神經(jīng)系統(tǒng)查體及意義課件

神經(jīng)系統(tǒng)查體及意義1神經(jīng)系統(tǒng)查體及意義1臨床場景1、當(dāng)你面對面對一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？2、當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾病？3、當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT？還是應(yīng)立即脫水降顱壓處理？2臨床場景1、當(dāng)你面對面對一位在街上突然暈倒的病人2神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括一般檢查腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)神經(jīng)反射3神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括一般檢查3一、一般檢查生命體征精神狀態(tài)、意識(shí)水平、語言功能頭頸部四肢和脊柱（視、觸、叩、聽）4一、一般檢查生命體征4意識(shí)狀態(tài)檢查1、觀察有無認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常:

如情感淡漠、沉默、欣快、興奮、躁動(dòng)、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、錯(cuò)覺、幻覺、妄想等。5意識(shí)狀態(tài)檢查1、觀察有無認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常:5意識(shí)狀態(tài)檢查2、檢查有無智能衰退:通過記憶力（及時(shí)、近期、中期、遠(yuǎn)期記憶）定向力（時(shí)間及空間定向）理解力計(jì)算力判斷力及普通常識(shí)等檢查進(jìn)行綜合分以判斷是否有智能障礙。6意識(shí)狀態(tài)檢查2、檢查有無智能衰退:6意識(shí)水平及精神狀態(tài)一、意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙嗜睡：精神萎靡，輕刺激能喚醒、正確回答問題，停止入睡。昏睡：高聲或強(qiáng)刺激才能喚醒，簡單回答問題，停止深睡眠?；杳裕簻\昏迷：對疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽反射存在。中昏迷：中刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能減低。7意識(shí)水平及精神狀態(tài)一、意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙7昏迷的程度8昏迷的程度8意識(shí)水平及精神狀態(tài)二、伴有意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙模糊狀態(tài)：嗜睡，意識(shí)范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯(cuò)覺變現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。譫妄狀態(tài)：意識(shí)水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯(cuò)覺幻覺，常躁動(dòng)不安。三、特殊類型的意識(shí)障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷）去皮層綜合癥植物狀態(tài)9意識(shí)水平及精神狀態(tài)二、伴有意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙9言語障礙1、構(gòu)音障礙：常伴神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)障礙等。2、失語運(yùn)動(dòng)性失語：能聽懂但說不出，左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，左顳上回后部?；旌闲允дZ：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物

是如何使用的，左側(cè)顳中及下回后部。

10言語障礙1、構(gòu)音障礙：常伴神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腦膜刺激征是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時(shí),相應(yīng)肌群發(fā)生的反射性痙攣所致。主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征11腦膜刺激征是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時(shí),二、十二對顱神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ位聽神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)12二、十二對顱神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)12二、腦神經(jīng)（Ⅰ）嗅神經(jīng)檢查方法：用揮發(fā)性但無刺激性氣味的液體或牙膏、香皂等兩側(cè)分別檢查。損害：嗅覺喪失、嗅覺減退、幻嗅。鼻腔---顱底---額葉底部---中樞（顳葉溝回海馬回杏仁核）13二、腦神經(jīng)（Ⅰ）嗅神經(jīng)13二、、腦神經(jīng)（Ⅱ）視神經(jīng)檢查內(nèi)容：視力，視野，眼底14二、、腦神經(jīng)（Ⅱ）視神經(jīng)檢查內(nèi)容：視力，視野，眼底14二、、腦神經(jīng)（Ⅱ）臨床意義：凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成對側(cè)同向偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損15二、、腦神經(jīng)（Ⅱ）臨床意義：凡視覺通路的某一部分遭受損害都可三、腦神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動(dòng)，同時(shí)檢查檢查內(nèi)容：①觀察是否有上瞼下垂②眼球各向運(yùn)動(dòng)③瞳孔光反射（直接、間接光反射）④瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻輳反射16三、腦神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)16三、腦神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）損害：1、眼肌麻痹2、復(fù)視3、瞳孔改變核性眼肌麻痹：腦干病變導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害。側(cè)方凝視麻痹、垂直凝視麻痹。周圍性眼肌麻痹：

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向外下斜視，復(fù)視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、結(jié)腦、顱底腫瘤?；嚿窠?jīng)麻痹：單純少見，多合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼球位置稍偏上，向外下方活動(dòng)受限。展神經(jīng)麻痹：患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展不能，伴復(fù)視。

17三、腦神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）損害：1、眼肌麻痹2、復(fù)視3、瞳瞳孔改變瞳孔大小改變：正常3.0~4.0mm。

