節(jié)活動和功能鍛煉，加大鍛煉時間及幅度；術后3周，遵醫(yī)囑可在幫助下緩慢行走、上下樓梯等日常生活自理能力的鍛煉。鍛煉前后注意評估患肢感覺、運動、溫度、色澤及有無疼痛及水腫【14】。參考文獻：【1】AmericanAcdemyofOrthopaedicSurgeons.Managementofhipfractureinelderly[EB/OL].(2014-09-05)[2014-09-15].【2】伍英愛，梁勇東.老年股骨頸骨折患者肺部感染的預防及護理體會[J].蛇志,2015,27(4):459-460.【3】加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版).【4】張燕,王婷婷，車路，馬遠，王爽，郭一峰,楊秋玲，邢穎，張慧，劉靖，高娜.高齡髖部骨折患者早期活動管理方案的構建及應用研究[J].中華護理雜志,2019,54(11):1615-1620.【5】黎娟.圍術期舒適護理干預對老年股骨頸骨折術后康復及護理滿意度的影響[J].淮海醫(yī)藥,2017,35(06):750-752.【6】[期刊論文]何巧玲,HeQiaoling-《中華現(xiàn)代護理雜志》2019年36期【7】路君.探討健康教育技術運用于老年2型糖尿病病人出院后的延續(xù)性護理效果[J].心理月刊,2020,15(06):39+41.【8】許巧玲，楊琦清.系統(tǒng)化疼痛護理管理對高齡股骨頸骨折患者術后早期康復訓練的影響[J].護理實踐與研究,2019,16(3):77-78.【9】楊月樓，馬海璇，羅美玲,潘曉宇.疼痛管理對降低股骨頸骨折圍手術期并發(fā)癥的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017,38(13):1596-1598.【10】龔敏.老年股骨頸骨折的疼痛護理[J].養(yǎng)生保健指南,2019,(20):130.【11】[期刊論文]江志偉，李寧，黎介壽-《中國實用外科雜志》2007年2期【12】田海娣，季明娟.護理干預預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果評價[J].當代臨床醫(yī)刊,2019,32(1):51,47.【13】彭雅麗.老年股骨頸骨折術后深靜脈血栓形成預防及護理[J].實用臨床護理學電子雜志,2019,4(15):86.【14】劉麗萍，鄭成勝，段軍富,李云靜.股骨頸骨折術后早期康復鍛煉對髖關節(jié)功能的影響[J].實用中醫(yī)藥雜志，2019,35(1):109-110.股骨頸骨折“一病一品”細節(jié)規(guī)范附件目錄肢體末梢循環(huán)的評估及護理規(guī)范肢體腫脹的評估及護理規(guī)范肌力的評估及預防肌力下降的規(guī)范預防肺部感染的護理規(guī)范踝泵運動指導規(guī)范骨科留置尿管護理規(guī)范骨科切口引流管護理規(guī)范下肢骨折下地行走時，輔助用具的選擇及使用規(guī)范抗凝劑（依諾肝素鈉）皮下注射護理規(guī)范疼痛的護理規(guī)范深靜脈血栓的護理規(guī)范附件1 肢體末梢循環(huán)的評估及護理規(guī)范評估：1） 血運：末梢毛細血管充盈時間，正常膚色紅潤，如灰白色或蒼白為動脈缺血的表現(xiàn)；如為暗紅色甚至暗紫色是靜脈回流受阻的表現(xiàn)。2） 感覺：是否出現(xiàn)麻木、感覺異常、感覺減退遲鈍等；包扎過緊、患者缺血造成的感覺異常多感覺成套狀，神經(jīng)因素引起的感覺異常常與神經(jīng)分布走向有關。3）活動：是否出現(xiàn)活動障礙等，如出現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生。