肩周炎教學(xué)課件

肩周炎

肩周炎

1定義肩周炎---即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是指肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊所發(fā)生的一種廣泛的無菌性炎癥反應(yīng)，以及上述炎癥引起的廣泛的粘連等病理變化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，簡稱“肩周炎”。定義肩周炎---即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是指肩關(guān)節(jié)2概述本病的特征是肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無力、活動(dòng)障礙。疼痛是最明顯的癥狀。夜間自覺加重。疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉痙攣，疼痛和肌痙攣可局限在肩關(guān)節(jié)，也可向上放射到頭部，向下放射到腕及手指；也有的以肩關(guān)節(jié)為軸心向前放射到胸部向后到肩胛骨區(qū)；也有的放射到三頭肌、三角肌或二頭肌區(qū)，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)診查，以區(qū)別于頸椎疾病，心臟病。肩周炎的整個(gè)病程可分為三期：開始期、凍結(jié)期、解凍期。概述本病的特征是肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉3

局部解剖：

1、肩部的范圍：前界為胸骨切跡向下與胸骨中部的連線；上界為由乳突與同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)，向前與胸骨切跡的連線，向后與肩胛骨內(nèi)上角的連線；后界為肩胛骨脊柱緣；下界為自肩胛骨下角斜向外下方至腋窩最高點(diǎn)，再折向下內(nèi)方直至胸骨中點(diǎn)；肩與上臂的分界線為從肱骨的三角肌粗隆，向骨前上方和內(nèi)后上方至腋窩頂點(diǎn)的連線。局部解剖：1、肩部的范圍：前界為胸骨切跡向下與胸骨中部的4肩周炎教學(xué)課件52、肩關(guān)節(jié)包括胸鎖、肩鎖、盂肱三個(gè)關(guān)節(jié)和肩胛胸壁間關(guān)節(jié)及肩峰下間隙二個(gè)滑動(dòng)面。盂肱關(guān)節(jié)由肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭構(gòu)成，呈球窩狀，為多軸關(guān)節(jié)，可做各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。由于肱骨頭的半球形關(guān)節(jié)面大于關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面，雖然在關(guān)節(jié)盂四周有盂唇附著而略增加了關(guān)節(jié)盂的深度，但仍只有1/3到1/4的肱骨頭關(guān)節(jié)面與之相接觸，因此盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相當(dāng)大。局部解剖：2、肩關(guān)節(jié)包括胸鎖、肩鎖、盂肱三個(gè)關(guān)節(jié)和肩胛胸壁間關(guān)節(jié)及肩峰6肩周炎教學(xué)課件73、肌肉與肌腱：分內(nèi)外兩層。外層為三角肌，起自鎖骨外1/3前緣，肩峰尖與其外側(cè)緣及肩胛岡，包繞肩關(guān)節(jié)的上、前、后和外側(cè)，向下變窄成肌腱，止于肱骨三角肌粗隆。內(nèi)層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，共同圍成腱帽（或稱肩袖、旋轉(zhuǎn)袖、腱板）。內(nèi)層與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附于肱骨上端。肱二頭肌長頭肌腱經(jīng)關(guān)節(jié)囊，從結(jié)節(jié)間溝中穿過，止于關(guān)節(jié)盂上緣，其短頭肌腱起于喙突。局部解剖：3、肌肉與肌腱：分內(nèi)外兩層。外層為三角肌，起自鎖骨外1/3前8肩部肌肉前面觀肩部肌肉前面觀9肩部肌肉背面觀肩部肌肉背面觀10局部解剖：

4、滑囊：肩關(guān)節(jié)周圍有豐富的滑囊，可以有效地減少關(guān)節(jié)與肌腱活動(dòng)時(shí)的摩擦。肩峰下滑囊位于三角肌的深層，肩峰、肩喙韌帶以及肱骨大結(jié)節(jié)的上、外部與旋轉(zhuǎn)袖之間，有時(shí)通過旋轉(zhuǎn)袖與盂肱關(guān)節(jié)囊相通。肩胛下滑囊有時(shí)有好幾個(gè)，實(shí)際上是位于肩胛下的盂肱關(guān)節(jié)囊滑膜的突起。胸大肌、背闊肌、大圓肌等在肱骨上的止點(diǎn)附近均有與肌肉同名的肌腱下滑囊。胸小肌的喙突止點(diǎn)附近有喙突上滑囊。肩胛骨下角和胸壁之間為前鋸肌下滑囊。肩胛骨與上三根肋骨之間有肩胛下滑囊。肩峰與皮膚之間為肩峰上滑囊，斜方肌止點(diǎn)與肩胛岡之間有肩胛背滑囊。局部解剖：4、滑囊：肩關(guān)節(jié)周圍有豐富的滑囊，可以有效地減11肩周圍滑囊

