椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析課件

椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析椎管內(nèi)麻醉病例·患者,男,75歲,175cm,60kg,因右下腹痛3天,加重6小時急診就診,既往體健,長跑運動員。擬急診行"闌尾切除術(shù)。入手術(shù)室:體溫385℃,呼吸20次分,血壓10060mmHg,Sp0297%竇性心律,60次/分。開放外周靜脈,右側(cè)臥位下行腰硬聯(lián)合穿刺,穿刺前給予咪達唑侖1mg芬太尼50g,并面罩吸氧。選擇腰2-3間隙穿刺,過程順利,蛛網(wǎng)膜下腔予05%布比卡因10m9,硬膜外置管。準備翻身時關(guān)注到血壓8550mHg,心率50次/分。立即翻身躺平,此時患者已訴惡心,難受血壓7540mmHg,心率45次/分?！ち⒓挫o注麻黃堿10mg,后追加兩次麻黃堿10m,阿托品0.5m9,晶體液換為膠體液快速輸入,循環(huán)無反應(yīng)。血壓繼續(xù)下降至5030率降至35次/分,接著出現(xiàn)寬大室性波,患者意識淡漠。一、問題的提出Darling和Steinberg（1993）的觀點是，父母教養(yǎng)方式（PartentingStyle）是父母的教養(yǎng)觀念、教養(yǎng)行為及其對子女態(tài)度、情感的一種相對穩(wěn)定的集合體。教養(yǎng)行為包括父母履行其職責專門的目標定向的行為和非目標定向的行為，諸如姿勢、手勢、情緒等。國內(nèi)外的大量研究表明，父母的教養(yǎng)方式對子女健全人格的形成和健康心理的發(fā)展有著極為重要的影響。隨著社會經(jīng)濟、文化水平的提高，農(nóng)村家庭父母的教養(yǎng)觀念、行為等也在改變。當代大學生的成長在我國全面改革開放時期，被祖國寄予厚望，而來自農(nóng)村的大學生占據(jù)著相當大的比例，了解他們對父母教養(yǎng)方式的感受與評價的真實情況，這對于改善其父母教養(yǎng)方式、提高學校心理教育的有效性、促進農(nóng)村大學生更好的成長成才，有著重大的意義與價值。二、研究方法1、被試本研究首先在河南省某民辦高校全日制本科在校學生中，分別以不同院系不同專業(yè)的不同班級為單位隨機抽樣，采取無記名方式個別施測，共抽取500名學生，發(fā)放問卷500分，回收有效問卷453份，有效率90.6%，抽取其中的農(nóng)村籍大學生335人作為本次具體研究對象，其中男生162人，女生173人。2、測量工具主要采用自編的個人基本信息調(diào)查表和中文修訂版的父母教養(yǎng)方式評價量表（EMBU）。EMBU是1980年由瑞典Umea大學精神醫(yī)學系C.Perris等人共同編制用以評價父母教養(yǎng)態(tài)度和行為的問卷。岳冬梅等根據(jù)東西方文化差異，1993年對此量表進行了修訂。修訂后的中文版量表包括66個條目，每一個條目分1―4個等級計分。量表包括6個父親因子分和5個母親因子分。父親因子分包括父親情感溫暖、理解（F1）、父親懲罰、嚴厲（F2）、父親過分干涉（F3）、父親偏愛被試（F4）、父親拒絕、否認（F5）、父親過度保護（F6）；母親因子分包括母親情感溫暖、理解（M1）、母親過分干涉、過度保護（M2）、母親拒絕、否認（M3）、母親懲罰、嚴厲（M4）、母親偏愛被試（M5）。該量表具有較高的信度和效度。由于EMBU是讓被試通過回憶來評價父母的教養(yǎng)方式，所以年齡是一個應(yīng)該考慮的因素。年齡過小的被試可能對父母的評價失之偏頗，缺乏客觀性，而年齡過大回憶起來又缺乏準確性。岳冬梅等在修訂時選用的被試平均年齡為19.5歲。而此次的大學生被試的年齡在18―24歲之間，較好地擬合了量表對被試年齡的要求。該量表采用Likert四點計分方式，“從不”計1分，“偶爾”計2分，“經(jīng)?！庇?分，“總是”計4分，將各因子所包含條目的得分分別相加，得到各因子總分，得分越高，表明父母教養(yǎng)子女在這方面的程度越深。3、數(shù)據(jù)處理方法數(shù)據(jù)錄入計算機后，采用SPSS17.0forword軟件進行管理和統(tǒng)計分析。