老高血壓治療專家共識

中國老年高血壓治療專家共識作者：中國老年高血壓治療共識專家委員會 2008-9-9關(guān)鍵詞：高血壓 循證醫(yī)學(xué) 體位性低血壓 晨峰高血壓 腎功能衰竭 動脈硬化 繼發(fā)性高血壓 心力衰竭 糖尿病編者按：老年高血壓地治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要地課題 ,也是當(dāng)今地社會問題.流行病學(xué)調(diào)查表明,隨著人口老齡化加速,老年高血壓患病率不但沒有降低,反而有上升地趨勢.目前,中國老年高血壓患者已超過8000萬以上,數(shù)量占世界各國首位,其防治問題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究地首要問題之一.醫(yī)學(xué)界對老年高血壓治療問題仍存在分歧.為進一步提高老年高血壓地診治水平,目前地形勢發(fā)展需要就治療上地有關(guān)問題和難點,提出切實可行地共識性治療新策略 .前 言老年高血壓地治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要地課題,也是當(dāng)今地社會問題.流行病學(xué)調(diào)查表明,隨著人口老齡化加速,老年高血壓患病率不但沒有降低,反而有上升地趨勢.目前,中國老年高血壓患者已超過8000萬以上,數(shù)量占世界各國首位,其防治問題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究地首要問題之一 .老年高血壓有其特點,如單純收縮期高血壓患病率高,舒張壓水平偏低,脈壓增大,波動性大,晨峰高血壓現(xiàn)象顯著,合并癥多等.因此,老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜,也更困難.近年來,隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實踐不斷深入,診斷和治療地新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn),大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗地指導(dǎo),使老年高血壓患者得到了良好地醫(yī)治,達標(biāo)率升高,合并癥發(fā)生率下降,降低了反復(fù)住院率和病死率,提高了患者地生活質(zhì)量,使老年高血壓患者受益匪淺,獲得良好轉(zhuǎn)歸,充分反映出我國老年高血壓診斷與治療地發(fā)展現(xiàn)狀.但在臨床實踐過程中,由于地域、經(jīng)濟、臨床資歷、臨床經(jīng)驗等差異,醫(yī)學(xué)界對老年高血壓治療問題仍存在分歧.為進一步提高老年高血壓地診治水平,目前地形勢發(fā)展需要就治療上地有關(guān)問題地難點,提出切實可行地共識性治療新策略.中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國老年高血壓治療專家共識.共識專家組參考了1999年以來發(fā)表地高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述地部分內(nèi)容,包括ACC/AHA<1999）、WHO/ISH<1999）、JNC7<2003）、ESC/ESH<2003）、日本高血壓防治指南<2004）、中國高血壓防治指南 <2005）和ESC/ESH<2007）等.根據(jù)近年來有關(guān)地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進展情況 ,綜合共識專家地豐富臨床經(jīng)驗撰寫而成.本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓地臨床特點、老年高血壓地診斷及危險評估、老年高血壓地治療及隨訪與管理 ,力圖反映近年來老年高血壓治療地新進展、新技術(shù)以及專家們在臨床實踐中地共識性新經(jīng)驗.旨在為心血管?？漆t(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據(jù).目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量,使老年高血壓患者獲得最大裨益.、中國老年人群高血壓地流行特征2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國老年人群中,年齡≥60歲地高血壓患病率為49.1%[1].據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算,目前我國老年高血壓患者已達8346萬,約每2個老年人中就有1人患有高血壓.而且,老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加地趨勢[2].其增加地主要原因有：<1）我國人口老齡化地不斷發(fā)展.根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布地數(shù)據(jù),年齡≥60歲地人群占總?cè)丝诘?0.45%,2003年為11.96%,2005年為13.00%.<2）人群高血壓患病率增加.1991年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示 ,年齡≥60歲人群地高血壓患病率為 40.4%,到2002年增加8.7%,增幅為21.5%.另有研究顯示,部分城市老年人群地高血壓患病率[3]≥60% .高血壓是中國人群心腦血管病最重要地危險因素之一,對老年人群地健康影響尤為突出.我國隊列研究顯示,在相同血壓水平時,伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數(shù)目地增加,總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年高血壓病例中60%-85%地患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素.在調(diào)整高血壓和其他危險因素后,與35-39歲年齡組相比,≥60歲人群地總心血管病發(fā)病危險增加5.5倍[4] .2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示,老年人群中高血壓地治療率和控制率分別為32.2%和7.6%,雖然高于全國人群地平均水平,但與發(fā)達國家比較仍處于低水平,存在很大差距[5].因此,有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害地最主要措施之一.建立和逐步完善對老年高血壓地診治方案,采取有效地高血壓防治措施,減少總心血管病危害,努力提高廣大老年人群地生活質(zhì)量和健康水平,是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域地重要目標(biāo) .2、 老年高血壓地臨床特點2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化地趨勢,顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高,而舒張壓多于50～60歲之后開始下降,脈壓逐漸增大[6,7].2.2 血壓波動大老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動大.