肩周圍滑囊12局部解剖：5、關(guān)節(jié)囊與韌帶：盂肱關(guān)節(jié)囊相當(dāng)松弛，附著于關(guān)節(jié)盂的周圍緣和肱骨解剖頸。其下部向下突出，于臂下垂時(shí)形成皺褶，臂外展時(shí)皺褶消失。關(guān)節(jié)囊的前面部分增厚，形成盂肱上、中、下韌帶，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。上盂肱韌帶起于盂唇的上部及喙突的基部，它直接橫行向前，在喙肱韌帶的略下方止于肱骨小結(jié)節(jié)上部及關(guān)節(jié)面之間。中盂韌帶起于盂緣及盂唇的上部，向下外斜行并逐漸擴(kuò)大，止于肱骨小結(jié)節(jié)的肩胛下肌腱之下骨面。下盂肱韌帶是上、中、下韌帶中最強(qiáng)的一條，起于盂緣及盂唇并附于肱骨解剖頸及外科頸的下內(nèi)面。喙肱韌帶分前后兩束。前束止于小結(jié)節(jié)，后束止于大結(jié)節(jié)，將肱骨與喙突連接起來，有加強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)的作用。局部解剖：5、關(guān)節(jié)囊與韌帶：盂肱關(guān)節(jié)囊相當(dāng)松弛，附著于關(guān)節(jié)盂13局部解剖：局部解剖：14肩周炎教學(xué)課件15局部解剖：6、肩部的神經(jīng)支配：肩部的淺層和深層，主要受起源于頸5--7神經(jīng)纖維網(wǎng)的豐富的神經(jīng)支配。供應(yīng)肩部韌帶，關(guān)節(jié)囊和滑膜的神經(jīng)是腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。肩部的皮膚由來自頸3、4神經(jīng)根的鎖骨上神經(jīng)和腋神經(jīng)的感覺支的終末支即上臂外側(cè)皮神經(jīng)所支配。局部解剖：6、肩部的神經(jīng)支配：肩部的淺層和深層，主要受起源于16肩周炎教學(xué)課件17

