第六章-常見急癥癥狀與急救處理三課件

第六章

常見急癥癥狀與急救（三）畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校主講教師：羅鍇暈厥與昏迷第六章

常見急癥癥狀與急救（三）畢節(jié)醫(yī)學暈厥(synco，pe)亦稱昏厥，是由于一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。特點：一般為突然發(fā)作，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。在短時間內(nèi)迅速恢復，很少有后遺癥。第五節(jié)暈厥暈厥(synco，pe)亦稱昏厥，是由于一過性廣泛性腦供血不2暈厥病因1、心輸出量突然減少或心臟停搏：終止腦灌注1.5-2秒后，直立位頭昏及無力感，3-4秒后則發(fā)生意識喪失，若為臥位，5秒后才發(fā)生意識喪失。2、血壓急劇下降：血管舒縮反射障礙及繼發(fā)性血管極度擴張造成；或由維持直立位時正常腦灌壓的交感性反射壓力感受器功能缺失造成。暈厥病因1、心輸出量突然減少或心臟停搏：終止腦灌注1.5-23一、臨床表現(xiàn)（一）臨床分期1、發(fā)作前期：頭部及全身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗，預示即將發(fā)生暈厥；若取頭低位躺臥姿勢防止發(fā)作。一、臨床表現(xiàn)（一）臨床分期42、發(fā)作期輕者眩暈、惡心、軀體發(fā)軟，重者突然意識喪失，全身肌緊張度消失，跌倒在地。意識喪失超過15~20秒可發(fā)生陣攣動作，有時有呼吸暫停，心率減慢，甚至心臟暫停搏動，瞳孔散大，流涎，尿失禁等。特點是發(fā)作時間短暫，一般持續(xù)1~2分鐘后。2、發(fā)作期53、發(fā)作后期蘇醒后有短暫的意識混濁狀態(tài)，感腹部不適、惡心，有便意，甚至嘔吐及括藥肌失禁；面色蒼白和出汗可持續(xù)一些時間，有疲勞、嗜睡。發(fā)作后期持續(xù)時間，輕度的延續(xù)數(shù)秒，重度的可長達半小時。3、發(fā)作后期6（二）伴隨癥狀伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。（二）伴隨癥狀伴7二、診斷及鑒別診斷（一）、診斷要點詳細詢問病史（重點：誘因、場所、體位、前驅(qū)癥狀和后遺癥狀）盡可能了解暈厥時的伴隨癥狀（面色、血壓、脈搏、呼吸、心率及心音改變）體格檢查主要針對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。二、診斷及鑒別診斷（一）、診斷要點8（二）鑒別診斷1、眩暈：主觀感覺自身或周圍景物運動，無意識障礙，隨頭部或眼球運動加劇。椎動脈缺血的跌倒發(fā)作，發(fā)作性睡病的猝倒癥2、昏迷：意識喪失持續(xù)時間較長，不易迅速恢復。3、休克：早期意識清楚或精神遲鈍，有周圍循環(huán)衰竭時，明顯而持久。4、癔癥發(fā)作：意識障礙并非真正的意識喪失，而是意識范圍縮窄。（二）鑒別診斷9三、急救處理（一）處理原則：1.保護腦功能：平臥、通風，保證大腦血液和氧氣供應。2.處理原發(fā)病：首先判斷是否為嚴重心血管疾病。再采取相應措施。3.防治并發(fā)癥：主要是外傷。三、急救處理（一）處理原則：10（二）治療措施1.一般措施（1）將患者置于頭低足高位，保證腦組織有盡可能多血液供應。（2）立即確定氣道是否通暢，并測定呼吸有脈搏等。（3）放松緊領(lǐng)的衣服。（二）治療措施11（4）如果患者的意識迅速恢復，應該再休息幾分鐘后起立。并且在起立后再觀察同，幾分鐘。（5）如果患者在住院情況下出現(xiàn)暈厥，應該采血檢查血細胞比容、電解質(zhì)和血糖。（6）對暈厥后跌倒的患者，應該仔細檢查有無外傷等體征。（7）檢查有無威脅患者生命的原發(fā)病，如急性出血或致命性心律失常的表現(xiàn)。（4）如果患者的意識迅速恢復，應該再休息幾分鐘后起立。并且在122、原發(fā)病的治療3、預防暈厥反復發(fā)作（1）消除誘因（2）積極治療原發(fā)?。?）改變高危環(huán)境2、原發(fā)病的治療13第六節(jié)昏迷

昏迷（coma）是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識完全喪失，對外界刺激無意識反應，隨意運動消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，是急診科常見的急癥之一。死亡率高，應及時作出判斷和處理。第六節(jié)昏迷昏迷（coma）是嚴重的意14意識障礙分級：嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡。昏睡：只能被較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。淺昏迷：意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應，不能回答問題，各種淺反射存在，生命體征多正常。深昏迷：自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應。角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。意識障礙分級：嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后15一、臨床表現(xiàn)（一）病史發(fā)生昏迷的時間、誘因、起病緩急、方式及其演變過程：突然發(fā)生、進行性加劇、持續(xù)性昏迷者，考慮急性出血性腦血管病、急性中毒、嚴重顱腦損傷。緩慢起病、逐漸加重多為顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病。一、臨床表現(xiàn)（一）病史16昏迷首發(fā)癥狀為劇烈頭痛者要考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦膜炎；高熱、抽搐起病者，結(jié)合季節(jié)考慮乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎；以精神癥狀開始者應考慮腦炎、額葉腫瘤老年患者以眩暈起病考慮小腦出血或椎-基底動脈系的缺血。昏迷首發(fā)癥狀為劇烈頭痛者要考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦膜炎17問診要點：昏迷發(fā)生前有無服藥、毒物和外傷史，既往是否類似發(fā)作，若有則應了解此次與既往的異同。