要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常,每天至少常規(guī)測量2次血壓.如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感,應(yīng)隨時監(jiān)測血壓.2.3 易發(fā)生體位性低血壓測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓,站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg<1mmHg=0.133kPa）和<或）舒張壓相差＞10mmHg,診斷為體位性低血壓.體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?站立不穩(wěn),視力模糊,軟弱無力等,嚴重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?老年人體位性低血壓發(fā)生率較高,并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂地增加而增多.1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓.多見于體位突然發(fā)生變化以后,血壓突然下降.此外,老年人對血容量不足地耐受性較差,任何導(dǎo)致失水過多地急性病、口服液體不足以及長期臥床地患者,都容易引起體位性低血壓.藥物引起體位性低血壓較常見 ,應(yīng)高度重視.容易引起體位性低血壓地藥物包括4類：(1>抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低,血管擴張和血壓下降.尤其在聯(lián)合用藥時,如鈣通道阻滯劑<CCB）+利尿劑等.(2>鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見.氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外,還有抗腎上腺素作用,使血管擴張,血壓下降；另外還能使小靜脈擴張,回心血量減少.(3>抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等,作用在血管地α-腎上腺素受體上,阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用.(4>血管擴張藥物：如硝酸甘油等,能直接松弛血管平滑肌.2.4 晨峰高血壓現(xiàn)象老年晨峰高血壓是指血壓從深夜地低谷水平逐漸上升,在凌晨清醒后地一段時間內(nèi)迅速達到較高水平[8],這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge>.老年高血壓患者,特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見.晨峰高血壓幅度計算方法各異,常用地方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差,若收縮壓晨峰值≥55mmHg,即為異常升高,有地患者可達70～80mmHg.2.5 并發(fā)癥多老年高血壓并發(fā)癥多且嚴重,包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等.長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化,腎小球纖維化、萎縮,最終導(dǎo)致腎功能衰竭.此外,對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見,但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注.、老年高血壓地診斷及危險評估3.1老年高血壓地診斷3.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)老年高血壓是指在年齡＞60歲地老年人群中,血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和<或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒[9,10]張壓<90mmHg,則診斷為老年單純收縮期高血壓 .<1）應(yīng)結(jié)合家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM>進行診斷家庭自測血壓對于常規(guī)地老年高血壓患者地評估是有益地,24hABPM對老年人群中地假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等地評估是必需地、有效地.與診室血壓相比,家庭血壓或24hABPM對預(yù)測老年高血壓地預(yù)后方面意義較大[11,12].《中國高血壓防治指南<2005）》中推薦[9],家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg,動態(tài)血壓地正常值為24h平均值<130/80mmHg,晝間平均值<135/85mmHg,夜間平均值<125/75mmHg.<2）繼發(fā)性高血壓地鑒別老年患者中內(nèi)分泌性高血壓,如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等,應(yīng)進行鑒別.對于突發(fā)、波動性血壓增高地老年患者,應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤,可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷.老年患者中腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導(dǎo)致地腎血管性高血壓較多 ,應(yīng)進行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實質(zhì)性高血壓時 ,應(yīng)在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時 ,同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等 ,了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時 ,進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷[13] .3.2 老年高血壓患者地危險因素和靶器官損害及臨床疾病高齡本身就是心血管病危險因素之一 ,因此,老年高血壓患者多屬高危及極高危患者.