2023年中央型肺癌手術(shù)治療體會(huì)

2023年中央型肺癌手術(shù)治療體會(huì)中央型肺癌；手術(shù)治療

為了最大限度地保留正常肺組織，提高中央型肺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，支氣管、肺動(dòng)脈成形術(shù)被應(yīng)用于中央型肺癌的治療并取得了較好的效果。1998年10月~2023年12月，筆者所在醫(yī)院胸心外科采用支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀、隆突成形術(shù)、單純支氣管袖狀及部分心包、心房、大血管切除成形術(shù)等治療138例中央型肺癌患者，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇1998年10月~2023年12月筆者所在醫(yī)院胸心外科收治的138例中央型肺癌患者，男85例，女53例，年齡38～72歲，平均57歲。均為中央型肺癌，其中肺癌位于左上葉者53例，左下葉者16例，右上葉者43例，右中、上葉13例，右下葉者13例；鱗癌63例，腺癌49例，腺鱗癌20例，小細(xì)胞癌6例；ⅡB期15例，ⅢA期109例，ⅢB期14例。臨床主要癥狀有咳嗽、間歇性血痰、胸痛等。胸部CT及X線片均顯示支氣管內(nèi)腫塊或肺內(nèi)腫塊，其中42例伴肺不張或阻塞性肺炎。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均采用全麻雙腔氣管插管，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或改良后外側(cè)小切口進(jìn)胸。支氣管袖狀成形肺葉切除76例，支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀成形肺葉切除36例，右隆突切除成形3例，左房部分切除3例。經(jīng)心包內(nèi)處理肺血管22例。全部病例均行根治性淋巴結(jié)清掃。支氣管吻合用3-0無損傷滌綸線或可吸收縫線間斷外翻縫合，肺動(dòng)脈吻合時(shí)用4-0prolene血管縫合線連續(xù)外翻縫合,肺靜脈斷端三重縫扎，左心房部分切除后連續(xù)縫合殘端。

2結(jié)果

全組手術(shù)死亡2例，死亡率1.4%。術(shù)后主要并發(fā)癥有哮喘9例，心律失常28例，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈；29例因排痰不暢、咳嗽無力導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎，給予翻身、叩背協(xié)助排痰，部分患者給予纖維支氣管鏡吸痰，復(fù)查X線片顯示余肺膨脹良好；乳糜胸1例，經(jīng)2次開胸經(jīng)右胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治愈；術(shù)后支氣管吻合口瘺發(fā)生2例，死亡?；颊咝g(shù)后住院10～25d順利出院，平均住院15.7d。

3討論

至今，手術(shù)仍然是治療肺癌的首選，外科的公認(rèn)治療肺癌原則為最大限度的保留健康肺組織和最大限度的切除腫瘤組織。在保證徹底完全切除癌組織的前提條件下，盡可能減少手術(shù)切除范圍，是外科治療肺癌的取得的重要進(jìn)展。在術(shù)式的選擇上，已從以往的一側(cè)根治性全肺切除術(shù)逐步進(jìn)展為有限的肺切除術(shù)和肺葉切除術(shù)［1，2］。中央型肺癌侵及支氣管開口且肺動(dòng)脈干受侵者以前常行全肺切除術(shù)，支氣管肺動(dòng)脈成形重建術(shù)可最大限度地切除腫瘤組織，保留健康肺組織，使多數(shù)患者免受全肺切除之苦，并且取得了全肺切除術(shù)一樣的效果，使術(shù)后并發(fā)癥大大減少，手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，有效延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了生存質(zhì)量［3，4］，多數(shù)肺功能不良及高齡患者均能耐受此手術(shù)。

國(guó)內(nèi)70年代末~80年代初，就已經(jīng)有關(guān)于支氣管袖狀肺葉切除術(shù)或支氣管袖狀切除成形術(shù)的報(bào)道［5~7］。目前，在肺癌外科的臨床應(yīng)用中此術(shù)式已比較成熟，其最適合用于發(fā)生在主支氣管、上葉支氣管開口的肺癌。以往，肺動(dòng)脈受侵不能選擇袖狀切除，目前應(yīng)用支氣管加肺動(dòng)脈雙袖狀切除可取得令人滿意的效果。Kawahara等［8］報(bào)道136例肺癌支氣管成形術(shù)，37例患者同時(shí)行肺動(dòng)脈干袖狀切除，其5年生存率37.1%。張大為等［9］報(bào)告肺癌行支氣管袖式(成形)肺葉切除，5年生存率56.2%，10年生存率42.9%。

本組患者共采用四種手術(shù)方式：(1)單純支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù)及支氣管環(huán)形切除術(shù)：其適用于僅限于一個(gè)肺葉及局限性主支氣管腫瘤，且侵犯主支氣管或葉支氣管開口；(2)支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀肺葉切除術(shù)：上述情況均適用，適用于除上述情況外，還可用于腫瘤侵犯肺動(dòng)脈者；(3)隆突或半隆突切除成形術(shù)：腫瘤邊緣距隆突小于2cm、隆突部腫瘤或侵犯隆突者；(4)支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù)聯(lián)合心臟大血管擴(kuò)大切除重建術(shù)：適用于腫瘤侵犯左心房、心包、降主動(dòng)脈或上腔靜脈，且亞臨床轉(zhuǎn)移或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或。以支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù)為核心的四種術(shù)式最大程度地保留了健康肺組織，與患側(cè)全肺切除術(shù)進(jìn)行比較術(shù)后患者生活質(zhì)量較高。

術(shù)前可根據(jù)胸部CT、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果決定中央型肺癌患者是否行支氣管袖式切除術(shù)，術(shù)前行胸部增強(qiáng)MRI或CT以明確肺動(dòng)脈干是否受侵，病情需要可進(jìn)行肺動(dòng)脈造影以明確是否行肺動(dòng)脈成形術(shù)。因左肺動(dòng)脈分支與右肺分支存在存在很大差異，若癌侵及左上葉開口，左肺上葉中央型肺癌便極易同時(shí)侵及左肺動(dòng)脈干，使支氣管、左側(cè)肺動(dòng)脈雙成形的概率較大［4,10，11］。

呼吸道管理是術(shù)后患者恢復(fù)的有力保證。在拔除氣管插管后，為患者進(jìn)行超聲霧化吸入，霧化液內(nèi)含有糖皮質(zhì)激素，其可有效減輕喉頭及支氣管吻合口的水腫。積極預(yù)防肺部并發(fā)癥，防止支氣管吻合口因痰液堵塞而引發(fā)余肺肺不張。對(duì)于痰液結(jié)痂、黏稠不易排出且其他治療無效者，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰效果滿意。應(yīng)用此法吸痰既可詳細(xì)觀察吻合口的情況，又避免了吸痰的盲目性及引起的其他并發(fā)癥，痰液吸出徹底，無殘余。術(shù)后，本研究并發(fā)肺不張患者29例，積極給予纖維支氣管鏡吸痰后，肺膨脹良好。

綜上所述，筆者認(rèn)為支氣管肺動(dòng)脈雙袖式成形術(shù)及支氣管袖式成形術(shù)安全性高，易推廣，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。中央型肺癌侵及肺動(dòng)脈、支氣管開口及與肺動(dòng)脈干緊密粘連者，均可采取此類手術(shù)進(jìn)行治療。此外，雖然手術(shù)治療后患者生存質(zhì)量水平較高、效果顯著，但因其侵及肺動(dòng)脈、癌細(xì)胞可能轉(zhuǎn)移等，術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行綜合治療，以延長(zhǎng)患者的生存期、提高生存質(zhì)量。

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