重癥老年病人營養(yǎng)支持課件

老年危重病患者的

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療老年危重病患者的

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激,腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）

全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害全身炎如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流腸內(nèi)營養(yǎng)如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注腸內(nèi)營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

腸道粘膜營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來自腸EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻

TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內(nèi)營養(yǎng)液維護(hù)胃腸道功能EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻T重癥老年病人營養(yǎng)支持課件腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘

(maxim)Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘

(maxim)Ifthegutfunc腸內(nèi)營養(yǎng)新概念

（newconcept）不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素沒有條件創(chuàng)造條件也要用(Ifthere’snoconditiontouse,trytomakethecondition!)腸內(nèi)營養(yǎng)新概念

（newconcept）不是可有可無,而是危重病人治療－－營養(yǎng)支持危重病人治療－－營養(yǎng)支持主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

(indications)推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）2006年5月腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

(indications)推薦1：只要胃EN應(yīng)用的指征解釋胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)支持(PN)通常早期EN是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)EN應(yīng)用的指征解釋胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝危重病患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸危重病患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物危重病患者營養(yǎng)支持原則重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》危重病患者營養(yǎng)支持原則重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始《中國重癥腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)

越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物嗎丁啉,莫沙必利腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)越早越好一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟EN應(yīng)用的禁忌證重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴(kuò)張、腸道血運(yùn)惡化、腸壞死和穿孔)嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征(EN增加腹腔內(nèi)壓力，增加反流及吸入肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化)對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的患者，建議暫時(shí)停用ENEN應(yīng)用的禁忌證重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血(腸管過度擴(kuò)張、主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN途徑選擇和營養(yǎng)管的放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管有時(shí)間長(zhǎng)于6周無誤吸危險(xiǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)EN途徑選擇和營養(yǎng)管的放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管有時(shí)間長(zhǎng)于6周無根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼根據(jù)病人情況選擇灌食途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥實(shí)在接受不了！反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥實(shí)在接受不了！反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥反復(fù)發(fā)熱、兩肺炎癥

PEG/J的適應(yīng)征

腸內(nèi)營養(yǎng)膽汁回輸胃腸減壓PEG/J的適應(yīng)征腸內(nèi)營養(yǎng)膽汁回輸胃腸減壓禁忌癥門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點(diǎn)要小心噢!!!禁忌癥門脈高壓要小心噢!!!PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備主要步驟主要步驟EN營養(yǎng)管的管理PEG術(shù)后6-12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼患者取半位，最好達(dá)30至45度防止造瘺管過緊或滑脫移位提高耐受性：促胃腸動(dòng)力藥；營養(yǎng)液濃度由低到高；用動(dòng)力泵控制速度(漸增)；加溫器EN營養(yǎng)管的管理PEG術(shù)后6-12h方可行胃內(nèi)管飼主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義EN應(yīng)用的指征、禁忌證EN途徑選擇與營養(yǎng)管的放置及管理危重病患者的營養(yǎng)支持：COPD、高血糖和低蛋白血癥主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)的臨床意義危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機(jī)械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機(jī)械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機(jī)械通氣患者，體重低于80％的營養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對(duì)照組降低66％，膈肌厚度減少25％機(jī)械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機(jī)，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機(jī)1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677營養(yǎng)不良對(duì)呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重呼吸道應(yīng)激狀態(tài)：機(jī)體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸的耗能為430-720kcal，較正常人高10倍由于感染、毒素、炎癥介質(zhì)、缺氧等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出顯著增加大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。有報(bào)道機(jī)械通氣患者排痰中氮量為0.4±0.2g/d，最多者達(dá)0.7g/d，相當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g/d呼吸道應(yīng)激狀態(tài)：機(jī)體能量消耗增加AECOPD患者每日用于呼吸三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物如進(jìn)食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負(fù)荷AECOPD患者進(jìn)食高碳水化合物時(shí)，Vo2和Vco2分別增加24％和39％營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意碳水化合物如進(jìn)食或輸注過多的碳水化合物，使R推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見28：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）有研究表明商品化的營養(yǎng)制劑(蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%)可以改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》推薦意見27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持重癥老年病人營養(yǎng)支持課件蛋白質(zhì)高分解應(yīng)激性高血糖應(yīng)激狀態(tài)標(biāo)志性代謝改變蛋白質(zhì)應(yīng)激性應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質(zhì)醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應(yīng)性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高應(yīng)激性高血糖交感N興奮↑胰島素抵抗（IR）胰島素濃度↑應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常高血糖對(duì)ICU病人預(yù)后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平低于非存活組KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478高血糖對(duì)ICU病人預(yù)后的影響

應(yīng)激性高血糖控制策略

《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》目標(biāo)血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可獲得較好的改善重癥預(yù)后的效果，同時(shí)可降低低血糖的發(fā)生率強(qiáng)化胰島素的治療，密切監(jiān)測(cè)血糖營養(yǎng)支持中葡萄糖的輸入量控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)應(yīng)激性高血糖控制策略

《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支瑞代?平穩(wěn)血糖-緩釋淀粉的吸收瑞代?平穩(wěn)血糖-緩釋淀粉的吸收普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代?

-緩釋淀粉對(duì)血糖的影響普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代瑞代?-緩釋淀粉對(duì)血糖的影響高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝高分解代謝蛋白分解增加營養(yǎng)不良MODS病情遷延危重病人的高分YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院時(shí)低白蛋白血癥百分比(％)[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]YuKang，etal.ILSI(CHINA)Rep危重病人毛細(xì)血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致白蛋白血管內(nèi)外分布改變及白蛋白丟失嚴(yán)重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外傷和感染會(huì)導(dǎo)致血清白蛋白水平在3-7d降低約10-15g/LDoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211

危重病人毛細(xì)血管滲漏增加最常見、最主要的原因是毛細(xì)血管通透性Mangialardi,R.北美7個(gè)ICU嚴(yán)重感染病人455（前瞻性研究）血清蛋白濃度ARDS的發(fā)生率死亡率低蛋白血癥66/264(25%)41%臨界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%Mangialardi,R.血清蛋白濃度ARD血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險(xiǎn)性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，低蛋白血癥對(duì)臨床預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324低蛋白血癥對(duì)臨床預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）腸內(nèi)營養(yǎng)

是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑美國UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）標(biāo)準(zhǔn)指出“對(duì)于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源”，所以白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用，不應(yīng)將其作為氮源。Ref.Theuniversi