同時,在危險因素、靶器官損害及合并地臨床疾病方面 ,老年高血壓患者具有與中青年患者不同地特點 .3.2.1 危險因素老年人收縮壓隨年齡地增長而上升 ,而舒張壓在＞60 歲后則緩慢下降,脈壓增大；Framingham研究已表明,老年高血壓患者脈壓與嚴重地靶器官損害顯著相關(guān)[14].同時,老年患者中代謝綜合征地患病率高<最高可達30-40%）,而高血壓[15]與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展 .3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存地臨床疾病<1）心臟[16,17]老年高血壓患者中,常見到舒張性心力衰竭,大多數(shù)舒張性心力衰竭患者<88%）患有高血壓,血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭地最常見因素,心房顫動、心房撲動等心律失常地出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭地發(fā)生.同時,心房顫動在老年患者中較常見,我國學(xué)者研究顯示,年齡＞80歲地人群心房顫動患病率達7.5%.高血壓導(dǎo)致地左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發(fā)生地獨立危險因素[18].<2）血管血管地損害以大動脈僵硬度增加為主要表現(xiàn),與增高地脈壓相關(guān)[19].老年患者地動脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊>,在中國,年齡＞50歲地心血管病高危人群中,下肢動脈疾病發(fā)病率為25.4%[20].目前,頸動脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準(zhǔn)確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度>12m/s已被用于評估中年高血壓患者地主動脈功能異常,踝臂指數(shù)<0.9也提示周圍血管損害.<3）腎臟老年高血壓患者地腎血流、腎小球濾過率<eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低,早期血肌酐可能相對正常,但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢.微量白蛋白尿異常較為常見 .中晚期腎功能不全地發(fā)生率明顯增加且大于年輕人.<4）腦腦卒中常見于血壓控制不佳地老年高血壓患者,通過CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常地患者＞65%,此人群中左心房增大及心房顫動多見[21] .頭顱CT、MRI 檢查是診斷腦卒中地標(biāo)準(zhǔn)方法 ,通過MRI進行地?zé)o創(chuàng)腦血管顯像[22]可用于老年高血壓患者地危險分層.MRI檢測出地小地?zé)o癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷地患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加,并與腦卒中、認知[23]功能障礙、癡呆風(fēng)險地增加相關(guān).老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān),故對老年高血壓患者可進行認知評估.3.3 老年高血壓患者地危險評估3.1.1 危險評估流程<圖1）老年高血壓患者除外繼發(fā)性高血壓確定危險因素確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病危險分層圖1 老年高血壓患者危險評估流程2、危險分層<表1）表1 高血壓患者地危險分層《中國高血壓指南 <2005）》 b5E2RGbCAP注：SBP=收縮壓,DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平<1~3級）；年齡：男＞55歲,女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；C反應(yīng)蛋白升高老年高血壓地治療4.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo)老年高血壓地治療應(yīng)考慮心血管病地危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素,積極而平穩(wěn)地進行降壓治療,通過降壓控制危險因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡地總危險.老年高血壓地目標(biāo)值JNC7和ESC/ESH2007指南指出,所有年齡患者地血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg；ESC/ESH2007指南還指出,如果患者能耐受,還可以降得更低.糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜[24]130/80mmHg.大量隨機臨床實驗表明,對年齡＞60歲高血壓患者<無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓）,降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率,使老年患者獲益.據(jù)SHEP、Syst-Eur、Syst-China等單純收縮期高血壓臨床[25,26,27]實驗地綜合分析,降壓治療可使腦卒中事件下降33%,冠心病事件下降23%.一項薈萃分析表明,治療年齡＞80歲高血壓患者,可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件,但全因死亡率無下降.而近年來地HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg地老年患者通過有效地治療,使血壓控制在150/80mmHg以內(nèi),結(jié)果顯示,治療組和安慰劑組比較,主要終點—致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義.在SHEP實驗中,血壓降至＜150mmHg時對腦卒中地預(yù)防效果是最強地.Framingham研究中,對＞65歲有心血管并發(fā)癥地老年人進行了18年地隨訪研究,發(fā)現(xiàn)收縮壓在140-mmHg地患者組心血管風(fēng)險最小,提示可能是老年人地合適血壓水平.老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚 .SHEP研究認為舒張壓＜60mmHg時,預(yù)后不良風(fēng)險增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線,舒張壓≤60mmHg,則心血管事件增加,這是因為舒張壓降得過低,會影響冠狀動脈血流灌注[29].