醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表(檢驗科、放射科、超聲科、功能科、內(nèi)鏡室)

醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表(檢驗科、放射科、超聲科、功能科、內(nèi)鏡室)醫(yī)院檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項目：檢驗項目是否滿足臨床需要1.提供急診檢驗服務(wù)：有□無□2.生化、免疫急診項目出報告時間≤2小時，按時完成：是□否□3.臨檢急診項目出報告時間≤30分鐘，按時完成：是□否□4.微生物常規(guī)項目出報告時間≤4個工作日，按時完成：是□否□5.提供急診心肌梗死標(biāo)志物測定：有□無□6.開展急診出凝血功能測定：有□無□7.開展急診感染性標(biāo)志物測定：有□無□8.向臨床征求對檢驗項目設(shè)置合理性意見：⑴每半年與臨床實驗室與臨床醫(yī)生聯(lián)系會議記錄是否規(guī)范：是□否□⑵對臨床提出問題持續(xù)改進：有□無□9.臨床科室對急診檢驗項目、報告時間、準(zhǔn)確性是否滿意：是□否□檢查項目：建立質(zhì)控程序文件1.建立室內(nèi)質(zhì)控程序文件：有□無□2.建立室間質(zhì)評程序文件：有□無□3.室內(nèi)質(zhì)控報告記錄是否規(guī)范：是□否□4.室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)是否規(guī)范：是□否□5.實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)目標(biāo)：有□無□6.實驗室室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)目標(biāo)：有□無□7.原始數(shù)據(jù)和統(tǒng)計結(jié)果：有□無□8.標(biāo)本采集手冊是否規(guī)范：是□否□9.標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)：有□無□10.檢驗標(biāo)本不符合要求的登記記錄和反饋是否規(guī)范：是□否□11.各科室POCT項目與檢驗科全自動生化分析儀比對：是□否□檢查項目：檢驗報告管理1.急診、平診檢驗結(jié)果按檢驗報告時限（TAT）出具報告：是□否□2.檢驗報告單實行雙簽字：是□否□3.檢驗報告單格式規(guī)范統(tǒng)一，書寫規(guī)范：是□否□4.授權(quán)檢驗報告審核人員名單與檢驗報告審核者相符：有□無□5.檢驗申請單不符合要求的登記記錄和反饋是否規(guī)范：是□否□6.檢查檢驗報告等制度檢查和持續(xù)改進記錄：有□無□7.提供預(yù)約檢測：是□否□檢查項目：信息服務(wù)1.定期召開實驗室與臨床聯(lián)席會議：有□無□2.實驗室與臨床定期交流計劃：有□無□3.進行臨床及患者滿意度調(diào)查：有□無□4.與臨床進行專題交流、咨詢，解答臨床對檢驗結(jié)果的疑問：是□否□5.定期進行總結(jié)分析，針對共性問題開展培訓(xùn)：有□無□檢查項目：醫(yī)師實驗室1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，組成人員可覆蓋各實驗室或各專業(yè)，職責(zé)明確：是□否□科室質(zhì)量與安全管理工作計劃需要制定并實施。建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等?？剖屹|(zhì)量與安全監(jiān)控需要有量化指標(biāo)，并定期評估達(dá)標(biāo)情況。員工需要知曉自己的崗位職責(zé)，質(zhì)量與安全管理的完整資料需要保存。實例或數(shù)據(jù)能體現(xiàn)持續(xù)改進成效也需要進行評價。督查部門需要簽名確認(rèn)。放射科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表需要檢查提供影像24小時×7天的急診（床邊）檢查服務(wù)、急診綠色通道服務(wù)、報告完成時間、一人一個唯一編碼管理等方面。緊急意外演練記錄、搶救藥品和器材、緊急意外搶救流程合格情況、急救培訓(xùn)記錄、徒手心肺復(fù)蘇技能考核、搶救藥品器材交接班記錄檢查、搶救記錄等也需要進行檢查。常規(guī)攝片甲片率、廢片率、片合格率、檢查陽性率等指標(biāo)也需要進行評價。診斷報告書寫、影像報告出具時間、普通報告精確到“時”等也需要進行檢查。4.是否精確到“分”的急診報告符合規(guī)范要求？5.經(jīng)過審核的診斷報告是否有審核醫(yī)師簽名？6.科室是否每月考核診斷報告質(zhì)量記錄？提供診療服務(wù)，滿足臨床需要，進行緊急意外搶救，進行預(yù)案演練，管理藥品器材，控制圖像質(zhì)量和指標(biāo)，以及進行報告和質(zhì)量控制，都是科室的職責(zé)。7.科室是否每月總結(jié)分析診斷報告質(zhì)量，及時反饋問題并落實改進措施？每周舉行疑難或誤診病例討論與分析，由科室主任或副高以上人員主持，重點病例隨訪與反饋資料完整，疑難病例分析讀片會記錄完整，每季度分析討論記錄，以及改進措施，都是科室進行疑難病例分析和質(zhì)量控制的方式。7.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋率是否達(dá)到80%？