病因病理肩周炎的病理變化是肩關(guān)節(jié)囊滲出，關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生廣泛的慢性無菌性炎癥，引起軟組織的廣泛粘連、硬化、關(guān)節(jié)滑膜增厚、滑囊間粘連、肩周受累肌肉萎縮或痙攣，甚至有細(xì)胞壞死、增生、結(jié)疤。但肩周炎的確切病因至今沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)資料分析、整理，可歸納為以下幾個(gè)方面：病因病理肩周炎的病理變化是肩關(guān)節(jié)囊滲出，關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生181、解剖因素肩關(guān)節(jié)是人體最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，可做屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外以及環(huán)旋運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)類型屬于球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小而淺，僅與關(guān)節(jié)頭的1/4--1/3相接觸，活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)頭又無深嵌阻擋的限制，這樣肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等互相協(xié)調(diào)的收縮力。因此肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織容易損傷。加之，肩關(guān)節(jié)周圍的肌腱、肌肉、骨面之間有很多滑囊分泌滑液以利于肌肉和肌腱的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)這些滑液囊病損后，肌腱得不到潤滑，易產(chǎn)生粘連性改變。1、解剖因素肩關(guān)節(jié)是人體最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，可做屈、192、退變因素隨著年齡的增長，骨骼、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑液囊等組織都有一個(gè)自然的退變過程。目前已知的肱二頭肌腱鞘炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等都與退變因素有關(guān)，而這些疾病如不及時(shí)治療，逐漸可發(fā)展為肩周炎。因此，肩周炎與肩部軟組織等的退變有直接關(guān)系。2、退變因素隨著年齡的增長，骨骼、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)203、內(nèi)分泌失調(diào)本病的發(fā)病年齡多在50歲左右，這個(gè)年齡段的人體有什么特殊變化呢？更年期的內(nèi)分泌紊亂。這個(gè)階段內(nèi)分泌系統(tǒng)處于生育期（如月經(jīng)、排卵、妊娠、泌乳）向自然絕育期（如閉經(jīng)、無排卵、無妊娠泌乳等功能）過度。這時(shí)性激素下降80%，腎上腺皮質(zhì)酮減少10%。無論男性激素、女性激素，都具有蛋白合成作用。有報(bào)導(dǎo)雄激素對(duì)膠原形成有重要影響，雄激素能使肌肉豐滿，雄激素減少可使肌肉萎縮。3、內(nèi)分泌失調(diào)本病的發(fā)病年齡多在50歲左右，這個(gè)年齡段的人體213、內(nèi)分泌失調(diào)女性激素對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的再生及代謝有協(xié)同作用。性激素對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的作用各有偏重。在更年期，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整體都受到影響，如膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎、屈指肌狹窄性腱鞘炎等病的發(fā)生都有明顯的增加，只是肩周炎表現(xiàn)得尤為明顯，可能與激素作用部位的選擇性有關(guān)。但從大量臨床資料分析，非更年期發(fā)病的患者也不少，所以只能說內(nèi)分泌紊亂是肩周炎發(fā)病的重要原因之一。3、內(nèi)分泌失調(diào)女性激素對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的再生及代謝有協(xié)同作用。性激224、風(fēng)寒濕侵襲久居濕地、風(fēng)雨露宿、夜寐露肩當(dāng)風(fēng)，尤其是老年人，組織退變、適應(yīng)能力下降、反應(yīng)遲鈍，風(fēng)寒濕邪侵襲肩部軟組織可造成局部血液流速變慢、濕度升高，可使毛細(xì)血管的滲出增多，從而引起或加重肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥改變，使肩部對(duì)外力承受的功能下降。4、風(fēng)寒濕侵襲久居濕地、風(fēng)雨露宿、夜寐露肩當(dāng)風(fēng)，尤其是老年人235、頸椎因素主要指頸椎神經(jīng)根受壓引起肩臂部的疼痛，肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。一種情況是初期肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)并不受限，因肩痛日久，活動(dòng)減少，特別是老年人，上肢固定時(shí)間久，引起局部血運(yùn)障礙，產(chǎn)生炎癥滲出，肩關(guān)節(jié)周圍組織廣泛粘連形成關(guān)節(jié)僵硬、凍結(jié)而發(fā)病。5、頸椎因素主要指頸椎神經(jīng)根受壓引起肩臂部的疼痛，肌肉痙攣，245、頸椎因素：一種情況是鉤椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位，直接壓迫或牽張刺激脊膜返回支，引起劇烈神經(jīng)性的肌肉痙攣疼痛，若錯(cuò)位未及時(shí)糾正，將導(dǎo)致脊膜返回支損害，引起其支配的椎間孔內(nèi)骨膜反應(yīng)（無菌性炎癥）及關(guān)節(jié)囊滲出水腫，從而加劇了椎間孔內(nèi)水腫，繼發(fā)性加重前后根神經(jīng)的壓迫使肩周肌痙攣性疼痛加重，并形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展成為肩關(guān)節(jié)周圍炎。由于病變以椎間孔前壁為主，故運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受損較重而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。5、頸椎因素：一種情況是鉤椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位，直接壓迫或牽張刺激脊膜256、外力損傷因素

肩部肌肉、肌腱、韌帶在肩關(guān)節(jié)的各種功能活動(dòng)中，作用是多種多樣的，同一塊肌肉或肌腱可受到不同方式作用力的迭加，力量大小、方向變換頻繁。肩部外力損傷因素有以下幾種：（1）超強(qiáng)度損傷：指在瞬間，受力超過了患肩所能承受的最大負(fù)荷，引起韌帶、肌腱、肌纖維的部分或全部斷裂，甚至造成骨折、脫位等，使肩關(guān)長期固定，引發(fā)肩周炎。（2）無備過載損傷：指在無精神準(zhǔn)備的情況下，受到突發(fā)力的作用，力量可以不大，但卻可以造成軟組織損傷。因?yàn)槿梭w在有精神準(zhǔn)備的情況下比毫無精神準(zhǔn)備的情況所能承受的外力刺激要高出幾倍乃至幾十倍。