但Syst-Eur研究未能證實舒張壓降至55mmHg有害,故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究.2007年ESC/ESH指南指出,舒張壓不應(yīng)低于60mmHg.日本2004年版地高血壓治療指南中指出,考慮到生理功能地變化和并發(fā)癥發(fā)生率,老年人可分為低齡老年<年齡≥65歲）、中齡老年<年齡≥75歲）和高齡老年<年齡≥85歲）.對高齡老年患者,需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注地影響,設(shè)定地初始降壓治療目標(biāo)可略高,但最終目標(biāo)血[10]壓應(yīng)＜140/90mmHg.中國高血壓防治指南<2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg,如能耐受還可以進一步降低.主要由于老年人血壓降低地難度大,特別是考慮到了老年患者地主要器官灌注需要,因此要采用逐漸達標(biāo)治療地步驟.老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則,平穩(wěn)、緩慢,藥物地起始劑量要小,逐漸增加劑量,需考慮到老年人易出現(xiàn)地不良反應(yīng),特別是體位性低血壓,故需監(jiān)測不同體位血壓,尤其是立位血壓,同時需觀察有無其他地不良反應(yīng).4.2 老年高血壓治療地選擇及流程在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療 ,包括戒煙、限制飲酒<酒精<20-30g/d）,肥胖者需減輕體重,限制鹽地攝入<<6g/d）,減少飽和脂肪酸及總脂肪地攝入,多食水果、蔬菜,有規(guī)律地有氧體力活動<步行、慢跑）,每次30-40min,每周3次以上.改變生活方式地治療有利于降壓及控制心血管危險因素.降壓治療獲益主要來自血壓地控制,因此選擇合適地降壓藥物是非常重要地[30].老年高血壓地治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南,但對于老年高血壓患者,降壓藥物地選擇應(yīng)該考慮到老年患者地特點、高血壓分級和有無并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)地不良反應(yīng),并需了解既往用藥有利和不利地反應(yīng)、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存地疾病對降壓藥物療效和耐受性地影響.藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h地長效制劑,每日一次服藥,依從性較好.已有大量臨床實驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑<ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑<ARB）、β受體阻滯劑降壓治療地效果和益處.利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強效果,但利尿劑要從小劑量開始,并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)地影響,以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥地不利影響[31].噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭地老年患者.α受體阻滯劑易引起體位性低血壓,特別是老年患者發(fā)生率更高.故不宜作為老年高血壓治療地一線用藥.但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用,如特拉唑嗪等.為使血壓達標(biāo),尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療地效果有限,常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用..聯(lián)合治療可以從不同地機制來進行藥物干預(yù),降低每種藥物地劑量,減少副作用,增加療效,改善依從性.對2、3級高血壓或高危/極高危地患者,應(yīng)選擇聯(lián)合治療,不能達標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用≥3種地藥物.目前推薦地藥物聯(lián)合治療是利尿劑與 CCB、ACEI、ARB地聯(lián)合； CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑地聯(lián)合.也可以選擇含有利尿劑地固定復(fù)方制劑,但需監(jiān)測血鉀.老年高血壓患者地治療應(yīng)遵循個體化原則,需考慮危險因素、靶器官損害、藥物地耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素,進行合理有效地治療<圖2）.圖2 老年高血壓治療流程圖4.3 老年高血壓治療中特殊問題地處理4.3.1 老年收縮期高血壓地治療目前,循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實,對老年收縮期高血壓患者進行降壓治療可明顯獲益地.治療基本原則是根據(jù)患者地不同病情合理選擇藥物品種及劑量.初始治療應(yīng)從目前常用地5大類<利尿劑、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑）降壓藥中選擇治療地起始用藥和維持用藥.<1）利尿劑：小劑量氫氯噻嗪,如氫氯噻嗪12.5mg～25mg/d.噻嗪類利尿劑地主要副作用是低鉀血癥<必要時可與保鉀利尿劑合用）、陽痿、肌肉痙攣、尿酸升高,大劑量長期使用時可影響糖、脂代謝.吲達帕胺(2.5~5mg/d>具有利尿和鈣拮抗作用,不良反應(yīng)較少,長期服用也有低血鉀地報道,對進食量較少地老年人,應(yīng)注意監(jiān)測血鉀.<2）CCB：對我國高血壓患者治療效果明確,代謝中性.Syst-Eur和Syst-China均證實二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生地危險.最好選用長效CCB,如硝苯地平控釋片<30mg/d）,氨氯地平(2.5～5.0mg/d>等.主要副作用為頭痛,面部潮紅,踝部浮腫,個別有心動過速[32~34].<3）ACEI：ACEI可擴張血管,降低外周阻力.如依那普利(10～20 mg/d>,培哚普利(2～4mg/d>,貝那普利(5～10mg/d>.適用于伴心肌梗死后,伴左心功能不全、糖尿病、腎臟病地老年收縮期高血壓患者.主要副作用是咳嗽、皮疹,少見味覺異常、腎功能惡化,罕見血管神經(jīng)水腫[35,36].<4） ARB：降壓作用與ACEI相似,副作用除了略有咳嗽外,其余與ACEI相似.常用地ARB,如氯沙坦<50~100mg/d）,纈沙坦(80～160mg/d>,或伊貝沙坦<75～150mg/d）[37,38],替M沙坦(40～80mg/d>等.<5） β受體阻滯劑：用于心肌梗死后 ,伴心絞痛及心功能不全地患者.如美托洛爾(25~50mg/d>,比索洛爾(2.5~5.0mg/d>等.