3） 皮溫：傷肢遠端從健側(cè)對稱點作比較。對比時，雙側(cè)肢體要在同一室溫下。亦可用皮溫計進行測量和比較。皮溫低于健側(cè)，說明血液循環(huán)差。4） 動脈搏動：上肢可觸診橈動脈和尺動脈。下肢可觸診足背動脈及脛后動脈。如動脈搏動減弱或消失，則有肢端缺血的現(xiàn)象。5） 毛細血管充盈度：用手指壓迫傷肢的指（趾）甲，甲下顏色變?yōu)樯n白，1-2s就恢復原來紅潤的現(xiàn)象為正常。若有動脈供血欠佳，充盈時間延長（＞3s）。如發(fā)現(xiàn)患者的患肢青紫、發(fā)紺、腫脹、疼痛、蒼白麻木，動脈搏動減弱或消失，患肢皮膚感覺與健側(cè)感覺不同等異常，應及時通知醫(yī)生。護理措施：1） 靜脈回流障礙的患者抬高患肢20-30cm，動脈缺血為主的患者將肢體放于與心臟同一水平。2） 有外固定（如夾板、石膏、牽引等）的患者，密切觀察外固定松緊是否適合，及時調(diào)整外固定，保證肢體遠端的血液供應。3） 對于骨牽引或外固定架治療的患者，注意肢體保暖。4） 若出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的癥狀和體征，應盡早切開骨筋膜室進行減壓，保證組織供血。5） 出現(xiàn)DVT時，患肢要制動，嚴禁按摩與熱敷。附件2肢體腫脹的評估及護理規(guī)范評估（1） 骨科肢體腫脹的分級0度無腫脹1度較正常，皮膚腫脹，但皮紋還在2度較正常，皮膚腫脹，但皮紋消失3度出現(xiàn)張力性水皰（2） 下肢肢體周徑的測量大腿周徑：患者仰臥位，大腿肌肉放松，從髕骨上緣向大腿中段量15cm，然后測量。小腿周徑：患者仰臥位，屈膝，雙足平放床上，用皮尺在小腿最粗處測量，即髕骨下緣向下測量10cm處。評估工具卷尺，測量兩側(cè)周徑大于1cm，有臨床意義。腫脹的護理（1） 關注患者腫脹肢體的感覺，迅速查明引起腫脹的原因，及時給予對癥處理。（2） 保持科學的合理的體位。適當抬高患肢，如果機體位置低于心臟，則靜脈回流就要克服循環(huán)阻力和重力的雙重阻力，不利于肢體的腫脹消除。但動脈缺血引起的腫脹，不宜抬高患肢。（3） 損傷早期局部可冷敷，降低毛細血管通透性，減少滲出。使損傷破裂出血的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。入院后遵醫(yī)囑冷敷，設定冷敷溫度為10度，時間為30分鐘，根據(jù)患者受傷的部位選擇合適的冰囊，固定冰囊時松緊適宜，選擇壓力為20千帕，至48h后冷敷停止；術后也可即時開始冷敷，方法同術前，48-72h后停止。在此過程中，需要詢問患者自身感受，依據(jù)患者反饋的感受調(diào)節(jié)溫度和壓力，并觀察皮膚情況，便于及時發(fā)現(xiàn)異常，從而避免發(fā)生凍傷。（4） 藥物治療。預防和治療術后肢體腫脹，需要使用一些消炎、消腫、抗?jié)B出作用的藥物。及時迅速消除，患肢周圍組織的水腫及關節(jié)內(nèi)炎癥物質(zhì)的滲出，有利于早日恢復肢體的正常功能。如甘露醇注射液、七葉皂苷鈉、甘油果糖等。（5） 加強主動功能鍛煉。主動功能鍛煉，能夠帶動肌肉的收縮，關節(jié)的運動，有助于靜脈回流是保證術后肢體腫脹消除的“零費用法寶”。在病情允許下，應鼓勵患者早日開始活動，比如下肢骨折當天或術后下臺清醒即可就鼓勵主動功能鍛煉。（6） 注意飲食調(diào)養(yǎng)。肢體腫脹的病人應該增加新鮮蔬菜，水果的攝入。禁食辛辣，油炸食物，盡量避免食用高鈉食物和飲料，如香腸，罐頭等。在腫脹消退以后，再逐漸增加營養(yǎng)攝入。（7） 對嚴重的肢體腫脹，要警惕骨筋膜室綜合征發(fā)生，并及時通知醫(yī)生做好相應處理。