內科學第四講呼吸衰竭課件

呼吸衰竭

RespiratoryFailure浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院呼吸科王雪芬呼吸衰竭

RespiratoryFailure浙江大學1一、定義(definition)呼吸衰竭——是指外呼吸功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴或者不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。標準：PaO2＜60mmHg;PaCO2＞50mmHg;（海平面，靜息，呼吸空氣）

一、定義(definition)呼吸衰竭——是指2二、病因(etiology)1、CNS2、N-M3、Chest4、Broncho-lung二、病因(etiology)1、CNS3三、分類(classification)Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2Nor↑or↓;Ⅱ型呼衰:PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg;急性呼衰:ARDS慢性呼衰:COPD中樞性呼衰

周圍性呼衰ARDSAcuteRespiratoryDistressSyndrome

急性呼吸窘迫綜合征三、分類(classification)4四、發(fā)病機制1、肺通氣功能障礙：限制性通氣不足；阻塞性通氣不足；2、通氣/血流比失調：正常通氣/血流比=0.8

V/Q＞0.8無效腔通氣；V/Q＜0.8動-靜脈分流；3、彌散功能障礙：成人肺彌散量35mlO2/mmHg·min;

CO2的彌散速率是O2的21倍；4、氧耗量增加：四、發(fā)病機制1、肺通氣功能障礙：5肺通氣障礙的血氣變化總肺泡通氣量不足會使肺泡氧分壓（PAO2）下降和肺泡氣二氧化碳（PACO2）升高，因而流經肺泡毛細血管的血液不能充分動脈化，必然導致PaO2降低和PaCO2升高；注意PaCO2升高是肺泡通氣量不足的表現；肺通氣障礙的血氣變化總肺泡通氣量不足會使肺泡氧6

V/Q比失調時血氣變化

通氣/血流比值無論過大還是過小，均可導致PaO2下降，PaCO2可正?；蚪档?，極嚴重時也可升高。如果代償性通氣過度，可使PaCO2低于正常，如果代償通氣不足使肺泡通氣量達不到正常，則PaCO2可升高。V/Q比失調時血氣變化通氣/血流比值無7彌散障礙的血氣變化彌散功能障礙只引起PaO2降低，而不會使PaCO2升高；這是因為CO2的彌散能力約O2的21倍，較快地彌散入肺泡，使PaCO2與PACO2取得平衡。肺泡通氣量正常，則PaCO2與PACO2正常。如果存在代償性通氣過度，則可使PACO2與PaCO2低于正常；彌散障礙的血氣變化彌散功能障礙只引起PaO28內科學第四講呼吸衰竭課件9肺泡肺泡10呼吸膜呼吸膜11五、缺氧和二氧化碳潴留對

機體的影響(effect)

缺氧（PaO2↓）

二氧化碳潴留(PaCO2↑)CNS

腦間質/細胞水腫抑制作用腦功能障礙呼吸

興奮/嚴重時抑制興奮/過高時抑制循環(huán)

早期興奮/晚期抑制血管擴張輕度興奮/嚴重時抑制血液

RBC↑，Hb↑酸堿失衡和電解質紊亂酸中毒，HCO3-↑，Cl-↓腎臟、肝臟、消化

〔K+〕↑五、缺氧和二氧化碳潴留對

12六、臨床表現

(clinicalmanifestation)1、呼吸困難2、發(fā)紺3、精神神經癥狀4、心血管功能障礙5、消化系統(tǒng)癥狀6、腎功能不全7、酸堿失衡和電解質紊亂六、臨床表現

13七、診斷(diagnosis)病因、病史、誘因、臨床表現、體征動脈血氣分析：明確診斷明確分型指導治療判斷預后七、診斷(diagnosis)病因、病14七、診斷——血氣分析PH7.35~7.45＜7.35酸血癥；＞7.45堿血癥PaO2

