門診病歷書寫規(guī)范課件

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。一門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封二門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。二門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、門（診）手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于72小時的新生兒應(yīng)記錄到小時，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應(yīng)具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應(yīng)記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。門（診）手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作三門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。三門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間（年、月、日、時、分）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間（年、月、日、時、分）、科別門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間（年、月、日、時、分）、科別、主訴、病史（上次治療后的病情變化和治療反應(yīng)）、必要的體格檢查（重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征）和輔助檢查結(jié)果（補(bǔ)充的實驗室或特殊檢查）、診斷（對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷）、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間（年、月、日、時、分）、書寫急癥或病情危重患者門急診病歷時，書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征，書寫時要注明就診的日期及時間、具體到分鐘。書寫急癥或病情危重患者門急診病歷時，書寫細(xì)則按一般門診病歷要四門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng)時因搶救危重患者未能及時完成的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)充完整，補(bǔ)充的記錄應(yīng)寫明補(bǔ)記時間，搶救時間。四門（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng)時急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。

體溫表、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。

新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫時離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。

被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急危患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命