附件3肌力的評估及預防肌力下降的規(guī)范肌力的評估肌力是指肌肉收縮時所能產(chǎn)生的最大力量?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)的損傷，長期臥床或肢體制動缺乏康復鍛煉容易導致肌力下降。肌力的減弱或消失，稱為：癱瘓。肌力完全喪失，稱為完全性癱瘓；肌力不完全性喪失，稱為不完全性癱瘓。為了便于肌力進行比較，一般采用MRC制定的6級測定標準。按這種標準測定肌力需要患者的配合，因此，醫(yī)生或護士測定肌力帶有主觀因素，有可能出現(xiàn)輕度的差別。0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力。1級肌肉有主動收縮力，但不能產(chǎn)生關節(jié)運動。2級有關節(jié)運動，可以但不能克服地心吸引力運動，肢體能在床上平行移動。3級肢體能克服地心引力吸引運動，但不能做阻力運動，肢體能抬離床面。4級肢體能做阻力運動，但比正常肌力弱。5級肌力正常，運動自如。責任護士進行肌力評估之后要客觀記錄在護理記錄單上。應記錄評估的具體情況，不建議記錄肌力的級別。并進行雙側(cè)對比、術前術后的對比、治療康復前后的對比。肌力評估工具手法檢查：檢查時，根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，然后囑患者在減重、抗重力、抗阻力的狀況下做一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。根據(jù)肌肉活動能力及對抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定檢肌肉或肌群的肌力級別。器械檢查:在肌力較強(超過3級)時，為了進一步作較細致的定量評定，可用專門器械進行評定。目前使用的有握力計、捏力計，拉力計、等速測力器等?；颊呒×ο陆档念A防責任護士首先要對患者肢體的肌力進行評估，在評估的基礎上制定預防肌力下降的處理計劃。作為護士，一定要最大限度的保持患者的肌力不再進一步下降，要求護士在照顧患者的時候不是一味的幫患者，而是激發(fā)患者主動性。在患者自己可以活動或者能做的范圍內(nèi)，護士應當鼓勵患者自主活動，避免出現(xiàn)肌力下降和肌肉萎縮。肢體肌力0-1級的患者，引導患者做主觀努力，以盡力引起癱瘓肢體肌肉的主動收縮運動；肢體肌力1-3級的患者，建議在外力輔助下協(xié)助患者進行助力訓練和利用滑輪、繩索將患肢體懸吊起來進行肢體水平移動的懸吊訓練，主動或被動肌肉收縮訓練。肢體3級肌力的患者建議行肢體最大限度的主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；肢體4-5級肌力患者建議抗阻力運動為主，如肢體抬高運動、上舉運動、拉橡皮筋等。促進患者肌力恢復的措施促進肌力恢復的方法有：被動運動：是指全靠外力來完成的運動或動作。外力可以來自人力或機械，通常由醫(yī)護人員施行，也可由患者用健肢來進行，如CPM機治療、被動屈伸肢體等。適合于0-2級肌力的患者肌力康復訓練。助力運動：是指外力的輔助下，通過患者主動收縮肌肉來完成的動作或運動。助力可以由醫(yī)護人員或患者健肢提供，也可以利用器械引力或水的浮力幫助完成動作。如在護士輔助下，直腿抬高。適合于1-2級肌力的患者肌力康復訓練。主動運動：是指運動時既不需要助力，也不用克服外來阻力，整個動作由患者主動收縮肌肉來完成，包括等長收縮和等張收縮。