護(hù)理安全警示教育警示-課件

護(hù)理安全警示教育護(hù)理安全警示教育全年不良事件匯總2023/8/4全年不良事件匯總2023/7/28意外事件

意外事件

2023/8/42023/7/28護(hù)理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq12h,護(hù)士錄入醫(yī)囑后因中午班兩人值班溝通不到位導(dǎo)致漏執(zhí)行，夜班護(hù)士核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致克賽少注射一次②護(hù)士發(fā)口服藥時(shí)遺漏半片藥在藥盒內(nèi)，患者漏服。③新醫(yī)囑左氧氟沙星及奧硝唑q12h,白班執(zhí)行后，第二次給藥的液體未集中放置，夜班護(hù)士未認(rèn)真檢查當(dāng)班治療完成情況而漏執(zhí)行。2023/8/4護(hù)理不良事件案例-遺漏給藥①醫(yī)囑克賽0.4mlihq122023/8/4遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對(duì)制度落實(shí)不到位交接班制度落實(shí)不到位服藥查對(duì)制度落實(shí)不到位護(hù)士間溝通不良護(hù)患溝通不良責(zé)任護(hù)士藥品宣教較少接班護(hù)士接班不仔細(xì)交班護(hù)士交班不完全護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差人力資源相對(duì)不足病區(qū)未實(shí)現(xiàn)彈性排班未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行有漏洞交班前未查對(duì)當(dāng)班工作完成情況交班內(nèi)容有遺漏藥品放置未定位警示教育不夠崗位職責(zé)不明確2023/7/28遺漏給藥人員環(huán)境制度流程醫(yī)囑查對(duì)制度落實(shí)不現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識(shí)上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹(shù)立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識(shí)藥物核對(duì)患者患者藥物防范用藥錯(cuò)誤現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的藥物核對(duì)患者2014年管路滑脫2023/8/42014年管路滑脫2023/7/28材料護(hù)士患者管路滑脫對(duì)躁動(dòng)病人缺乏有效固定工具躁動(dòng)管路固定方法不當(dāng)膠布粘貼不牢固管理約束帶太松管路材質(zhì)欠佳舒適度下降未定時(shí)評(píng)估查看未采取有效的約束遵醫(yī)行為差缺乏管路護(hù)理知識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差缺乏約束具的培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培養(yǎng)不夠新護(hù)士多，培訓(xùn)難度大家屬自行松解約束帶護(hù)患溝通不到位材料護(hù)士患者管路滑脫對(duì)躁動(dòng)病人缺乏有效固定工具躁動(dòng)管路固定方管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。健康教育是預(yù)防管路滑脫的重要保證。認(rèn)真交班能及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)處理。正確使用約束帶可減少自行拔管的發(fā)生。要樹(shù)立“每根管路都關(guān)系到患者的生命”的意識(shí)！管路滑脫妥善固定是預(yù)防管路滑脫的根本措施。要樹(shù)立“每根管路都院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸保護(hù)不到位、固定松緊不適宜鼻骨外側(cè)（左）Ⅱ期患者B肺內(nèi)感染12分臥床患者、未使用氣墊床、翻身不及時(shí)骶尾部Ⅱ期患者C胰腺癌轉(zhuǎn)移16分消耗性疾病夜間未翻身無(wú)氣墊床胸椎隆突處Ⅱ期患者D左髕骨骨折止血帶壓迫止血止血帶選擇不適宜大腿Ⅱ期2023/8/4院內(nèi)壓瘡診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原因結(jié)果患者A肺部感染7分無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助院內(nèi)壓瘡2023/8/4院內(nèi)壓瘡護(hù)士患者材料管理防壓瘡敷料品種單一氣墊床數(shù)量有限床單不平整床單潮濕未及時(shí)更換風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)能力不足交接班不到位風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差對(duì)高?；颊咦o(hù)理措施執(zhí)行不到位翻身時(shí)間不符合要求氣墊床故障風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)不到位院內(nèi)壓瘡處罰力度不夠敷料使用不規(guī)范高?；颊咦o(hù)理措施實(shí)施不及時(shí)未配備足夠的氣墊床缺乏敷料使用的培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)不良感覺(jué)功能障礙活動(dòng)能力缺乏疾病原因拒絕翻身配合意識(shí)差家屬拒絕使用氣墊床院內(nèi)壓瘡2023/7/28院內(nèi)壓瘡護(hù)士患者材料管理防壓瘡敷料護(hù)理不良事件案例-藥物滲出