>5mm稱散(擴(kuò))大，<2.0mm稱縮小交感興奮性↑：焦慮、恐懼、疼痛、甲亢、近視。A.雙側(cè)擴(kuò)大雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：見于深昏迷(臨終期)。B.雙側(cè)縮?。阂娪诼樽怼⑦h(yuǎn)視、老年、有機(jī)磷、巴比妥中毒、橋腦出血(縮小如同針大小)。C.雙側(cè)瞳孔不等大，相差>0.5mm

先分清是大的有問題還是小的有問題。大的有問題，常見于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腦疝形成。小的有問題，見于Horner征（頸交感神經(jīng)綜合征）：1、瞳孔縮小2、眼瞼下垂及眼裂狹小3、眼球內(nèi)陷4、患側(cè)額部無汗。

18瞳孔改變瞳孔大小改變：正常3.0~4.0mm。18三、腦神經(jīng)（Ⅴ）三叉神經(jīng)分布眼支：分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部。上頜支：分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇。下頜支：分布于下唇及下頜部19三、腦神經(jīng)（Ⅴ）三叉神經(jīng)分布19三、腦神經(jīng)（Ⅴ）運(yùn)動(dòng)：檢查顳肌和咀嚼肌力量及張口時(shí)下頜的偏斜。感覺：檢查三個(gè)分支區(qū)域痛溫觸覺。反射：角膜反射（與面神經(jīng)共同完成）20三、腦神經(jīng)（Ⅴ）運(yùn)動(dòng)：檢查顳肌和咀嚼肌力量及張口時(shí)下頜的偏斜三、腦神經(jīng)（Ⅴ）三叉神經(jīng)感覺纖維受刺激：出現(xiàn)疼痛，感覺纖維破壞性：感覺減退或消失。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支損害：出現(xiàn)該側(cè)顳肌、咀嚼肌無力。下頜偏向患側(cè)。三叉神經(jīng)周圍性損害常有炎癥或顱底及橋小腦角腫瘤引起。三叉神經(jīng)核性損害：常見腦干腦炎、腦干腫瘤。三叉神經(jīng)痛常見病因：牙齦腫脹、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等。21三、腦神經(jīng)（Ⅴ）三叉神經(jīng)感覺纖維受刺激：出現(xiàn)疼痛，21三、腦神經(jīng)（VII）面神經(jīng)檢查內(nèi)容：①感覺：舌前2/3味覺（孤束核）,腺體（上泌延核）②運(yùn)動(dòng)：面部表情肌的運(yùn)動(dòng)觀察兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝及口角是否對稱病人做下列動(dòng)作----左右是否對稱皺眉、皺額閉眼鼓腮示齒22三、腦神經(jīng)（VII）面神經(jīng)檢查內(nèi)容：22

中央前回下部皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核周圍神經(jīng)23中央前回下部面神經(jīng)核23三、腦神經(jīng)（VII）中樞性面癱：健側(cè)下半部分面肌無力、鼻唇溝變淺、口角下垂，皺額、閉眼無影響。周圍性面癱：患側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮及吹口哨病側(cè)漏氣。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)。24三、腦神經(jīng)（VII）中樞性面癱：健側(cè)下半部分面肌無力、鼻唇溝面神經(jīng)各段損害的癥狀

面神經(jīng)核膝狀神經(jīng)節(jié)鐙骨肌支以上鼓索支以上莖乳孔以下錐體束征＋其他顱神經(jīng)征＋周圍性面癱＋＋＋＋＋舌前2/3味覺障礙＋＋＋唾液分泌障礙＋＋＋聽覺過敏＋＋淚液分泌障礙＋＋hunt綜合征＋25面神經(jīng)各段損害的癥狀面神經(jīng)核膝三、腦神經(jīng)（VIII）聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（聽覺）和前庭神經(jīng)（平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：大腦顳葉檢查方法：-林尼（Rinne）試驗(yàn)-韋伯（Weber）試驗(yàn)閉目難立征意義：神經(jīng)性耳聾：氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)傳導(dǎo)性耳聾：骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)26三、腦神經(jīng)（VIII）聽神經(jīng)26三、腦神經(jīng)（VIII）前庭神經(jīng)前庭功能損害：眩暈、嘔吐、眼球震顫，受損后出現(xiàn)閉目難立征（+），多見于內(nèi)耳性眩暈、椎動(dòng)脈腦梗及聽神經(jīng)瘤。眼球震顫：眼球自發(fā)性或誘發(fā)性的左右上下或旋轉(zhuǎn)的擺動(dòng)和振蕩。中樞性：可水平、旋轉(zhuǎn)或垂直，時(shí)間長、節(jié)律粗大，不一定有明顯眩暈。閉目難立征常向后傾倒，眼震慢相方向與肢體傾斜不一致，中樞性特征。周圍性：多水平或水平旋轉(zhuǎn)，節(jié)律細(xì)小，閉目難立征（+）。傾倒方向與慢相一致，周圍性損害突出特征。27三、腦神經(jīng)（VIII）前庭神經(jīng)27三、腦神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”的音，軟腭動(dòng)度如何？咽反射存在還是亢進(jìn)、減弱或者消失？神經(jīng)核：位于延髓。28三、腦神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)28三、腦神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）真性球麻痹（周圍性延髓麻痹）：一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時(shí)，出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳，咽反射消失。見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移。假性球麻痹（中樞性延髓麻痹）：兩側(cè)核以上受損時(shí)，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進(jìn)，見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。29三、腦神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）真性球麻痹（周圍性延髓麻痹）：一側(cè)或兩側(cè)三、腦神經(jīng)（Ⅺ）副神經(jīng)檢查內(nèi)容：頭位置、胸鎖乳突肌斜方肌