等長收縮或靜力收縮是指在靜止情況下進行的肌肉收縮，沒有可見的肌肉縮短或關節(jié)運動，肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加，肌肉不做功，但能產(chǎn)生張力，這種收縮稱為等長收縮，又稱為靜力收縮。日常生活中用于維持特定姿勢和體位。適用于2-5級肌力的患者的肌力康復訓練。等張收縮或動力收縮，是指在有阻力情況下進行的肌肉收縮，收縮過程中張力基本不變，肌肉長度改變，產(chǎn)生關節(jié)運動，可使物體產(chǎn)生位移，因此可以做功。等張訓練也是一種常見的重量訓練法。凡是利用單一重量從事動作的推拉、舉放伸縮，不管是機械式的或者是自由重量，只要不涉及特殊的收縮訓練法，都可以稱之為等張訓練，如勻速舉啞鈴。適合于4-5級肌力的患者肌力康復訓練。抗阻運動：是指在動作進行過程中，需克服外來阻力才能完成的運動，如使用沙袋、啞鈴、彈簧裝置進行運動。適合4-5級肌力的患者肌力康復訓練。附件4 預防肺部感染的護理規(guī)范定時開窗通風，每日開窗通風2次，每次15-20分鐘，并調(diào)節(jié)室溫20-22°，濕度50%-60%。保證充足的攝水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。進食后保持半臥位30~60分鐘后再恢復體位。每餐進食量在300?400ml;速度不宜過快，時間控制在20~30分鐘；溫度40°C左右，以免冷、熱剌激而致胃痊孿造成嘔吐導致誤吸，當患者進食后，為其清洗口腔。必要時給予口腔護理，霧化吸入，床邊備吸痰器。保持呼吸道通暢。教會患者正確的縮唇呼吸及咳痰方法，鼓勵自行排痰；張口呼吸者用2-3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤空氣；借助吊環(huán)行引體向上練習；長期臥床患者，要多側(cè)臥位，每2小時翻身、叩背1次，叩背同時鼓勵患者有效咳嗽咳痰；也可讓患者練習吹氣球，提高肺活量。定時監(jiān)測化驗室指標，白細胞、C反應蛋白、D-二聚體值、血氣分析、的情況，如有異常及時通知醫(yī)生。密切觀察患者病情變化，觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓變化。準確及時應用抗生素，每天早上進行痰液的細菌培養(yǎng)并觀察痰液的量、顏色及性質(zhì)。嚴格執(zhí)行無菌操作，保持良好穩(wěn)定的情緒，避免受涼，加強營養(yǎng)，預防上呼吸道感染。叩背就是空握掌心，拍打患者背部，從肺底處逐漸向上，使小氣管受到震動，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管，便于氣道蓄積的分泌物排出。縮唇呼吸指的是深吸一口氣后閉嘴，然后撅起嘴唇留一個小縫，就是說縮住嘴唇，然后慢慢的把氣體通過嘴唇縫隙慢慢吹出來，呼出來的時間越長越好，這樣就不用鼻部呼氣了，這就是縮唇呼吸。縮唇呼吸的訓練有利于鍛煉胸部的呼吸肌的力量，還有利于肺泡內(nèi)殘留的二氧化碳的排出，長期鍛煉縮唇呼吸，可以減輕肺氣腫的進展，有利于改善肺功能。附件5 踝泵運動指導規(guī)范踝泵運動原理踝泵運動是指通過踝關節(jié)的運動，利用腓腸泵作用促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。踝泵運動預防DVT的原理踝泵運動預防DVT的原理:通過屈伸踝關節(jié)使小腿的肌肉進行收縮和放松。跖屈（腳尖向下踩）的時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長;背伸（向上勾腳尖）的時侯脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應的肌肉在收縮的時候就像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時侯新鮮的血液流進去，從而促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流加快，達到預防DVT的作用。