100±5mmHg;100－1/3年齡±5mmHg;＜60mmHg呼吸衰竭PaCO240±5mmHg＜35mmHg呼堿（代酸）；＞45mmHg呼酸（代堿）；＞50mmHg呼吸衰竭；HCO3-22~27mmol/L；平均24mmol/L；

＜22mmol/L代酸（呼堿）；＞27mmol/L代堿（呼酸）；SaO295~100%七、診斷——血氣分析15八、治療(therapy)原則：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正代謝功能紊亂。為基礎病治療爭取時間，創(chuàng)造條件。八、治療(therapy)原則：16八、治療(therapy)（一）保持呼吸道通暢；（二）氧療；（三）增加肺泡通氣量；（四）糾正酸堿失衡和電解質紊亂；（五）抗感染；（六）防治并發(fā)癥；（七）營養(yǎng)支持；八、治療(therapy)（一）保持呼17（一）保持呼吸道通暢支氣管擴張劑的應用；吸入沙丁胺醇靜滴氨茶堿等呼吸道的濕化；解痙、祛痰、通暢氣道人工氣道的建立；無創(chuàng)：口/鼻面罩有創(chuàng)：氣管插管/切開（一）保持呼吸道通暢支氣管擴張劑的應用；18無創(chuàng)機械通氣及

有創(chuàng)機械通氣的定義無創(chuàng)機械通氣一般指經鼻罩或口鼻罩的通氣方法，當然也有一些其他通氣方式如負壓通氣，接口器通氣等；有創(chuàng)機械通氣是指經氣管插管（鼻或口）及氣管切開的通氣方法；本質的說，無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣就通氣而言無實質性的區(qū)別，僅是呼吸機和病人的連接方式不同而已，都遵循基本的機械通氣原理；

無創(chuàng)機械通氣及

19（二）氧療適應癥：PaO2＜60mmHg;方法：鼻導管吸氧面罩吸氧急性/嚴重Ⅰ型呼衰可高濃度給氧（FiO2＞50%），但宜間歇、短期使用；慢性/Ⅱ型呼衰采用控制性氧療（FiO2＝25%~33%）；（二）氧療適應癥：PaO2＜60mmHg;20（三）增加肺泡通氣量呼吸興奮劑肺性腦病/PaCO2＞75mmHg洛貝林/可拉明/納絡酮機械通氣

PaCO2進行性升高；

pH<7.20；嚴重低氧血癥（PaO2<40mmHg），氧療無效；

HR＞35次/分或呼吸抑制；

并發(fā)肺性腦?。?/p>

生理無效腔/潮氣量>60%者；

自主潮氣量<正常1/3者；

（三）增加肺泡通氣量呼吸興奮劑21通氣方式選擇1.持續(xù)指令通氣方式(continuousmandatoryventilation,CMV)2.間歇指令通氣方式(intermittentmandatoryventilation,IMV)同步間歇指令通氣方式

(synchronizedIMV,SIMV)3.壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)通氣方式選擇22（四）抗感染治療反復的支氣管-肺部感染是慢性呼衰發(fā)生和發(fā)展的原因；選擇有效的抗生素并聯合用藥；在抗生素應用之前送痰培養(yǎng)及藥敏試驗；痰培養(yǎng)的結果不完全可靠；PSB，BALF；（四）抗感染治療反復的支氣管-肺部感染是慢性23（五）糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒；呼酸并代謝性酸中毒；呼酸并代堿；代堿；呼堿并代堿；低K+，低Cl-；高K+；（五）糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒24（六）防治并發(fā)癥肺性腦?。幌莱鲅?；心力衰竭；休克；腎功能不全；DIC；（六）防治并發(fā)癥肺性腦??；25（七）營養(yǎng)支持能量代謝增高代謝分解加速攝入不足↓↓降低機體免疫功能感染不易控制呼吸肌疲勞脫機不能（七）營養(yǎng)支持能量代謝增高26AboutARDS多發(fā)生于原心肺功能正常者；