三、結(jié)果1、農(nóng)村不同性別大學生父母教養(yǎng)方式比較對農(nóng)村男女大學生父母教養(yǎng)方式各因子上的得分作t檢驗，結(jié)果如表1所示。在父親拒絕、否認（F5）、父親過度保護（F6）兩因子上，父親教養(yǎng)方式的男大學生得分均顯著高于男大學生的因子得分。其他父親教養(yǎng)方式因子得分沒有顯著差異。在母親拒絕、否認（M3）、母親懲罰、嚴厲（M4）兩因子上，母親教養(yǎng)方式的男大學生得分均顯著高于女大學生的因子得分。2、父母教育理念對父母教養(yǎng)方式的影響我們分別將父母的教育理念區(qū)分為民主型、溺愛型、專制型和放任型四種類型。在考察父母教育理念對教養(yǎng)方式的影響時，分別對四種類型進行單因素方差分析，結(jié)果如表2所示。父親教育理念對父親采用何種教養(yǎng)方式影響不顯著。在母親過分干涉、過度保護（M2）因子上，母親教育理念對母親教養(yǎng)方式有顯著影響，其他因子影響不顯著。為了進一步弄清楚父母教育理念對教養(yǎng)方式的影響，需要進行多重比較檢驗，結(jié)果見表3。多重比較檢驗結(jié)果表明，在母親過分干涉、過度保護（M2）因子上，主要是持專制教育理念的大學生的母親教養(yǎng)方式得分顯著高于持民主、溺愛、放任教育理念大學生的母親教養(yǎng)方式得分，其中專制理念與民主理念導致的教養(yǎng)方式差異程度極其顯著。3、父母文化程度對父母教養(yǎng)方式的影響我們將父母的文化程度分別劃分為大學、中專、初中、小學四個小組。在考察父母文化程度對教養(yǎng)方式的影響時，分別對四個小組進行單因素方差分析，結(jié)果如表4所示。父母文化程度對教養(yǎng)方式的影響差異均沒有達到顯著水平。但父親過分干涉（F3）、父親拒絕、否認（F5）兩因子上差異達到臨界顯著水平。4、父母職業(yè)對父母教養(yǎng)方式的影響我們把父母職業(yè)分別分為工人、農(nóng)民、知識分子、干部四個小組。在考察父母職業(yè)對教養(yǎng)方式的影響時，分別對四個小組進行單因素方差分析，結(jié)果如表5所示。父親職業(yè)在父親教養(yǎng)方式各因子的影響差異均未達到顯著水平。在母親情感溫暖、理解（M1）因子上，母親職業(yè)對母親的教養(yǎng)方式有顯著影響。為了進一步弄清楚母親職業(yè)對教養(yǎng)方式的影響，需要進行多重比較檢驗，結(jié)果見表6。多重比較檢驗結(jié)果表明，在母親溫暖、理解（M1）因子上，主要是母親為農(nóng)民者的大學生得分顯著高于母親為知識分子者的得分。四、討論1、不同性別農(nóng)村大學生父母教養(yǎng)方式存在差異關(guān)于農(nóng)村大學生，其父母教養(yǎng)方式在對待不同性別子女的差異是，父親母親對男孩在教養(yǎng)方式各因子上得分均高于女孩，而且在父親拒絕、否認（F5）、父親過度保護（F6），母親拒絕、否認（M3）、母親懲罰、嚴厲（M4）四因子上差異達到顯著或非常顯著水平。這說明，在農(nóng)村，父母對男孩更多采用了相應(yīng)的教養(yǎng)方式，對男孩采用的消極教養(yǎng)方式多于女孩。這是因為女孩溫順聽話，依賴感強，善于表達自己，易于得到父母的理解和接納，而男孩則不善表達，獨立性強，常常表現(xiàn)出對立、不服從的一面，使得父母經(jīng)常使用消極方法管教。這與傅成仕（2009）的研究結(jié)果有較大的一致性，但筆者不認為這個結(jié)果就一定說明農(nóng)村重男輕女思想依然嚴重，筆者認為這更多是由于男孩好動的天性所致。2、教育理念影響農(nóng)村大學生母親教養(yǎng)方式父母的教育理念在很大程度上決定了其采用何種方式教養(yǎng)子女，民主的教養(yǎng)方式最有利于子女的成長，而專制、放任、溺愛的方式均不是有益的教養(yǎng)方式，陳曉燕（2003）的研究也表明了這一點。本次研究結(jié)果顯示，對于農(nóng)村大學生來說，持專制教育理念的母親更多采取了過分干涉、過度保護的消極教養(yǎng)方式。專制教養(yǎng)方式易造成子女性格、心理兩個極端：膽小怕事、懦弱、無主見，壓抑等，或者反社會、不服管教、攻擊性強等。