6、外力損傷因素肩部肌肉、肌腱、韌帶在肩26（3）慢性疲勞損傷：長期保持一種姿勢(shì)或周而復(fù)始地做某一單調(diào)動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)雖然受到的力的刺激并不大，尚在能承受的強(qiáng)度之內(nèi)，但卻可使某一組肌肉或肌腱出現(xiàn)慢性疲勞，抵抗能力降低而發(fā)生損傷。側(cè)臥睡眠時(shí)，一側(cè)肩關(guān)節(jié)受壓時(shí)間較長，易疲勞損傷。這也可能是在更年期肩關(guān)節(jié)更易發(fā)病的重要原因之一。7、其它因素老年人腦血管病變后，半身不遂，肩關(guān)節(jié)失用，久之產(chǎn)生炎癥和粘連。（3）慢性疲勞損傷：長期保持一種姿勢(shì)或周而復(fù)始地做某一單調(diào)動(dòng)27臨床表現(xiàn)

多數(shù)病例為慢性發(fā)病，隱襲進(jìn)行，開始只是患肩的酸脹、不適感，不愿抬高上肢或不能持久抬高上肢。常因上舉外展動(dòng)作引起局部疼痛或夜間因體位壓迫患側(cè)肩部引起疼痛，甚至被痛醒，才引起患者的注意。臨床表現(xiàn)多數(shù)病例為慢性發(fā)病，隱襲進(jìn)行，開始只是患肩的酸脹、28臨床表現(xiàn)疼痛初時(shí)，以一側(cè)肩部陣發(fā)性鈍痛為主，以后逐漸發(fā)展至持續(xù)性隱痛或刺痛、刀割樣疼痛、冷痛等，疼痛可向肩胛部、肘部和前臂放散，晝輕夜重，難以入眠，患者不能向患側(cè)側(cè)臥休息。還可因勞累或天氣變化而加重肩痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重，病程至半年至一年時(shí)最重。痛重者難以忍受，多采取保護(hù)姿勢(shì)，將患肢緊靠于體側(cè)，常以健手托扶患側(cè)肘部對(duì)患肩加以保護(hù)。臨床表現(xiàn)疼痛初時(shí)，以一側(cè)肩部陣發(fā)性鈍痛為主，以后逐漸發(fā)展至持29臨床表現(xiàn)因?yàn)樘弁词辜珀P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，功能障礙日漸加重，疼痛可慢慢減輕，嚴(yán)重者不能梳頭、脫衣、提腰帶，手指不能做精細(xì)動(dòng)作如扣紐扣。肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的活動(dòng)均受限。臨床表現(xiàn)因?yàn)樘弁词辜珀P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，功能障礙日漸加重，疼痛可慢30功能受限一般可分為三種類型（1）輕型：前屈、外展正常，上舉不超過150度，后伸伴內(nèi)收摸不到第10胸椎棘突（以拇指尖為標(biāo)準(zhǔn)）。（2）中型：前屈、外展正常，上舉不超過120度，后伸伴內(nèi)收摸不到第12胸椎棘突。（3）重型：前屈不受限，伴疼痛，外展時(shí)，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。上舉不超過100度，后伸摸脊柱不及第1腰椎棘突。功能受限一般可分為三種類型（1）輕型：前屈、外展正常，上舉不31肩周炎教學(xué)課件32診斷要點(diǎn)

1.多見于50歲左右，好發(fā)于女性，非體力勞動(dòng)者，右側(cè)多見。2.可有肩部外傷，勞損或感受風(fēng)寒濕邪的病史。3.肩部疼痛，晝輕夜重，疼痛可因勞累或氣候變化而誘發(fā)或加重。肩部如受牽拉，可引起劇烈疼痛。4.肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛的壓痛點(diǎn)，常見于喙突、肩峰下、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝，肩后部等。5.肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)功能受限明顯，尤以外展、上舉、外旋，后伸功能及背手動(dòng)作困難。診斷要點(diǎn)1.多見于50歲左右，好發(fā)于女性，非體力勞動(dòng)者，右336.醫(yī)者一手觸摸肩胛骨下角，另一手將患肩外展，感到肩胛骨向外運(yùn)動(dòng)，證明肩關(guān)節(jié)已有粘連。7.后期出現(xiàn)肌肉萎縮，尤以三角肌最明顯。此外，觸摸到腋腔前后壁，感覺肌肉攣縮，僵硬。8.X線檢查：一般無異常改變，后期可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，崗上肌鈣化，大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影，關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬。診斷要點(diǎn)