具體指導方法臨床護理工作中，在不影響患者骨折端穩(wěn)定的情況下，責任護士應在患者清醒后即可指導患者進行踝泵運動。具體指導方法:足踝用力背伸持續(xù)5?10s，放松后跖屈5-10s，再放松，根據(jù)患者的耐受情況每組做10-30次，每日4?6組。附件6骨科留置尿管護理規(guī)范1、 無菌操作下遵醫(yī)囑行導尿術。2、 妥善固定尿管和尿袋，尿管應用膠布將其固定于大腿皮膚（二次固定），尿袋固定在床緣，不能高于膀胱高度，搬動患者時要暫時關閉尿管，防止尿液逆流。注意保留足夠的長度，方便患者翻身活動，避免因牽拉而脫出。3、 監(jiān)測引流通暢程度：盡可能避免沖洗，除非預測發(fā)生阻塞采用密閉持續(xù)沖洗預防阻塞。為了解除由于血凝塊、黏液或其他原因造成的阻塞，可用0.9%生理鹽水低壓沖洗，必要時更換尿管。4、 責護每日消毒尿道外口2次，由內(nèi)向外的消毒步驟。5、 導尿者要對患者進行安全教育，告知：導管不可扭曲、受壓、不可用力向外牽拉、翻身時先放尿在解開固定帶---妥善放于患者兩腿之間一一防擦破皮膚一一尿袋不可太高于患者恥骨聯(lián)合平面，防尿液逆流。6、 留置期間告訴患者每天要多飲水、多排尿。長期留置尿管患者，定期進行膀胱功能訓練，防止發(fā)生尿潴留：（1） 膀胱功能訓練時機：留置尿管＞1周，且泌尿系統(tǒng)無感染或感染得到控制，處于疾病恢復期患者進行膀胱功能鍛煉。泌尿系統(tǒng)手術或損傷患者，膀胱功能訓練應遵醫(yī)囑進行。（2） 膀胱功能訓練方法：①按需排尿：夾閉尿管，患者感膀胱脹滿，有尿意時開放尿管30min，這一般用于清醒、合作的患者。開放尿管時，囑其做排尿動作，或緊收下腹部，或用手掌按壓下腹部，增加負壓，促使尿液排空，減少殘余尿量。在排尿間歇期可指導患者進行盆底肌肉訓練。②定時放尿：夾閉尿管，1~2小時開放尿管一次，如無不適，3~4小時開放尿管1次。③夜間持續(xù)開放尿管，避免膀胱過度膨脹引起其他并發(fā)癥。7、 48小時內(nèi)及時拔除尿管。因疾病無法拔除時，定期更換尿袋及尿管，普通尿管和尿袋宜每周更換1次，硅膠尿管及抗反流尿袋宜每月更換1次。集尿袋每周更換1至2次，更換時嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。8、 留置期間患者于排大便后及時清洗會陰部。9、 患者床頭防導管滑脫的標識清晰，向患者及家屬講解標識的意義，告知滑脫的危害性，取得患者及家屬的配合。10、 床頭交接班。對于髖部骨折患者，床頭交接班時觸摸膀胱區(qū)，防尿潴留遺漏。11、 拔管后應鼓勵患者多喝水，觀察患者自主排尿的情況，包括拔管后每次尿量及第一個24小時尿量，若每次排尿＜300ml，或24h尿量＜1000ml提示患者排尿不盡，應進行B超檢查殘余尿量，必要時進行一次性清潔導尿放出殘余尿；有排尿困難者要及時處理。12、 留置尿管的患者，采集尿標本，由護士負責，并執(zhí)行無菌技術操作原則。附件7 骨科切口引流管護理規(guī)范1、 患者手術下臺后依據(jù)手術護理記錄單及醫(yī)囑內(nèi)容確定引流管數(shù)目。2、 在床邊接收手術下臺患者時，首先查看引流管數(shù)目，位置，長度，是否通暢，是否負壓；觀察引流液的顏色、性狀、量。3、 妥善固定引流管，標識清晰。床尾及時評估管道護理記錄單，治療室白板上引流管處寫上患者床號，如引流管數(shù)目日2條，書寫為床號*條數(shù)。