農(nóng)村家庭多是男主外女主內(nèi)的治家模式，女性在家庭中的角色基本仍是相夫教子，而專制的母親在管教子女問題上，總是要求子女絕對服從，行為比較專橫。專制的對立面是民主，為了子女的健康發(fā)展，必須盡快讓民主教育理念為更多的父母所接受。因此，父母最先要學會尊重子女，將其作為平等的家庭一員來對待，尤其要改變有意或無意識地把子女看作私有財產(chǎn)的落后觀念。3、父母文化程度對農(nóng)村家庭大學生父親教養(yǎng)方式影響不大此次調(diào)查分析結(jié)果顯示，文化水平對農(nóng)村大學生母親教養(yǎng)方式的影響不大，這與傅成仕（2009）的研究結(jié)果有較大的一致性。但父親文化水平與其對子女的過分干涉和拒絕、否認有一定關(guān)系，大學文化水平的父親對子女采用的消極教養(yǎng)方式更多。筆者認為，對于文化水平高的父親來說，由于其自身文化水平高，相應(yīng)對子女的要求也高，子女必須有比其他孩子更好的表現(xiàn)才能得到其接納和肯定，否則則易于對子女持否定態(tài)度，并過分干涉。研究結(jié)果提示我們，對于農(nóng)村家庭，文化水平高的父親要注意調(diào)整對孩子的期望水平，努力創(chuàng)造與孩子互相接納的融洽家庭環(huán)境，讓孩子在平和的環(huán)境中健康成長。4、母親職業(yè)影響農(nóng)村大學生母親教養(yǎng)方式在農(nóng)村家庭中，身為農(nóng)民的母親表現(xiàn)出比工人母親更多的情感溫暖、理解。筆者認為原因一方面在于務(wù)農(nóng)的母親有更多的時間和精力與子女相處和溝通，而上班的母親缺乏與子女相處和溝通的時間和精力。這提示我們，農(nóng)村家庭中作為工人的母親應(yīng)注意抽出更多的時間與子女相處，在子女教育方面應(yīng)花費更多的精力。（注：基金項目：2011年度河南省政府決策招標課題：2011B432；2012河南省教育科學“十二五”規(guī)劃課題：[2012]-JKGHAD-0263。）【農(nóng)村英語教學是我國現(xiàn)階段英語教學過程中的短板部分，如何在實際的教學過程中提升農(nóng)村英語教學的有效性，這得依靠教師、學校和有關(guān)部門一起努力，從學生的實際學習情況出發(fā)，提高我國農(nóng)村英語教學的有效性。一、農(nóng)村英語教學存在的問題由于受到地區(qū)因素的影響，農(nóng)村英語教學過程中，教師對于學習過的內(nèi)容采用不同的方式進行復習和強化，這就導致實際具有意義的訓練很少，從而讓整個英語教學的效率十分低下。教師對于教學活動的設(shè)計往往都很優(yōu)秀，教學過程中所涉及到的知識點也比較全面，但是，由于農(nóng)村學生的英語基礎(chǔ)比較薄弱，所以，教師不能夠在進行教學時考慮到學生對英語知識的接受能力，往往出現(xiàn)點到為止的教學現(xiàn)象，這就導致學生對于每一個知識點的掌握程度都深刻，教學效果肯定會存在一定的折扣。農(nóng)村的教學條件比較有限，教師也很難接受到新的英語教學思想和方法的培訓，這就造成實際英語教學過程中所用到的方法比較單一、簡單，很難讓學生產(chǎn)生興趣，教師在進行句型聯(lián)系時，所采用的大多是課本中的案例，只對部分單詞進行更改，這就導致實際的教學過程缺少語境，從而學生很難對實際的句型和語法知識進行練習和鞏固。目前的農(nóng)村英語教學過程中，很少有對英語教學內(nèi)容進行導入設(shè)計的，大多數(shù)英語教師多采用的都是開門見山的教學方法，這就讓整體英語教學效果平淡，缺少吸引學生興趣的教學點。二、提高農(nóng)村英語教學有效性的措施1.促進教師教學素質(zhì)的提升。要想改變農(nóng)村英語教學的現(xiàn)狀，教師要在實際的教學過程中提高自身的綜合素質(zhì)。