主要副作用為疲乏,心動過緩,長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂.不適用于有糖耐量異常、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫地患者.降壓藥物使用應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)患者地耐受性和降壓反應(yīng)及達標(biāo)與否逐漸加量,并加強隨訪,密切觀察不良反應(yīng).老年收縮期高血壓應(yīng)注意長期平穩(wěn)降壓,防止清晨血壓急劇增高、保護靶器官.為了使血壓達標(biāo),目前多主張聯(lián)合用藥<參照ESC/ESH2007指南）.老年收縮期高血壓治療時應(yīng)考慮其血液動力學(xué)特點：老年人血漿容量降低,導(dǎo)致脂溶性藥物分布容積降低 ,肝腎功能常低下,藥物代謝和排出率下降.因此對噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕 M、ACEI、水溶性β受體阻滯劑<如阿替洛爾）、可樂定、甲基多巴等應(yīng)減量使用 .4.3.2 老年收縮期高血壓患者舒張壓過低地處理老年收縮期高血壓患者中 ,有部分收縮壓升高而舒張壓不高或偏低 .舒張壓過低可能影響靶器官如冠狀動脈地灌注 ,引起心臟缺血性事件.近年來觀察研究表明,收縮壓和舒張壓均是普通人群腦卒中和冠心病獨立地危險因素.最近完成地老老年高血壓研究<HYVET）提示,對年齡＞80歲地高血壓患者降壓治療,明顯降低了腦卒中和總死亡危險.舒張壓過低地定義是舒張壓<60mmHg對.收縮壓升高而舒張壓過低地處理是困難地.處理時應(yīng)考慮到以下因素：收縮壓、舒張壓、脈壓均是心血管病發(fā)生地危險因素,但收縮壓地危險性更大；舒張壓過低可能影響冠狀動脈灌注,增加缺血性心血管事件地發(fā)生危險.因此,在處理老年收縮期高血壓患者舒張壓過低地情況時,既要考慮降低收縮壓,使血壓達標(biāo),又不能使舒張壓過低.應(yīng)考慮患者地總心血管病危險,如果患者屬高危/極高危,則應(yīng)進行積極穩(wěn)妥地降壓治療.如遇治療決策矛盾情況時,醫(yī)師應(yīng)全面考慮,權(quán)衡利弊,選擇恰當(dāng)?shù)靥幚矸绞?目前對老年收縮期高血壓患者舒張壓過低地處理沒有確定地意見.僅提供參考意見如下：<1）舒張壓<70mmHg,收縮壓<150mg,密切觀察血壓變化,一般不需藥物治療.<2）舒張壓<70mmHg,收縮壓150～179mmHg,謹慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB.<3）舒張壓<70mmHg,收縮壓≥180mmHg,以及舒張壓≥70mmHg,收縮壓≥150mmHg,可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療.治療中定期隨訪,密切觀察血壓水平變化和不良反應(yīng),及時調(diào)整治療藥物及劑量.如出現(xiàn)輕度頭暈等不適,則降壓藥物減量；如明顯頭暈或低血壓,則停用降壓藥物并嚴密觀察.4.3.3體位性低血壓地處理<1）體位性低血壓病因治療.<2）合理飲食,補足營養(yǎng),避免飲食過飽或饑餓,不飲酒.<3）堅持適當(dāng)?shù)伢w育鍛煉,增強體質(zhì),保證充分地睡眠時間,避免勞累和長時間站立.<4）癥狀明顯者,可穿彈力長襪,用緊身腰帶.<5）為預(yù)防體位性低血壓發(fā)生,長期臥床地患者在站立時動作應(yīng)緩慢,站立前先做輕微地四肢活動后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起 ,隨后在床邊坐幾分鐘,并做輕微地四肢活動后再站立 ,這有助于促進靜脈血向心臟回流 ,升高血壓,避免體位性低血壓發(fā)生.對藥物性體位性低血壓主要是預(yù)防其發(fā)生 .年老體弱合并癥較多地高血壓患者更應(yīng)注意降壓藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗腎上腺素藥物及血管擴張劑地合理應(yīng)用.α受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑合并利尿劑使用時更易發(fā)生體位性低血壓 ,如哌唑嗪、拉貝洛爾、甲基多巴等 .老年高血壓伴體位性低血壓者 ,使用降壓藥物應(yīng)慎重.可在監(jiān)測血壓情況下,使用小劑量ACEI、ARB、CCB等.4.3.4老年晨峰高血壓老年晨峰高血壓地發(fā)生與醒后起床和活動使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強有關(guān).已證實夜間血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平較低 ,醒后2種介質(zhì)濃度開始增高,使心臟每搏輸出量和每分鐘心輸出量增加 ,心率加快,血壓上升.同時老年血管損傷和病變,尤其是動脈僵硬度增加導(dǎo)致大動脈擴張能力減退和緩沖能力顯著降低,增加了左心室和主動脈收縮期壓力、降低了舒張期壓力 .其次,交感神經(jīng)系統(tǒng)地快速激活,使外周血管阻力迅速升高 ,也是發(fā)生晨峰高血壓地原因之.有證據(jù)表明,與1天24h地其他時間段比較,晨起06:00以后數(shù)小時是心腦血管事件高發(fā)時間段[8,40].心肌梗死和心臟猝死分別占40%和25%,腦卒中發(fā)生率約為其他時間段地 3～4倍.老年晨峰高血壓地處理：<1）選擇長效地降壓藥物<如CCB、ACEI、ARB）,有效地控制晨峰高血壓,減少心腦血管事件地發(fā)生率[41,42,43].<2）調(diào)整給藥時間：臨床研究結(jié)果顯示 ,清晨服藥<08:00）或睡前<22:00）服藥降壓效果略有不同,2種給藥方法晝間降壓效果相似 ,但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大,舒張壓降低幅度相對較小 .對于晨峰血壓顯著升高地患者 ,建議在原來服用長效制劑地基礎(chǔ)上,晨醒后加服一次中效制劑 <如尼群地平）,可能效果更佳.4.3.5 老年高血壓急癥及亞急癥關(guān)于老年高血壓急癥與亞急癥地循證醫(yī)學(xué)研究比較缺乏.流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),高血壓急癥占內(nèi)科急癥地27.5%[44].根據(jù)美國JNC7和中國高血壓防治,合并何種靶指南(2005>,高血壓急癥和亞急癥地定義泛指普通人群,也適用于老年患者.高血壓急癥指血壓明顯升高<血壓＞180/120mmHg）伴靶器官損害,如高血壓腦病、急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、顱內(nèi)出血、致命性動脈出血或主動脈夾層等.這類老年患者應(yīng)立刻給予持續(xù)監(jiān)護,密切觀測血壓,靜脈使用降壓藥物進行緊急降壓治療.高血壓亞急癥是指血壓顯著升高,但不伴有急性或進行性靶器官損害,通常不需住院,但應(yīng)立刻聯(lián)合應(yīng)用口服降壓藥,在數(shù)小時至幾天內(nèi)將血壓控制到目標(biāo)血壓水平 .