4、 告知患者及家屬引流管的作用及注意事項：定時擠壓引流管，由近心端向遠心端，預防導管堵塞；引流液需要傾倒時，由護理人員傾倒，床尾地上放置好空瓶，留著記錄引流量并告知患者每日晨護理人員記錄量后再傾倒。5、 交接班時，每班均需查看患者引流管位置、是否通暢；觀察引流液顏色、性狀、量。6、 醫(yī)囑下達拔除引流管后，由責任護士查看拔除時間，完善床尾管道護理記錄單，去除治療室白板上床號信息。7、 責任護士及時在護理記錄單上記錄患者引流管信息。8、 拔管后與下一班人員交接，觀察傷口是否滲出，以上內(nèi)容如有異常及時通知醫(yī)生。附件8下肢骨折下地行走時，輔助用具的選擇及使用規(guī)范在所有的步行輔助器中，助行架所能提供的支持力及穩(wěn)定度最大，但越穩(wěn)定的輔助用具，轉(zhuǎn)移越難，所以行走速度也最慢。因此，助行架多用于力量較弱、平衡較差的患者，例如股骨頸內(nèi)固定術后、股骨頭置換術后、髖關節(jié)置換術后的老年人。腋仗(拐仗)主要靠手握把手來支撐體重，而腋托主要用于把握方向，可增強身體的平性和穩(wěn)定性，用于下肢無力和下肢不能承重者。適合平日活動范圍較大、年紀輕輕的下肢骨折術后或外固定后患者。肘杖具有能卡住前臂的前臂套，以手支撐為主，前臂支撐為輔，類似于腋杖的功能。其穩(wěn)定性低于腋杖、但較腋杖輕便靈活且使用方便，更重要的是不會對臂從神經(jīng)產(chǎn)生損傷。肘杖適用于年輕、穩(wěn)定性好的患者，患者上肢肌力四級或以上、下肢肌力三級以上方可使用肘杖。助行架的使用方法。平地行走:①提起助行架放在前方;②邁出患側(cè)腿至助行器后兩條腿連線附近;③向前邁出健側(cè)腿至患側(cè)腿稍前方。重復上述步驟。上樓梯:①將助行架折疊好，一手扶樓梯欄桿，一手提助行器；②將助行器提起放在上一級臺階，身體向前俯:③邁健側(cè)腿至上一臺階；④患側(cè)腿跟上。上樓梯至最后第2級臺階時，打開折疊的助行架，放穩(wěn)在平地上，一定要確保放置平穩(wěn)。然后重復平地行走方法。下樓梯:①將助行架折疊好，一手扶樓梯欄桿，一手提助行架;②將助行架提起并放在下一臺階上;③邁患側(cè)腿至下一臺階；④健側(cè)腿跟著下臺階。下樓梯至最后第2級臺階時，打開折疊的助行架，平穩(wěn)地放置在平地上，然后重復平地行走方法。拐杖的使用方法平地行走:①將雙拐同時移向身體前面適當?shù)木嚯x;②向前邁出患側(cè)腿，腳跟先著地，然后整個腳掌著地;③向前邁出健側(cè)腿，并超過患側(cè)腿適當距離;④將雙拐移向健側(cè)腿前方。重復上述步驟。注意:在行走過程中，患者應將身體重量支撐在雙手上，而不是腋窩下。上樓梯:①拄雙拐站立于樓梯前，要求雙足距離第一步臺階20-30cm;②邁出健康腿至上一臺階;③將身體重量放在手上，同時將雙拐及患腿邁至第一臺階，停留一會，保持身體平衡;④重復以上步驟即可。下樓梯:①將雙拐放于下一臺階的前方邊緣，以保持自己身體平衡;②邁患側(cè)腿至下一臺階;③將健側(cè)腿邁至下一臺階。重復上述步驟。肘杖的使用方法。在平路行走時，肘杖與患肢需保持在一個平面，先行患肢，再行健肢。上樓梯時，健肢一肘杖一患肢下樓梯時，肘杖一患肢一健肢。附件9抗凝劑（依諾肝素鈉）皮下注射護理規(guī)范1、 患者第一次注射抗凝劑時，責任護士必須給予患者宣教對使用抗凝劑的原因、重要性、注射后的注意事項進行宣教，確?；颊咧獣钥鼓齽┢は伦⑸湎嚓P內(nèi)容并能配合執(zhí)行。2、 雙人核對治療單，備齊用物（0.5%碘伏、無菌棉簽、1ml注射器內(nèi)含準確計量依諾肝素鈉、彎盤、注射單）攜至床旁。3、 進行評估及告知，核對病人。告知使用依諾肝素鈉的作用及副作用，取得病人及家屬的配合。