英語教師的語言素養(yǎng)、教學水平、自主發(fā)展能力、教學技能以及教學觀念都在一定程度上影響英語教學的效果，所以，教師要對一些較為傳統(tǒng)或者陳舊的教學方法和思想進行改進和完善，提高自身學習的能力，對于自己的知識結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，對英語教學過程中所出現(xiàn)的問題進行反思，不斷總結(jié)自己的教學方法和教學目標，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時進行改正和完善，教育部門要結(jié)合學校給廣大英語教師提供一個學習和發(fā)展的平臺，讓他們的專業(yè)知識和教學能力滿足現(xiàn)階段農(nóng)村英語教學的要求，為農(nóng)村英語教學提供源源不斷的動力和智力支持。2.教師結(jié)合教學現(xiàn)狀認真做好教學設(shè)計。要想保證農(nóng)村英語教學達到一定的教學目標、提高英語教學的有效性，教師一定要在每一階段的教學前期做好教學設(shè)計，根據(jù)教材、新課標和學生學習英語的實際情況進行制定，教學設(shè)計的效果直接關(guān)系到英語教學的效果，主要從以下幾個方面來進行。首先要保證明確英語教學的目標，教學目標的建立，在一定程度上能夠反應(yīng)教師主觀上所希望達到的效果，所以，在實際的制定過程中，要充分考慮到英語教學過程的種種現(xiàn)象，并針對可能出現(xiàn)的突發(fā)現(xiàn)象制定出應(yīng)對措施，這并不是意味著英語教學目標的制定存在較大的隨意性，必須要結(jié)合種種因素統(tǒng)一來考慮，從而讓整個教學過程在具體的目標指導下進行，提高英語教學的有效性。英語教師在實際英語教學過程中，一定要對于知識點做好選擇和側(cè)重，處理好教學重點和教學課堂有效時間的關(guān)系。教學重點的突出也不是意味著整個教學課堂都在對重點進行重復，而是要求英語教師采用靈活的教學方法對重點知識進行講解和練習，讓學生在提高英語課堂學習效率的同時，掌握系統(tǒng)的英語知識，提高學習能力。選擇英語知識重點時，要將新課標和學生的實際學習情況以及整體觀念結(jié)合起來，這樣才能保證提高英語科學的教學效率。教師在教學設(shè)計活動中還需要結(jié)合以下幾點進行制定，要保證整個教學活動滿足學生之間的差異和不同層次的學習要求，讓每一個學生都主動參與到教學過程中；要根據(jù)不同的學生來制定難度適中的課堂環(huán)節(jié)；還需要合理安排每一個教學環(huán)節(jié)所花費的時間，針對不同的教學方式、教學主體和教學內(nèi)容，選擇合適的時間段。3.優(yōu)化英語教學的練習環(huán)節(jié)。練習不僅能夠檢查教師的教學效果，還能夠提高學生對于教學知識點的復習和鞏固水平，教師要在各種練習題中采用合適的方法篩選出符合教學目標、考試目標以及學生學習英語實際能力的習題，做到真正的舉一反三，教師還需要加大對教材的研究力度，設(shè)計良好的英語教學方案，針對不同學生對于英語知識的掌握程度來設(shè)計英語學案，從而讓整個習題的設(shè)計具有適當?shù)奶荻?，讓所有學生都能完成練習任務(wù)?？傊?，要想保證我國現(xiàn)階段的農(nóng)村英語教學有效性有所提高，就要從實際教學過程中出發(fā)，教師要對現(xiàn)階段教學過程中所出現(xiàn)的種種問題進行分析和研究，做好教學方案的設(shè)計工作，還需要在后期的教學過程中，制定符合學生學習現(xiàn)狀的教學目標，不斷對整個教學過程進行反思，對于課堂信息的反饋做好分析，學校和有關(guān)部門一定要加強鼓勵措施的制定和實施，保證教學任務(wù)符合學生的實際學習情況，結(jié)合新課標的要求，提高我國農(nóng)村英語教學的有效性，從而促進我國整體英語教學水平的提高。椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析椎管內(nèi)麻醉臨床病1椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉2病例·患者,男,75歲,175cm,60kg,因右下腹痛3天,加重6小時急診就診,既往體健,長跑運動員。擬急診行"闌尾切除術(shù)。入手術(shù)室:體溫385℃,呼吸20次分,血壓10060mmHg,Sp0297%竇性心律,60次/分。