肌力、轉(zhuǎn)頸、聳肩運(yùn)動(dòng)損害：轉(zhuǎn)頸、聳肩無力副神經(jīng)損害多見于肌萎縮側(cè)索硬化30三、腦神經(jīng)（Ⅺ）副神經(jīng)30三、腦神經(jīng)（XII）舌下神經(jīng)：支配舌肌運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)核：延髓并受對側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)支配。檢查：伸舌觀察有無偏斜、舌肌萎縮、震顫。周圍性舌下神經(jīng)麻痹：舌肌癱瘓、伸舌向病變側(cè)，舌肌萎縮可見震顫。見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎。中樞性舌下神經(jīng)麻痹：伸舌偏向病變對側(cè)，無萎縮、震顫。見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病。31三、腦神經(jīng)（XII）舌下神經(jīng)：支配舌肌運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)核：延髓并受四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力肌張力不自主運(yùn)動(dòng)步態(tài)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)32四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力32四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力：六級分度0級：完全癱瘓1級：有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)2級：肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起3級：肢體可抬離床面，但不能抗阻力4級：能抵抗阻力，但較正常差5級：正常肌力33四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力：六級分度33四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力異常--癱瘓單癱：單一肢體癱瘓--脊髓灰質(zhì)炎偏癱：一側(cè)肢體癱瘓--中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病截癱：雙下肢癱瘓--脊髓疾病交叉癱：一側(cè)腦干損害--同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹、對側(cè)肢體中樞性偏癱34四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力異常--癱瘓34四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中樞性癱瘓和周圍性癱瘓區(qū)別35四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中樞性癱瘓和周圍性癱瘓區(qū)別35四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌張力檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人肢體以不同速度和幅度來回運(yùn)動(dòng)，感受到的阻力。異常：肌張力高：折刀樣：見于錐體束病變鉛管樣：見于錐體外系病變齒輪樣：見于帕金森病肌張力低：見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、小腦疾病或深昏迷。

36四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌張力36四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不自主運(yùn)動(dòng)1、震顫：靜止性震顫：帕金森病姿勢性震顫：甲亢、焦慮、肝昏迷等動(dòng)作性震顫：小腦疾病2、手足搐搦：低鈣血癥、堿中毒3、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：小舞蹈病4、抽動(dòng)穢語綜合征：常見于兒童37四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不自主運(yùn)動(dòng)37四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)步態(tài)偏癱步態(tài)：腦血管疾病慌張步態(tài)：帕金森及帕金森綜合征痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)；雙側(cè)錐體束損害和腦癱。小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)；小腦腫瘤、腦卒中醉酒步態(tài)肌病步態(tài)：鴨步；肌營養(yǎng)不良38四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)步態(tài)38四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：快速輪替運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)閉目難立征反應(yīng)小腦、前庭神經(jīng)及錐體外系病變39四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：39四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)閉目難立征陽性意義1、后索病變：睜眼站立穩(wěn)，閉眼不穩(wěn)。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時(shí)更明顯，小腦蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒。3、前庭迷路病變：閉眼后并不立即出現(xiàn)軀體搖晃，而且經(jīng)過一段時(shí)間后才出現(xiàn)，且程度逐漸加重，向兩側(cè)傾倒。40四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)閉目難立征陽性意義40五、感覺系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對比左右對比上下對比遠(yuǎn)近對比41