評估出血傾向及心理狀況。4、 確定注射部位腹部肚臍左右10cm，上下5cm范圍，每次注射，左右交叉，避開有損傷硬結和瘢痕的部位。使用腹部定位卡，幫助找到合適的注射點，避免在同個點注射或間隔小于2cm，減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。5、 以注射點為中心進行旋轉(zhuǎn)消毒，直徑5-6cm，待干。6、 再次核對藥液，針尖向下，把0.1ml空氣彈至藥液上方，拔下針帽，避免針尖部位藥液溢出，增加局部出血。一手繃緊局部皮膚（過瘦者用手拇、示指捏起腹壁皮膚，注射全程保持皮膚皺褶），另一手持針，以中指固定針栓，針頭和注射部位呈直角，快速垂直刺入皮下，進針的深度為針梗1/2?2/3（注射深度應根據(jù)患者的個體差異決定）。藥液緩慢推注10秒，停留10秒，快速拔出針頭后迅速松開左手，無需按壓（如有出血和水腫，建議按壓3?5min），避免揉搓。7、 教會病人自我監(jiān)測有無出血傾向，包括大小便、尿液顏色、皮膚黏膜及牙齦；用藥期間不要熱敷腹部，勿摳鼻子，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免碰撞或跌倒。有異常時告知醫(yī)護人員。8、 護士在用藥期間及每次注射前詳細觀察注射局部及全身情況，主動詢問病人有無疼痛并做好記錄，特別是用藥超過7天的患者，應警惕大出血的發(fā)生。按時檢測凝血常規(guī)。附件10 疼痛的護理規(guī)范評估原則相信患者主訴疼痛是患者的主觀感受。對于意識清醒的患者而言，疼痛評估的金標準就是患者的主訴。醫(yī)護人員應該鼓勵患者充分表達疼痛的感受和疼痛相關的病史。常規(guī)評估疼痛評估應貫穿于護理活動中，如查房、治療、護理等環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員主動去詢問患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛的病情并記錄。全面評估參與疼痛治療的醫(yī)護人員應注意綜合評估疼痛的情況，詢問過程中按照QUESTT的順序獲得相關的信息，即詢問患者(questionthepatient);使用疼痛評估尺(usepainratingscale);評估行為和生理變化(evaluatebehaviorandphysiologicsigna)；尋求家庭的參與(securefamily,sinvolvement);考慮疼痛的原因(takecauseofpainintoaccount)；采取措施并評價效果(takeactionandassesseffectiveness)。在詢問時患者目前疼痛的詳細信息的同時，詢問其疼痛相關既往史，必要時體格檢查。動態(tài)評估對患者初步疼痛評估以后，根據(jù)疼痛情況、治療計劃等實施動態(tài)評估。時機：①患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；②進行新的操作時；③在疼痛治療措施達到峰值效果后；④對于一些長期存在疼痛，需要根據(jù)疼痛的情況規(guī)律的進行評估。強調(diào)評估的持續(xù)和動態(tài)過程。評估工具r 11 1 1t 1 I I. 1 I I 10 1 2 3456789 10長海痛尺建鹿僖痛未部 司路*福正點生.酒煞眠重度尊魂必響胃更..R用麻早止斯用則垣!再算伴有It祉癥橘無湛忍無產(chǎn)直影的31旺律宥其他左狀長海痛尺適用于各種急性或慢性疼痛患者的評估，尤其是用于手術后急性疼痛的患者。疼痛的處理措施按照WHO三階梯止痛治療原則：按階梯給藥：①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。