開放外周靜脈,右側(cè)臥位下行腰硬聯(lián)合穿刺,穿刺前給予咪達唑侖1mg芬太尼50g,并面罩吸氧。選擇腰2-3間隙穿刺,過程順利,蛛網(wǎng)膜下腔予05%布比卡因10m9,硬膜外置管。準備翻身時關(guān)注到血壓8550mHg,心率50次/分。立即翻身躺平,此時患者已訴惡心,難受血壓7540mmHg,心率45次/分?！ち⒓挫o注麻黃堿10mg,后追加兩次麻黃堿10m,阿托品0.5m9,晶體液換為膠體液快速輸入,循環(huán)無反應(yīng)。血壓繼續(xù)下降至5030率降至35次/分,接著出現(xiàn)寬大室性波,患者意識淡漠。病例3椎管內(nèi)麻醉臨床病案分析課件4麻醉醫(yī)師當時的反應(yīng)嚇死寶寶了麻醉醫(yī)師當時的處理緊急面罩加壓給氧,胸外按壓,靜注腎上腺素1mg、阿托品05mg、利多卡因60mg。在除顫器到達前,心律恢復竇性,心率100次分,血壓13585mmHg,繼續(xù)輸液,血壓維持在11070mmHg,心率88次/分,患者意識恢復,對答切題。查麻醉平面胸4。手術(shù)正后安返病房。定要冷靜麻醉醫(yī)師當時的反應(yīng)5·1)麻醉平面過高出現(xiàn)循環(huán)抑制:交感神經(jīng)阻滯平面常比感覺平面高2-6個節(jié)段,胸1-4的交感神經(jīng)纖維可能被完全阻滯,阻滯區(qū)域的血管擴張,回心血量急劇下降。心臟前負荷急劇下降,心臟迷走神經(jīng)反射相對增強,可引起嚴重心動過緩及低血壓?！?)嚴格控制平面并維持足夠的前負荷3)對于發(fā)生嚴重心動過緩的患者,·可給予阿托品、麻黃堿治療,·必要時給予腎上腺素。以M·1)麻醉平面過高出現(xiàn)循環(huán)抑制:交感神經(jīng)阻滯平面常比感覺平6病例二·患者,女,58歲,160cm,85k,因右側(cè)附件腫物入院,在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查術(shù)·經(jīng)腰23棘突間隙正中入路穿刺,穿刺與置管過程無異常情況。蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因12mg,查麻醉平面在胸6水平。術(shù)中切除右側(cè)畸胎瘤,修補左側(cè)附件黃體破口,歷時90分鐘,后未追加。術(shù)畢6小時,麻醉作用完全消失,患者無明顯不適,術(shù)畢24小時患者訴雙側(cè)股部疼痛。查雙股感覺基本正常,雙下肢肌力正常,大小便未失禁。脊椎磁共振檢查正常。隨后采用超短波理療、維生素B1、B12和甲鈷胺等藥物治療,5天后雙股疼痛逐漸消失,7天后痊愈。病例二7那么問題又來了?1)該病例發(fā)生了什么問題2)怎樣處理?3)如何預(yù)防?那么問題又來了?8·1)短暫神經(jīng)根刺激癥狀(TNS)·發(fā)生于椎管內(nèi)麻醉作用消失、神經(jīng)功能完全恢復后幾小時至24小時,一般持續(xù)2-10天。臨床表現(xiàn)為鈍痛、放射痛,以臀部為中心呈放射性向下肢擴散,疼痛程度輕重不一。不遺留感覺和運動損害,脊髓和神經(jīng)根的影像學、神經(jīng)電生理均無改變?！?)短暫神經(jīng)根刺激癥狀(TNS)92)處理:根據(jù)病情予以神經(jīng)營養(yǎng)藥、激素及非甾體抗炎藥氵療。3)預(yù)防:盡量使用低濃度,最低有效劑量的局麻藥;盡量避免使用利多卡因,選擇相對較安全的布比卡因、羅哌卡因;聯(lián)合阻滯,硬膜外需給藥時,采用分次給藥;禁用血管收縮藥;避免穿刺置管時的神經(jīng)根刺激癥狀,避免多次反復穿刺。2)處理:根據(jù)病情予以神經(jīng)營養(yǎng)藥、激素及非甾體抗炎藥氵10病例患者,男,36歲,因轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時入院,既往體健,未服用抗凝藥物,查體無殊。實驗室檢驗:血紅蛋白132g,凝血檢查:PT131s,APTT307s完善術(shù)前準備并肌注巴曲亭2U后接入手術(shù)室行闌尾切除術(shù),采用連續(xù)硬膜外麻醉,取右側(cè)臥位,胸10-1間隙穿刺,前兩次失敗,第三次穿刺置管過程順利?；颊咝g(shù)后12小時