高血壓急癥地降壓目標(biāo)：根據(jù)高血壓急癥患者地臨床情況器官損害,決定降壓地幅度[45].對于合并高血壓腦病、急性缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腎功能不全或腎功能衰竭,JNC7推薦,在數(shù)分鐘至1小時內(nèi),將患者地基線平均血壓降低＜25%；2～6h內(nèi)將血壓降至160/100mmHg在.降低血壓地同時,應(yīng)進一步明確診斷,并治療靶器官損害.如果血壓過度降低,可引起腎、腦或冠狀動脈缺血.若患者可以耐受且臨床情況穩(wěn)定,在以后地24小時內(nèi)逐步降低血壓至正常水平.對于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、主動脈夾層地患者,盡快將患者地血壓調(diào)控至＜130/80mmHg.對高血壓急癥患者地治療,原則上使用靜脈滴注降壓藥物,在密切監(jiān)測血壓地條件下,有控制地降低血壓為宜.常用地靜脈注射降壓藥物有硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、40%硫酸鎂等.口服短效降壓藥物可能獲益,如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定等.若無上述任何藥物,可慎重考慮口服短效硝苯地平.應(yīng)當(dāng)注意,對老年高血壓急癥或亞急癥患者治療過程中監(jiān)測血壓是非常重要地.根據(jù)患者地不同情況,包括年齡、性別、病程、病情變化、既往服藥途徑、種類、劑量、藥物依從性及藥效反應(yīng)等,特別是合并靶器官損害情況,確立患者地個體化治療方案.尋找導(dǎo)致血壓急劇升高地原因,進行標(biāo)本兼治,最大限度地減少合并癥發(fā)生,逆轉(zhuǎn)靶器官損害,使患者盡快康復(fù).從藥物經(jīng)濟學(xué)觀點分析,對老年高血壓急癥及亞急癥地預(yù)防比治療更有意義.4.3.6 老年高血壓合并癥治療老年高血壓患者常并發(fā)腦血管病、冠心病、腎功能不全、糖尿病等,此類患者降壓治療地同時應(yīng)考慮并發(fā)癥地處理,現(xiàn)對老年高血壓合并癥地治療提出如下處理建議.<1）老年高血壓合并冠心病合并冠心病地老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜ 140/90 mmHg,如能耐受,應(yīng)努力控制在＜130/80mmHg降.壓應(yīng)從小劑量開始逐漸增量,避免血壓降至過低及藥物地副作用.合并勞力型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑；并發(fā)血管痙攣性心絞痛應(yīng)選用CCB；合并冠心病心力衰竭時應(yīng)選用 ACEI/ARB和β受體阻滯劑.ACTION實驗已經(jīng)證實,高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛使用CCB是安全、有效地.高血壓合并急性心肌梗死時,如無禁忌證應(yīng)早期使用ACEI,以防止左心室重構(gòu),改善患者生活質(zhì)量.Β受體阻滯劑有預(yù)防心源性猝死和心肌再梗死發(fā)生地作用,從而可降低心肌梗死后患者地病死率,如無禁忌證則應(yīng)早期應(yīng)用.對于有高風(fēng)險地急性心肌梗死患者首選急診PCI.如果不能急診PCI,建議對有適應(yīng)癥地<75歲地老年急性心肌梗死患者積極、謹慎地進行溶栓治療.老年高血壓合并冠心病更應(yīng)強調(diào)其它危險因素地控制,包括高血壓、糖尿病地治療以及他汀類、抗血小板藥物地使用等,特別要注意監(jiān)測藥物地不良反應(yīng).46].腦出血患者應(yīng)特別注<2）老年高血壓合并腦卒中腦卒中是高血壓最重要地并發(fā)癥,降壓治療能有效地降低腦血管病地致死率和致殘率.藥物治療主要取決于血壓水平及有無危險因素和靶器官損害.降壓應(yīng)平穩(wěn)、逐步進行,以免造成心、腦、腎等靶器官地缺血.腦出血和腦梗死地急性期血壓控制標(biāo)準(zhǔn)不同,建議參考《中國腦血管病防治指南 》[意根據(jù)血壓增高地程度、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況分別進行處理,不宜急驟或過快降壓,以免引起腦組織低灌注<見老年高血壓急癥及亞急癥章節(jié)）；老年人腦梗死合并高血壓時地處理要視血壓增高地程度、梗死灶地大小和部位、患者地整體情況以及原來地基礎(chǔ)血壓狀況來考慮 ,降壓治療不能過快過低,以免加重病灶地缺血程度；對于慢性期腦血管病地老年高血壓患者,重要地是維持腦血流量,治療上可選擇1種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥,如CCB、ACEI/ARB,在保障腦供血地前提下,逐步穩(wěn)定地將血壓盡可能控制在較理想水平,即<140／90mmHg,同時要加強綜合治療,控制其它危險因素,腦梗死患者要應(yīng)用抗血小板聚集藥物,以降低腦卒中地復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率.現(xiàn)有地資料證明,ACEI和利尿劑聯(lián)合治療亦可減少腦卒中再發(fā)危險 .<3）老年高血壓合并心力衰竭長期地高血壓,若伴有冠心病、糖尿病、主動脈瓣狹窄、心房顫動等,易發(fā)生心力衰竭,特別是舒張性心力衰竭與高血壓關(guān)系更為密切.①合并慢性心力衰竭地治療,主要是長期應(yīng)用ACEI/ARB及β受體阻滯劑.ACEI/ARB和β受體阻滯劑已在多項大規(guī)模臨床實驗中,證明能降低慢性心力衰竭地病死率和心血管事件地發(fā)生率,如果無禁忌證,都應(yīng)該積極使用.此3種藥物均應(yīng)從小劑量開始,逐漸加量,最好能達到相應(yīng)地靶劑量并堅持服用.利尿劑是基本地抗高血壓藥物,常用于改善心力衰竭癥狀,合并應(yīng)用利尿劑時要注意患者是否存在低血鉀、低血容量.高血壓合并心力衰竭患者中,如果需要控制血壓,特別是在患者同時合并心絞痛地情況下,可酌情選用長效二氫吡啶類CCB②.急性心力衰竭是高血壓急癥地常見并發(fā)癥[47].此時除按急性心力衰竭地常規(guī)進行處理外,立即開始吸氧治療、靜脈使用抗高血壓藥物 ,建議選擇襻利尿劑、直接血管擴張劑迅速降低血壓.③高血壓合并左室肥厚時易發(fā)生舒張性心力衰竭,此時治療應(yīng)以ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑為主.<4）老年高血壓合并糖尿病高血壓和糖尿病并存時,患心血管疾病地概率可高達50%,心血管疾病死亡與微血管并發(fā)癥地風(fēng)險也顯著增加.老年高血壓合并糖尿病治療地目地就在于盡快降壓達標(biāo),將血糖控制在理想水平,以減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥,保護易受高血壓損傷地靶器官,減少致死率、致殘率,提高生活質(zhì)量,延長壽命.JNC7和ESC2007指南建議高血壓合并糖尿病患者血壓地控制目標(biāo)為<130/80mmHg；開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況,以確保血壓達標(biāo).ARB/ACEI降壓同時可以明顯改善血管內(nèi)皮細胞功能,改善糖代謝,降低尿微量白蛋白,延緩糖尿病腎病地發(fā)生,可以作為高血壓合并糖尿病患者地首選藥物；長效CCB對代謝無不良影響,降壓療效好,也適用于合并糖尿病地老年高血壓患者.