臥床患者，于下肢內(nèi)踝處留置針輸注10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成藥物滲出。2023/8/4護(hù)理不良事件案例-藥物滲出2023/7/28輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天輸液滲出-皮膚損害發(fā)生后的第二天發(fā)生后一周左右發(fā)生后二十多天2023/8/450%葡萄糖外滲護(hù)士患者穿刺部位選擇不恰當(dāng)選擇下肢：血流緩慢選擇內(nèi)踝不易固定穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)損傷血管內(nèi)壁輸液過(guò)程中巡視不到位輸液結(jié)束后觀察不到位穿刺后宣教不到位重視程度不夠患者多，護(hù)士精力不夠輸液前評(píng)估不到位上肢血管條件差被動(dòng)活動(dòng)留置針脫出下肢血管脆性大，通透性大拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管管理藥物護(hù)士對(duì)《靜脈治療規(guī)范》理解不到位濃度高中心靜脈導(dǎo)管適用范圍培訓(xùn)不規(guī)范刺激性大外滲后對(duì)組織損傷大2023/7/2850%葡萄糖外滲護(hù)士患者穿刺部位選整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行輸液。2、靜脈治療規(guī)范：外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。鼓勵(lì)長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性藥物的病人行PICC和CVC。3、若患者拒絕留置中心靜脈導(dǎo)管，輸注刺激性藥物前必須與患者或家屬簽署刺激性藥物知情同意書(shū)，取得理解。4、患者輸注刺激性藥物時(shí)，責(zé)任護(hù)士全程加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)宣教，給予更多的關(guān)注。整改措施：1、靜脈治療規(guī)范：成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行輸液病人識(shí)別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時(shí)手術(shù)，錯(cuò)把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動(dòng)醫(yī)療界的醫(yī)療事故。病人識(shí)別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人病人識(shí)別因素案例2夜班護(hù)士為白班新入5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪人，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯(cuò)認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)。病人識(shí)別因素案例2夜班護(hù)士為白班新入5床病人肌肉醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤案例3某實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間：帶教老師安排實(shí)習(xí)學(xué)生單獨(dú)操作，沒(méi)交代清楚，實(shí)習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯(cuò)誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時(shí)轟動(dòng)社會(huì)重大醫(yī)療事故。醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤案例3某實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間：帶教老師安排實(shí)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時(shí)，錯(cuò)將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時(shí)發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯(cuò)。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推！?。。?yán)禁抽好后備用??！1查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清案例4某位護(hù)士在執(zhí)查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

－－劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--過(guò)期藥物案例5某醫(yī)院在搶救病人時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無(wú)效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過(guò)有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過(guò)期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

——藥物應(yīng)用途徑案例62000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。當(dāng)日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

——藥物應(yīng)用途徑不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時(shí)巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時(shí)通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例7某科室夜間護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度不按制度和規(guī)范操作案例8某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時(shí)，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護(hù)士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。不按制度和規(guī)范操作案例8某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸不按制度和規(guī)范操作案例92000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在K醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。不按制度和規(guī)范操作案例92000年5月25日，一位62歲的缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑案例10糖尿病病人——餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在餐前皮下注射胰島素控制血糖，在病人未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時(shí)為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救，才轉(zhuǎn)危為安。缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑缺乏有效觀察

盲安全100-1=0樹(shù)立安全第一觀念安全100-1=0樹(shù)立安全第一觀念苛責(zé)文化缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度分析問(wèn)題是管理的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤問(wèn)題的方法有義務(wù)說(shuō)出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念苛責(zé)文化缺陷分享文化轉(zhuǎn)護(hù)理安全的自我保護(hù)一旦發(fā)生失誤，不論問(wèn)題大小、輕重要立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)或在場(chǎng)護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即