針對放射安全事件的應(yīng)急預(yù)案和演練，也是科室質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容。1.科室是否有符合規(guī)范要求的放射安全事件應(yīng)急預(yù)案？2.科室是否有針對輻射損傷的處置流程和規(guī)范？8.3.科室是否進行放射安全事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)？4.相關(guān)人員是否對應(yīng)急預(yù)案知曉情況合格？5.科室是否進行符合規(guī)范要求的放射安全事件應(yīng)急預(yù)案綜合演練，每半年一次？6.科室是否有符合規(guī)范要求的演練方案？7.科室是否有符合規(guī)范要求的演練記錄？8.科室是否有演練影像資料？科室質(zhì)量與安全管理的其他方面包括制定工作方案、教育培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)、規(guī)章制度培訓(xùn)、人員崗位職責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)規(guī)范和操作常規(guī)培訓(xùn)、醫(yī)療安全（不良）事件報告、醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查、處置記錄、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析報告、質(zhì)量與安全管理活動記錄，以及“三基”培訓(xùn)和考核。超聲科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項目：提供影像24小時×7天的急診（床邊）檢查服務(wù)檢查內(nèi)容及結(jié)果：有□無□改進措施：加強急診服務(wù)能力，確保24小時提供床邊超聲檢查服務(wù)。效果評價：提高急診服務(wù)質(zhì)量，滿足臨床需要。檢查項目：提供急診綠色通道服務(wù)檢查內(nèi)容及結(jié)果：有□無□改進措施：建立綠色通道服務(wù)機制，提高急診服務(wù)效率。效果評價：縮短急診等待時間，提高醫(yī)院服務(wù)水平。檢查項目：所有急診檢查報告≤30分鐘按時完成檢查內(nèi)容及結(jié)果：按時完成□未按時完成□改進措施：加強急診工作流程管理，提高報告書寫效率。效果評價：提高報告書寫效率，縮短患者等待時間。檢查項目：常規(guī)影像檢查（超聲）報告≤2小時按時完成檢查內(nèi)容及結(jié)果：按時完成□未按時完成□改進措施：加強影像檢查流程管理，提高報告書寫效率。效果評價：提高報告書寫效率，提高醫(yī)院服務(wù)水平。檢查項目：科室緊急意外演練記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的緊急意外演練記錄機制，提高應(yīng)急處置能力。效果評價：提高緊急意外處置能力，保障患者安全。檢查項目：緊急意外搶救藥品和器材檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強藥品器材管理，確保藥品器材齊全有效。效果評價：提高藥品器材管理水平，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：現(xiàn)場考核緊急意外搶救流程檢查內(nèi)容及結(jié)果：合格□不合格□回答不全面□改進措施：加強緊急意外搶救流程培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。效果評價：提高應(yīng)急處置能力，保障患者安全。檢查項目：科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的急救培訓(xùn)記錄機制，提高醫(yī)護人員技能水平。效果評價：提高醫(yī)護人員技能水平，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：現(xiàn)場考核徒手心肺復(fù)蘇技能檢查內(nèi)容及結(jié)果：合格□不合格□改進措施：加強徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。效果評價：提高應(yīng)急處置能力，保障患者安全。檢查項目：搶救藥品器材交接班記錄檢查檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強藥品器材交接班記錄管理，確保藥品器材齊全有效。效果評價：提高藥品器材管理水平，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：搶救結(jié)束48小時內(nèi)進行討論并記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的搶救結(jié)束討論記錄機制，提高應(yīng)急處置能力。效果評價：提高應(yīng)急處置能力，保障患者安全。檢查項目：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)做好搶救記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的搶救記錄機制，提高應(yīng)急處置能力。效果評價：提高應(yīng)急處置能力，保障患者安全。檢查項目：設(shè)備運行完好率檢查內(nèi)容及結(jié)果：>95%□否□改進措施：加強設(shè)備維護保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。