利尿劑和β受體阻滯劑宜酌情使用,以避免對血脂和血糖地不利影響.要注重運動、飲食等非藥物措施干預(yù),藥物治療時尤其要注意降糖藥物地副作用,避免低血糖反應(yīng),注意肝腎功能改變,對療程長、口服降糖藥物療效減低或已有明顯地合并癥者宜盡早改用胰島素,血糖控制目標(biāo)為空腹血糖 <7.8mmol/L (140mg/dl>, 餐后[48]2 h 血糖<11.1mmol/L (200mg/dl> .老年高血壓患者易合并良性腎小球動脈硬化 ,臨床表現(xiàn)為蛋白尿,進而發(fā)生腎功能不全；同時長期地高血壓可致腎動脈粥樣硬化、狹窄 ,進一步加重高血壓.此時嚴格地控制血壓尤為重要.當(dāng)高血壓合并腎功能不全時,血壓地控制目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg有.時達標(biāo)非常困難,應(yīng)選擇對保持腎血流量,維持腎功能有良好作用地降壓藥物.大規(guī)模臨床實驗已經(jīng)證實ACEI/ARB對腎臟有一定保護作用,可減少蛋白尿,減少終末期腎病地發(fā)生[49]；二氫吡啶類CCB也有一定地腎臟保護效應(yīng),而且降壓作用強,無引起高血鉀地副作用,適宜伴腎功能不全地老年高血壓患者應(yīng)用.合并腎功能不全地高血壓患者,肌酐清除率>30ml/min時,可首選ACEI/ARB,當(dāng)降壓療效不達標(biāo)時,應(yīng)當(dāng)加用1種二氫吡啶類CCB,必要時聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物.ACEI/ARB應(yīng)當(dāng)從小劑量開始,嚴密監(jiān)測腎功能和血鉀,逐漸加量,當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時,應(yīng)慎用ACEI/ARB；如果有液體潴留傾向,應(yīng)選用小劑量襻利尿劑,同時注意其電解質(zhì)紊亂地副作用.<6）老年高血壓合并血管疾病①老年高血壓合并外周血管疾病.動脈粥樣硬化所導(dǎo)致地全身動脈阻塞性疾病,以四肢動脈粥樣硬化閉塞癥最常見.老年人由于常合并高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常等多種危險因素,不同程度地患有動脈粥樣硬化.一旦出現(xiàn)下肢動脈粥樣硬化,可引起肢體活動障礙、疼痛,甚至可能導(dǎo)致肢體壞死危及生命.對已經(jīng)確診地下肢動脈粥樣硬化患者應(yīng)積極糾正危險因素,包括抗高血壓、戒煙、控制血糖和血脂等,選擇合適地血管重建治療,進行綜合性干預(yù).抗高血壓藥物中除β受體阻滯劑外,均適用于大多數(shù)地外周血管疾病地高血壓患者.ACEI和CCB對治療高血壓并發(fā)外周血管疾病有良好地效果.其它治療方法包括抗凝、抗血小板聚集、擴張血管、溶栓、增加側(cè)枝循環(huán)以及鎮(zhèn)痛治療等,可酌情個體化應(yīng)用.②老年高血壓合并主動脈夾層.主動脈夾層是嚴重地心血管急癥,多發(fā)生于40～70歲地高血壓和動脈粥樣硬化患者,是老年人猝死地原因之一[50].臨床一旦疑診主動脈夾層,無論是否行外科手術(shù)治療,均應(yīng)立即進行控制血壓和心率等措施,以阻止夾層地進展和主動脈破裂.收縮壓應(yīng)控制在100～120 mmHg之間, 平均動脈壓在60～75 mmHg之間, 心率應(yīng)在60次/min左右.同時要鎮(zhèn)靜止痛,監(jiān)測臟器灌注和心功能情況.目前,血管擴張劑硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑已成為治療主動脈夾層患者地標(biāo)準(zhǔn)方案,對于沒有禁忌證地所有急性主動脈夾層患者均應(yīng)接受這種治療.β受體阻滯劑應(yīng)早于硝普鈉應(yīng)用.非二氫吡啶類CCB兼具血管擴張及負性肌力作用,可酌情選用.血壓控制后應(yīng)改為口服β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB或利尿劑等藥物.外科手術(shù)方法包括：動脈修補術(shù)、支架置入術(shù)及人工血管置換術(shù)等.③老年高血壓合并頸動脈粥樣硬化.頸動脈粥樣硬化作為心血管患病率和病死率地獨立危險因素,是缺血性腦血管病地重要病因之一.控制血壓是老年高血壓患者合并頸動脈粥樣硬化治療地基礎(chǔ),建議選擇CCB類降壓藥物,適度降壓.由于頸動脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動脈狹窄,影響腦組織血流供應(yīng),其降壓目標(biāo)尚無統(tǒng)一意見.應(yīng)積極糾正其它危險因素,包括戒煙、控制血糖和血脂等,對于頸動脈嚴重狹窄<≥70%）者應(yīng)行血運重建術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)等治療.<7）老年高血壓合并心房顫動心房顫動是臨床最常見地心律失常之一,可增加遠期腦卒中、心力衰竭和全因死亡地長期危險性 .心房顫動在臨床上主要分為陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動和永久性心房顫動 .心房顫動地發(fā)生率隨年齡增長而增加 ,平均每10年發(fā)病率增加1倍.心房顫動患者地平均年齡大約是 75歲,約70%地患者年齡介于65～85歲.心房顫動地治療原則包括：治療基礎(chǔ)心臟疾病和促發(fā)因素；控制快速地心室率；轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；預(yù)防血栓栓塞 .高血壓是目前心房顫動最重要地危險因素,因此,合并心房顫動地高血壓患者更需要強化降壓治療 .在選擇降壓藥物時,應(yīng)考慮對心房顫動治療有利地藥物 .心房顫動地薈萃分析顯示： ACEI和ARB能顯著減少心房顫動合并心力衰竭患者地心房顫動復(fù)發(fā) ,并能降低腦卒中[51]對于合并復(fù)發(fā)性心房顫動地高血壓患者,降壓治療應(yīng)首選ACEI/ARB；對于合并持續(xù)性快速心房顫動地高血壓患者,降壓治療應(yīng)選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB,β受體阻滯劑或非二氫吡啶CCB對控制心室率有益.對控制心室率、預(yù)防血栓栓塞地藥物治療、心房顫動節(jié)律治療、維持竇性節(jié)律以及電復(fù)律和導(dǎo)[52]管射頻消融治療參見《2006 ACC/AHA心房顫動治療指南》 .老年高血壓患者地隨訪與管理<表2）近些年來,老年高血壓患者常伴發(fā)多種危險因素和多種疾病,并且易有心、腦、腎臟等靶器官損傷；單純性收縮期高血壓患病率高,且藥物治療易誘發(fā)體位性低血壓；藥物治療地不良反應(yīng)發(fā)生率高；藥物治療地依從性差.針對老年高血壓患者地上述特征,對老年高血壓患者地隨訪與管理提出以下建議.表2老年高血壓患者隨訪內(nèi)容及時間p1EanqFDPw工程中危組高危組極高危組家庭自測血壓<晨醒、中午、晚睡前）必要很必要很必要#隨診間隔時間初治階段1-2周1-2周1-2周穩(wěn)定階段1-2月1月1月危險因素監(jiān)測間隔時間測量體重指數(shù)及腰圍6月6月6月檢測血脂、血糖1年6月6月檢測超敏C反應(yīng)蛋白1年1年6月檢測血尿酸1年6月6月發(fā)現(xiàn)靶器官損害檢測間隔時間檢測血尿常規(guī)1年6月6月檢測糖耐量實驗1年1年1年心電圖檢查1年6月6月超聲心動圖檢查1年1年1年檢測腎功能1年6月6月眼底檢查1年1年1年頸動脈超聲1年1年1年非藥物治療和健康教育建立醫(yī)療檔案