既往有無癲癇、精神疾患、長期頭痛、視力障礙、肢體運動受限、高血壓和嚴重的肝、腎、肺、心臟疾患以及內(nèi)分泌代謝疾病。問診要點：18

（二）體格檢查1.皮膚、黏膜：灼熱、干燥：熱射病、感染性疾??；皮膚濕潤：低血糖、嗎啡類中毒、有機磷中毒；蒼白：尿毒癥。出血點：出血熱、流行性腦脊髓膜炎；頭皮外傷：腦外傷昏迷；發(fā)紺：亞硝酸鹽中毒、肺性腦??；口唇呈櫻桃紅色：CO中毒。（二）體格檢查192.體溫：昏迷伴發(fā)熱：各種顱內(nèi)外感染、腦出血、熱射?。换杳园榈蜏兀盒菘?、低血糖、中毒、甲狀腺機能減退、垂體及腎上腺皮質(zhì)功能減退等；2.體溫：20

3.呼吸：節(jié)律改變、氣味間腦受損：潮式呼吸；延髓病變：深大、不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒癥；爛蘋果味：酮癥酸中毒；大蒜味：有機磷中毒；肝臭味：肝昏迷。3.呼吸：節(jié)律改變、氣味214.血壓：高血壓：腦血管疾病或高血壓腦??；低血壓：感染、失血性休克、心臟病、低血糖等。5.脈搏：快：休克、發(fā)熱、低血糖等；慢：顱內(nèi)高壓；不規(guī)則：心房纖顫，附壁血栓脫落。4.血壓：226.神經(jīng)系統(tǒng)體檢（1）眼癥狀

眼球：活動異常或位置異?？商崾灸X損害的平面。兩眼向下凝視：丘腦或丘腦底部病變；兩眼球向偏癱對側(cè)凝視：大腦半球；明顯的分離性斜視：中腦病變或動眼神經(jīng)麻痹；眼球震顫：水平震顫：前庭器官、前庭神經(jīng)核、腦干、小腦病變;垂直震顫：腦干病變。6.神經(jīng)系統(tǒng)體檢23

（2）瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：藥物、食物中毒：巴比妥類、可待因、阿托品；雙側(cè)瞳孔縮小：有機磷、嗎啡、乙醇、氯丙嗪針尖樣+發(fā)熱：原發(fā)性橋腦出血；雙側(cè)不等大：腦疝形成；一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有球結(jié)膜水腫和眼球固定：海綿竇血栓性靜脈炎；一側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼裂變窄（霍納征）：頸內(nèi)動脈栓塞。

（2）瞳孔：24

（3）眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)高壓；視網(wǎng)膜水腫、黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥；黃斑部硬性滲出物，眼底小而圓形出血灶：糖尿?。徊Ａw出血：蛛網(wǎng)膜膜下腔出血；一側(cè)視乳頭水腫，另一側(cè)萎縮：萎縮側(cè)額葉底部占位性病變。

（3）眼底檢查25

（4）病理反射：腦膜刺激征（頸項強直、Kernig,Brudzinski征）：

見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔和腦出血；頸強伴頸痛：枕骨大孔疝早期表現(xiàn)。（4）病理反射：26（三）實驗室檢查臨床上除了血、尿、便常規(guī)檢查，昏迷患者還把血清電解質(zhì)、BUN、血糖例為常規(guī)檢查。特殊檢查：腦電圖、頭顱CT和MRI以及腦脊液檢查。（三）實驗室檢查27二、診斷及鑒別診斷昏迷的病因診斷極其重要。通常必須依據(jù)病史、體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及輔助檢查綜合分析后確診。臨床上主要從以下方面進行考慮：（一）顱內(nèi)疾病（二）全身疾病二、診斷及鑒別診斷昏迷的病因診斷極其重要。通常必須依據(jù)病史、28三、急救處理（一）保持呼吸道通暢：窒息是昏迷致死常見原因。立即清理呼吸道、給予吸氧。深昏迷氣管插管，必要時輔助呼吸。（二）維持循環(huán)功能：建立靜脈通道（1-3個）以利給予搶救藥物和提供生命能量。（三）供給葡萄糖：糖是腦能量代謝的主要來源，在排除是糖尿病或高滲昏迷的情況下給予50%葡萄糖靜注。（四）納絡酮的應用：常用劑量0.4~0.8mg靜注或肌注。三、急救處理（一）保持呼吸道通暢：窒息是昏迷致死常見原因。立29（五）病因治療：針對病因采