兒科學小兒病歷記錄和體格檢查課件

兒科學主編唐建華普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材兒科學主編唐建華普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材1重慶醫(yī)藥高等專科學校鄭惠

第二章兒科基礎(chǔ)

第六節(jié)小兒病歷記錄和體格檢查

重慶醫(yī)藥高等?？茖W校鄭惠第二章2科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第六節(jié)小兒病歷記錄和體格檢查

病史采集和記錄體格檢查第二章第六節(jié)科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第六節(jié)小兒病歷記錄和體格檢3科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

兒科病史采集和體格檢查兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點要運用系統(tǒng)醫(yī)學知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維，規(guī)范地采集病史和進行體格檢查，并正規(guī)書寫病歷科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社兒科病史采集和體格4科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社詢問過程中態(tài)度要和藹親切語言要通俗易懂注重與家長的溝通讓家長感覺到對孩子的關(guān)懷取得家長和孩子的信任兒科病史采集

兒科病史采集和體格檢查科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社詢問過程中態(tài)度要和藹親切語言要5科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社要尊重家長和孩子的隱私，并為其保密不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答這樣會給診斷造成困難

兒科病史采集科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社6科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社病史采集內(nèi)容一般內(nèi)容主訴現(xiàn)病史個人史既往史家族史

兒科病史采集科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社病史采集內(nèi)容一般內(nèi)容主訴現(xiàn)病史7科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息、病史敘述者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度

一般內(nèi)容科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社正確記錄患兒姓名、性別、年齡（8科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

主訴

就診的主要癥狀或體征及時間食欲不振2天伴惡心、嘔吐半天科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社主9科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

現(xiàn)病史起病時間：不易問準，應認真詳細回顧臨床癥狀：不會敘述，以特殊行為表示分清主次：小兒患病常累及多個系統(tǒng)全面了解：除主要疾病，問其他疾病具有鑒別意義的陰性癥狀與現(xiàn)病密切相關(guān)的疾病科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社現(xiàn)病史10科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社個人史出生史預防接種史傳染病接觸史喂養(yǎng)史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社個人11科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等新生兒和小嬰兒：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應詳細了解圍生期情況

個人史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社個人史12科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)史，年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習慣了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要預防接種史:接種程序、有無反應及處理情況

個人史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂13科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者，應詳細了解可疑的接觸史包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時間等

個人史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社傳染病接觸史：疑為傳染性疾病者14科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

小兒病史采集

以前患過何種疾病與本次疾病有密切關(guān)系者既往史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社小兒病史采集15科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應詳細了解與患兒接觸的情況父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應了解原因和死亡年齡）必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認識等

家族史科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社家族中有無遺傳性、過敏性或急慢16科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

體格檢查方法消除患兒緊張心理可在母親懷抱中檢查態(tài)度和藹，動作輕柔，注意保溫危重兒先搶救，后全面檢查順序靈活掌握科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社體格檢17科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一般在患兒開始接受檢查時進行安靜時先檢查心肺聽診等易受患兒哭鬧影響的部位容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等有疼痛的部位也應放在最后檢查

體格檢查方法科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一般在患兒開始接受檢查時進行18科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

體格檢查內(nèi)容

脊柱和四肢皮膚和皮下組織神經(jīng)反射肛門和外生殖器淋巴結(jié)頭、頸、胸、腹部一般測量和外表科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社19科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

一般測量體溫測試不少于5分鐘，正常腋下溫度為36℃~37℃呼吸、脈搏在安靜情況下計數(shù)血壓袖帶寬度應為上臂長度的2／3體重準確測量身長：3歲前用量床測量科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一般測量體溫測20科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

不同年齡小兒呼吸和脈搏頻率年齡呼吸(次/分)脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒

~1歲

~3歲

~7歲

~14歲

40~4530~4025~3020~2518~20

120~140110~130100~12080~10070~90

1:31:3~1:41:3~1:41:41:4科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社不同年齡小兒呼21科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

頭部頭顱：大小與形態(tài)，有無血腫、特殊面容及畸形，囟門及骨縫是否閉合眼：眼瞼有無下垂、水腫，結(jié)膜充血，鞏膜黃染，瞳孔大小與對光反射鼻、耳和口腔：有無畸形、糜爛、異常分泌物、充血/出血、炎癥等科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社頭部22科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

肺部檢查視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度無呼吸困難及“三凹征”觸診：無雙側(cè)語顫增強/減弱無胸膜摩擦感叩診:嬰幼兒的叩診音較成人“清”聽診:正常呈支氣管肺泡呼吸音無干、濕性啰音及摩擦音科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社肺23科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

心臟檢查視診：心前區(qū)是否隆起，心臟搏動范圍（正常2~3cm2內(nèi)）和強弱觸診：心臟搏動位置，有無心包摩擦感及震顫叩診:心界隨年齡而改變聽診:心音強弱、心率快慢、有無心律不齊和心臟雜音科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社24科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

腹部檢查視診：腹部形態(tài)，有無膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，新生兒注意臍部有無出血、分泌物、炎癥及臍疝觸診：有無壓痛、肝脾腫大叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，余均為鼓音，移動性濁音（腹水﹥1000ml）聽診：有無腸鳴音亢進/減弱、血管雜音科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腹部檢查視診：腹部25科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

腹部觸診檢查正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下1~2cm處觸及，6~7歲后不應再觸及小嬰兒有時可在左肋下觸及脾臟科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腹部觸診檢26科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

腎臟檢查嬰兒腎位置較低，其下極可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2歲以后達髂嵴以上右腎略低于左腎2歲以內(nèi)健康小兒腹部觸診可及科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社腎臟檢27科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

神經(jīng)反射檢查原始反射：覓食、吸吮、擁抱、握持反