效果評價：提高設(shè)備運行穩(wěn)定性，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：超聲檢查陽性率檢查內(nèi)容及結(jié)果：≥60％□否□改進措施：加強醫(yī)學(xué)診斷能力，提高超聲檢查陽性率。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷能力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：定期對圖像質(zhì)量進行評價及記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的圖像質(zhì)量評價記錄機制，提高醫(yī)學(xué)診斷準(zhǔn)確性。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷準(zhǔn)確性，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：質(zhì)量考核評價結(jié)果量化及評價到人檢查內(nèi)容及結(jié)果：是□否□改進措施：建立完善的質(zhì)量考核評價機制，提高醫(yī)護人員績效。效果評價：提高醫(yī)護人員績效，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：質(zhì)量考核評價結(jié)果與相關(guān)人員績效掛鉤檢查內(nèi)容及結(jié)果：是□否□改進措施：建立完善的質(zhì)量考核評價機制，提高醫(yī)護人員績效。效果評價：提高醫(yī)護人員績效，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：診斷報告書寫檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強診斷報告書寫規(guī)范化管理，提高報告書寫質(zhì)量。效果評價：提高報告書寫質(zhì)量，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：影像報告出具時間檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強影像報告出具時間管理，提高報告書寫效率。效果評價：提高報告書寫效率，縮短患者等待時間。檢查項目：普通報告精確到“時”檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強報告書寫規(guī)范化管理，提高報告書寫質(zhì)量。效果評價：提高報告書寫質(zhì)量，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：急診報告精確到“分”檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：加強報告書寫規(guī)范化管理，提高報告書寫質(zhì)量。效果評價：提高報告書寫質(zhì)量，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：診斷報告審核檢查內(nèi)容及結(jié)果：審核醫(yī)師簽名有□不規(guī)范□無□改進措施：加強診斷報告審核管理，確保報告準(zhǔn)確性。效果評價：提高報告準(zhǔn)確性，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：每月考核診斷報告質(zhì)量記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的診斷報告質(zhì)量考核記錄機制，提高報告質(zhì)量。效果評價：提高報告質(zhì)量，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：每月總結(jié)分析診斷報告質(zhì)量檢查內(nèi)容及結(jié)果：有□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的診斷報告質(zhì)量分析機制，提高報告質(zhì)量。效果評價：提高報告質(zhì)量，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：疑難或誤診病例討論與分析檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的疑難或誤診病例討論與分析機制，提高醫(yī)學(xué)診斷能力。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷能力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：重點病例隨訪與反饋資料檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的重點病例隨訪與反饋資料管理機制，提高醫(yī)學(xué)診斷能力。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷能力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：疑難病例分析會記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的疑難病例分析會記錄機制，提高醫(yī)學(xué)診斷能力。