6.醫(yī)者一手觸摸肩胛骨下角，另一手將患肩外展，感到肩胛骨向外34鑒別診斷

一、神經(jīng)根型頸椎病：C3/4,C4/5為主的神經(jīng)根型頸椎病，常會(huì)出現(xiàn)肩痛，但頸椎病有頸部疼痛與壓痛，而肩周炎無，可資鑒別。二、岡上肌損傷：外傷后，岡上肌肌腱斷裂時(shí)，有劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)外展受限（僅能達(dá)到70o）。急慢性均有此特點(diǎn)。慢性期，有持續(xù)性疼痛，受涼加重，甚至影響睡眠。壓痛點(diǎn)多在岡上窩和肱骨大結(jié)節(jié)。鑒別診斷一、神經(jīng)根型頸椎病：C3/4,C4/5為主的神經(jīng)根35針刀治療

用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點(diǎn)、岡上肌抵止端、肩峰下滑囊、岡下肌和小圓肌的抵止端，分別作切開剝離或縱行疏通剝離，在肩峰下滑囊作通透剝離。如肩關(guān)節(jié)周圍尚有其他明顯壓痛點(diǎn)，可以在該壓痛點(diǎn)上作適當(dāng)?shù)尼樀妒中g(shù)，炎性滲出嚴(yán)重者應(yīng)用強(qiáng)的松龍25mg和普魯卡因120mg在關(guān)節(jié)周圍封閉1次，術(shù)后熱醋熏洗患肩，并服中藥局方五積散加制乳香，制沒藥，炒苡米等。5天后，如未愈，再進(jìn)行1次針刀治療，一般1~5次即可治愈。針刀治療用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短36①肩峰下點(diǎn)：松解肩峰下滑液囊的粘連及關(guān)節(jié)腔的粘連。

②喙突點(diǎn)：松解肱二頭肌短頭、喙肱肌和喙突下囊的粘連。③肱骨小結(jié)節(jié)點(diǎn)：松解肩胛下肌腱和腱下囊的攣縮和粘連。④肱骨大結(jié)節(jié)點(diǎn)：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌腱和腱下囊的攣縮和粘連。⑤結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)：松解肱橫韌帶即肱二頭肌長頭腱腱鞘。⑥肱骨小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)：松解背闊肌肌腱的止點(diǎn)。⑦肱骨大結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)：松解胸大肌肌腱的止點(diǎn)。⑧小圓肌起點(diǎn)：即肩胛骨外側(cè)緣背面中1/3處，松解小圓肌肌腱的攣縮。⑨大圓肌起點(diǎn)：即肩胛骨外側(cè)緣背面下1/3處，松解大圓肌肌腱的攣縮⑩岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、菱形肌等處痛點(diǎn)，其處理方法與肌損傷同。①肩峰下點(diǎn)：松解肩峰下滑液囊的粘連及關(guān)節(jié)腔的粘連。37肩周炎教學(xué)課件38手法治療

針刀術(shù)后，讓患者仰臥治療床上，患肢外展，醫(yī)生站于患側(cè)，讓一助手托扶患肢，并囑患者充分放松。醫(yī)生一手將三角肌推向背側(cè)，另一手拇指沿胸大肌將肱骨上的附著點(diǎn)進(jìn)行拔離，將胸大肌、胸小肌分開來，然后再將胸大肌(即腋窩前緣)向肩峰方向推壓。再令患者于俯臥位，助手仍托患肢，醫(yī)生一手將三角肌推向胸側(cè)，另一手拇指分拔岡上肌、岡下肌，大圓肌、小圓肌在肱骨大結(jié)節(jié)處的止腱，務(wù)必將各條肌腱分拔開。此時(shí)患者患肢原來上舉