（2） 口服給藥：優(yōu)先選擇口服給藥。（3） 按時給藥：按照規(guī)定的間隔時間給藥，每隔12小時一次，無論給藥當時患者是否發(fā)生疼痛，而不是按需給藥，這樣可以保證患者疼痛連續(xù)緩解。（4） 個體化給藥：對于麻醉藥品的敏感度個體差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。應該說，反能夠使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。（5） 注意具體細節(jié)：對使用止痛藥物，患者要注意監(jiān)護其反應。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生副作用最小。疼痛的護理措施（1） 及時的疼痛評估：主動詢問患者的疼痛情況，規(guī)范地使用長海給病人評估疼痛。（2） 根據(jù)疼痛的原因，采取相應的措施。骨折引起的疼痛應及時清創(chuàng)、復位、固定。因感染導致的疼痛及時報告醫(yī)生進行傷口的引流，保持敷料的干燥，遵醫(yī)囑按時足量給予抗生素。（3） 對進行石膏和夾板固定的患者，警惕石膏或夾板固定過緊，導致缺血疼痛的發(fā)生。應及時解除壓迫，從新繃帶包扎或者石膏固定，防止引起肢體缺血性肌痙攣和骨筋膜室綜合征的發(fā)生。（4） 對于使用關節(jié)功能訓練機進行訓練引起疼痛的患者，在訓練前30分鐘給予預防性鎮(zhèn)痛藥。防止因疼痛導致患者訓練時間和強度減少，引起關節(jié)粘連。（5） 進行各項護理操作時，動作輕柔，盡量減少患者的搬動，給患者翻身時，對骨折、手術部位給予托付或支具固定保護，防止引起患者的疼痛。當患者下床活動時，用吊帶托起受傷或手術肢體。（6） 對需要翻身的患者，妥善保護好傷肢和術肢，避免過度轉(zhuǎn)動及對創(chuàng)面的直接壓迫。（7） 對于出現(xiàn)幻肢痛的截肢患者，可采用心理誘導和心理治療，通過交往、暗示、說服、誘導等方法使患者放松，轉(zhuǎn)移自己的注意力，消除不良心理因素。幻肢痛不主張用鎮(zhèn)痛藥物，防止患者形成對藥物的依賴。對于頑固性幻肢痛，可采用普魯卡因局部封閉交感神經(jīng)組織或切除術。（8） 藥物鎮(zhèn)痛：患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是通過PCA儀鎮(zhèn)痛，通過靜脈或硬膜外途徑給藥而鎮(zhèn)痛。臨床一般通過靜脈給藥，持續(xù)時間48到72小時，常見不良反應有惡心、嘔吐、尿潴留等，嚴重不良反應是對呼吸有抑制作用。尤其對于高齡術后的患者，可引起患者的嗜睡，在觀察病情變化時要注意鑒別。介紹PCA的基本知識，教會患者如何防止扭曲、脫出等，交代使用時可能出現(xiàn)的不良反應，對尿潴留患者在撤除PCA6到8小時之后，即麻醉鎮(zhèn)痛泵藥物在體內(nèi)消失作用之后，才能拔除尿管。常用的鎮(zhèn)痛藥物有非阿片類洛芬待因、塞來昔布等，阿片類嗎啡、哌替啶、布桂嗪等。提倡預防用藥，預防所用藥劑量較疼痛劇烈時用量要小很多，鎮(zhèn)痛效果好，能起到事半功倍的效果，且24小時總用量一般比疼痛時再用藥的藥量小。附件11 深靜脈血栓的護理規(guī)范評估評估時機及記錄頻次新入院患者本班內(nèi)完成評估與記錄，入院彳丁急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成記錄。低風險患者：每周評估一次，并勾選相應護理措施。中度風險患者：每周至少評估2次，并勾選相應護理措施。高風險、極高