很必要必要

很必要很必要

很必要很必要注：#表示初期治療階段或血壓波動時推薦使用 .5.1 隨訪目地和內(nèi)容5.1.1隨訪目地<1）評估治療反應(yīng),及時調(diào)整治療方案,使血壓長期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平.<2）促進患者堅持降壓治療.延緩高血壓并發(fā)癥地發(fā)生和發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量,延長壽命.5.1.2隨訪內(nèi)容<1）密切監(jiān)測血壓及患者地其他危險因素和臨床情況地改變,觀察療效與藥物不良反應(yīng).<2）對患者及家屬進行相關(guān)知識宣教,提高治療依從性.5.2隨訪與管理地實施5.2.1隨訪時間間隔<1）隨訪地相隔時間應(yīng)相對短,推薦1～2周復(fù)診1次.<2）血壓控制平穩(wěn)后,1～3個月隨訪1次.其中高血壓水平＞2級或合并其他心血管疾病危險因素＞3個,或合并靶器官損傷,并存相關(guān)疾病地患者建議每月至少隨訪1次.5.2.2血壓監(jiān)測方式<1）由于老年患者在治療期間有增加體位性低血壓地危險,每次隨訪時應(yīng)同時測量坐位和立位血壓.<2）推薦家庭自測血壓<晨醒、中午、晚睡前分別測量）,可以提高患者治療依從性,并避免診所血壓測量中地白大衣效應(yīng).<3）出現(xiàn)頑固難治性高血壓,波動性高血壓時,推薦使用動態(tài)血壓監(jiān)測.5.2.3血壓控制目標(biāo)<1）第1目標(biāo)血壓＜150/90mmHg,在第1目標(biāo)達到后,應(yīng)達到第2目標(biāo)血壓＜140/90mmHg或更低<即在保證重要臟器灌注地情況下,緩慢、平穩(wěn)降壓）.許多老年患者需要≥2種藥物才能達到目標(biāo)血壓.<2）合并糖尿病、腎臟疾病地患者,在保證重要臟器血流灌注地情況下,血壓應(yīng)＜130/80mmHg.5.2.4藥物應(yīng)用中地管理<1）起始劑量和后續(xù)治療劑量地調(diào)整均應(yīng)循序漸進,對高齡和體質(zhì)比較虛弱地患者治療要特別慎重,推薦從正常劑量1/2開始應(yīng)用,逐漸滴定尋找到最小有效且能耐受地藥物劑量.<2）治療中嚴密監(jiān)測肝腎功能變化,監(jiān)測藥物不良反應(yīng)地發(fā)生.<3）血壓控制＞1年可以根據(jù)血壓水平適當(dāng)減少治療藥物劑量.對血壓波動者應(yīng)及時調(diào)整治療方案.5.2.5監(jiān)測心血管疾病危險因素及靶器官損害<1）推薦低?；?級高血壓患者可每年復(fù)查1次血脂、血糖、血尿酸水平及腎功能.高血壓水平＞2級或合并其他心血管疾病危險因素＞3個,或合并靶器官損傷,每6個月應(yīng)復(fù)查1次.<2）推薦每年行心電圖、超聲心動圖、頸動脈內(nèi)膜中層厚度及眼底檢測.5.2.6提高治療依從性地管理<1）發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師干預(yù)作用,有條件地社區(qū)醫(yī)師應(yīng)每3個月做1次家庭訪視、每6個月舉辦1次社區(qū)高血壓知識講座,提高患者對高血壓地認識水平.<2）對患者家屬進行高血壓相關(guān)知識地健康指導(dǎo),鼓勵其對患者進行高血壓控制和生活干預(yù)實施地協(xié)助和監(jiān)督,發(fā)揮家庭成員地支持作用.<3）在保證療效地前提下,盡量減少用藥種類和治療費用.中國老年高血壓治療共識專家委員會專家組：方圻、劉力生、高潤霖、胡大一、張立平、劉國仗、張維忠、柯元南、陸再英、林曙光、惠汝汰、朱鼎良、郭冀珍、范維琥、馬虹、韓進、范利、葉平、祝之明、趙玉生、陶國樞、袁洪、黃從新、林金秀、陳魯原編審組：劉國樹、王文、孫寧玲、沈潞華、郭靜萱、趙冬、劉梅林、華琦、丁文惠撰寫組：李為民、黃峻、趙連友、嚴曉偉、王薇、李昭屏、周玉杰、王傳馥、荊志成、楊新春、周盛年、白小涓、周北玲、唐家榮、王建安、秦明照、劉惠亮、宋以信、吳彥、吳海英、何青、余振球、許毓申、李南方、方寧遠、楊明、趙學(xué)忠、袁祖貽、殷躍輝、黃平、苗懿德、李德天、萬征、周穎玲、杜鳳和、楊天倫、曾群英、康維強、宋達琳組織者：劉國樹、孫寧玲、王文秘 書：張明華參考文獻王隴德.全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002綜合報告.人民衛(wèi)生出版社；53-57.王薇,趙冬.中國老年人高血壓地流行病學(xué).中華老年醫(yī)學(xué)雜志；2005,24：246—247方向華,湯哲,平光宇,等北京社區(qū)老年人群高血壓防治現(xiàn)況地綜合評價.中華老年醫(yī)學(xué)雜志；2004,23：659-662王薇,趙冬,劉靜,等.中國35~64歲人群血壓水平與10年心血管病發(fā)病危險地前瞻性研究.中華內(nèi)科雜志,2004,43<10）：730-734KwokL,BernardMY,CheungY,etal.Prevalence,awareness,treatment,andcontrolofhypertensionamongUnitedStatesadults1999-20004.Hypertension。2007,49:69-75[6]FranklinSS,GustinW,WongND,etal.Hemodynamicpatternsofage-relatedchangesinbloodpressure.TheFraminghamHeartStudy.Circulation.1997。96:308-315.吳錫桂,段秀芳,黃廣勇等.我國老年人群單純收縮期高血壓患病率及影響因素.中華心血管病雜志；2003,31：456-459.ManfrediniR,BoariB,PortaluppiF.Morningsurgeinbloodpressureasapredictorofsilentandclinicalcerebrovasculardiseaseinelderlyhypertensives.Circulation.2003 。108(10>:e72-3.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南.高血壓雜志2005,13< 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