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷能力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：每季度分析討論記錄檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的每季度分析討論記錄機制，提高醫(yī)學(xué)診斷能力。效果評價：提高醫(yī)學(xué)診斷能力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。檢查項目：改進措施檢查內(nèi)容及結(jié)果：規(guī)范□不規(guī)范□無□改進措施：建立完善的改進措施落實機制疑難病例分析會參加人員覆蓋率是否達(dá)到80%？科室質(zhì)量與安全管理：1.工作方案是否規(guī)范？2.教育、培訓(xùn)計劃是否規(guī)范？3.質(zhì)量與安全指標(biāo)是否規(guī)范？4.科室質(zhì)量相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)是否規(guī)范？小組工作：1.科室人員崗位職責(zé)培訓(xùn)是否規(guī)范？2.科室技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)培訓(xùn)是否規(guī)范？3.醫(yī)療安全（不良）事件報告是否規(guī)范？4.針對醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查、處置記錄是否規(guī)范？5.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析報告是否規(guī)范？6.質(zhì)量與安全管理活動記錄是否規(guī)范？7.科室“三基”培訓(xùn)及考核是否規(guī)范？電生理科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表：1.提供心電圖24小時×7天的急診（床邊）檢查服務(wù)是否提供？2.提供急診綠色通道服務(wù)是否提供？3.所有急診檢查報告≤30分鐘按時完成是否完成？4.常規(guī)心電圖檢查報告≤30分鐘按時完成是否完成？5.心電圖檢查陽性率是否達(dá)到60%？診療服務(wù)：1.是否滿足臨床需要？2.是否有緊急意外搶救預(yù)案演練？3.是否有緊急意外搶救藥品和器材？4.緊急意外搶救應(yīng)急預(yù)案是否合格？5.是否進行了科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄？6.是否有搶救藥品器材交接班記錄？7.是否在搶救結(jié)束48小時內(nèi)進行了討論并記錄？8.是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)做好了搶救記錄？診斷報告：1.報告準(zhǔn)確，報告書寫完整是否規(guī)范？2.病人檢查30分鐘內(nèi)完成是否規(guī)范？3.診斷報告是否經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名？存在問題，原因分析，改進措施，效果評價。督查部門：檢查時間：被檢查科室主任簽名。注：一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室。1.教育和培訓(xùn)計劃是否規(guī)范？2.質(zhì)量和安全指標(biāo)是否規(guī)范？3.科室是否進行了質(zhì)量相關(guān)規(guī)章制度的培訓(xùn)？4.科室人員是否接受了崗位職責(zé)培訓(xùn)？5.科室是否進行了技術(shù)規(guī)范和操作常規(guī)的培訓(xùn)？6.醫(yī)療安全事件是否按規(guī)范報告？7.是否有記錄針對醫(yī)療差錯事故的防范、報告、檢查和處置？8.是否進行了“三基”培訓(xùn)和考核？存在問題：科室質(zhì)量與安全管理小組工作存在問題。改進措施：對教育和培訓(xùn)計劃、質(zhì)量和安全指標(biāo)、科室規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作常規(guī)、醫(yī)療安全事件報告、醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查和處置、質(zhì)量與安全管理活動記錄、以及“三基”培訓(xùn)和考核進行規(guī)范化管理。效果評價：督查部門進行檢查，并由被檢查科室主任簽名確認(rèn)。內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表：1.是否在規(guī)定時間內(nèi)預(yù)約檢查和發(fā)出診斷報告？2.是否對臨床醫(yī)師檢查申請單進行審查？3.是否嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求？4.是否提供急診綠色通道服務(wù)？5.是否針對不同患者采取通俗易懂的方式進行告知？6.是否簽署內(nèi)鏡診療知情同意書？存在問題：是否有意外突發(fā)事件的搶救預(yù)案和演練記錄？是否有緊急意外搶救藥品和器材？是否能夠通過現(xiàn)場考核緊急意外搶救流程？是否有科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄？是否能夠通過現(xiàn)場考核