急性上消化道出血的中西醫(yī)救治

急性(jíxìng)上消化道出血的中西醫(yī)救治

主講：胡珂第一頁，共二十八頁。編輯課件[概述]定義：上消化道出血(chūxiě)是指屈氏韌帶（十二指腸韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血(chūxiě)。臨床表現(xiàn)為嘔吐和（或）黑便。第二頁，共二十八頁。編輯課件急性上消化道出血是重要且常見的急癥之一，發(fā)病率約50—150個/10萬，占內(nèi)外科住院總?cè)藬?shù)的1—2%。誤診率近20%，約有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特別是食管曲張靜脈(jìngmài)破裂出血（EVB），可達(dá)到40%左右。本病屬于中醫(yī)吐血，便血范疇，多因胃中積熱，或肝郁化火，或陰虛火旺，損傷胃絡(luò)；脾胃虛弱，氣不攝血。第三頁，共二十八頁。編輯課件[診斷要點]一、判斷出血量1、輕度：估計出血量<500ml，黑便成形，偶有頭昏、心悸、HR、Hb無明顯變化。2、中度(zhōnɡdù)：估計出血量500----1000ml，大便稀，柏油樣，可有嘔血、心悸、口干眩暈或見昏厥，HR100次/分左右，BP下降，但未至休克，Hb70---100g/L3、重度：估計出血量>1000ml（也有認(rèn)為應(yīng)為500mL），嘔血、黑便次數(shù)多，眩暈、心悸、口干、尿少或已無尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR>120次/分，BP下降，收縮壓<80mmHg，HB<70g/L注：出血量多少除了根據(jù)大便的質(zhì)、量、色、次、有無嘔血等判斷外，還要結(jié)合出血速度，出血快者休克多第四頁，共二十八頁。編輯課件二、判斷出血部位黑便——胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部；EV未破裂，但有少量滲血?？Х壬福改c球部；胃嘔血高位：體、底、賁門，出血量不一定大。嘔血鮮血或夾暗紅血塊：EVB；胃出血快，量多；食管下段－賁門粘膜撕裂綜合征。第五頁，共二十八頁。編輯課件三、判斷病因：可分為非門脈高壓性和門脈高壓性兩大類（一）PU（占50-70%）①長期性、周期性、節(jié)律性上腹痛。②出血后疼痛緩解③出血往往有誘因（尤其是DU）：精神緊張，疲勞(píláo)，飲食。約20-30%的PU會出血第六頁，共二十八頁。編輯課件（三）急性胃粘膜病變①應(yīng)激狀態(tài)：燒傷、顱腦損傷、敗血癥、休克。②多在原發(fā)病后2-12天出現(xiàn)。③間歇性反復(fù)發(fā)作(fāzuò)。④服用損傷胃粘膜藥物，飲用烈性酒。第七頁，共二十八頁。編輯課件（三）EVB①酗酒史、慢性肝病史、吸血蟲病史②肝硬化特征、門脈高壓、肝功能損害③誘因：粗糙食物，進食過快，腹壓高（排便、腹水史）④出血后出現(xiàn)腹水。⑤脾臟(pízàng)：出血之初可能觸不到（脾儲存血釋放），1-3天后可觸及。要注意肝病例、胃病同時存在的情況，或肝硬化合并PU、門脈高壓性胃病(PHG).第八頁，共二十八頁。編輯課件（四）胃癌①年齡大②反復(fù)持續(xù)黑便或大便OB(+)③厭食、體重下降，貧血（與出血量不成正比）④疼痛性質(zhì)改變⑤幽門梗阻（五）食管下段－賁門粘膜撕裂綜合征（馬-韋氏綜合征）①劇烈嘔吐后出血（腹內(nèi)(fùnèi)或胃食管內(nèi)壓力突然上升），尤其酗酒所致②先嘔吐食物或干嘔，再嘔血③嘔吐鮮血，一般量不太大（血壓、脈搏變化不大）第九頁，共二十八頁。編輯課件(六)膽道出血①膽絞痛(jiǎotònɡ)病史，先痛（劇痛）后出血②發(fā)熱、黃疸、觸及腫大膽囊③反復(fù)出血，量大或小第十頁，共二十八頁。編輯課件四、判斷出血是否停止繼續(xù)出血或再次出血跡象：（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞呈暗紅色。（2）伴腸鳴音亢進(kàngjìn)（3）胃管抽出物為較新鮮血（4）休克后，經(jīng)補液、輸血，血壓、中心靜脈壓（CVP）仍有波動，或稍有穩(wěn)定又再下降（5）在補液量和排尿量足夠的情況下，原已患有腎臟病患者的Bun持續(xù)不降或再次上升（6）Hb，RBC，紅細(xì)胞壓積（HCT）持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升第十一頁，共二十八頁。編輯課件五、診斷(zhěnduàn)檢查1、急診胃鏡：準(zhǔn)確率80-94%出血后24-48h內(nèi)檢查，尤其對急性胃粘膜病例變，馬-韋氏綜合征價值大。指征：（1）便血（2）嘔血經(jīng)治，血已止（3）經(jīng)積極治療不能止血，配以內(nèi)鏡下止血治療（4）神志清楚，收縮壓≥100mmHg，Hb>70g/L第十二頁，共二十八頁。編輯課件2、選擇性腹主動脈造影：準(zhǔn)確率80%尤其(yóuqí)對于血管畸形者價值大指征：（1）急診內(nèi)鐿未發(fā)現(xiàn)病因或急性出血（2）內(nèi)鏡禁忌癥時機：活動性出血（出血0.5mL/分，即大便OB+++）第十三頁，共二十八頁。編輯課件[治療]一、建立靜脈補液通道（2-3根），補充血容量補充血容量首先輸入(shūrù)CO.NS,并可暫用0.9%NS或5%GNS，重度休克時，應(yīng)予雙管道輸液并輸血，速度視心肺功能而定。心肺功能正常者，輸血60滴/分，快速輸血有引起心衰的可能。高齡或合并有心臟疾病者可酌情予西地蘭0.2-0.4mg靜注。第十四頁，共二十八頁。編輯課件血容量補充的參考(cānkǎo)指標(biāo)：1、收縮壓穩(wěn)定于90mmHg（高血壓病人收縮壓穩(wěn)定于比原來低30mmHg），脈壓差≥30mmHg,脈率正常、有力，尿量>30mL/h（留置導(dǎo)尿管）------血容量已補足2、尿量<20mL/h:①心衰；②腎血管痙攣；③血容量不足3、CVP達(dá)8-12CM·H20，BP正常---血容量補足CVP>12，BP較低-----可能有心衰

第十五頁，共二十八頁。編輯課件脈搏4、休克指數(shù)=————收縮壓正常-------0.5-0.6休克指數(shù)=1----血容量丟失約20-30%休克指數(shù)>1----血容量丟失約30-50%5、傾斜試驗：平臥，頭及上半身逐漸抬高，傾斜至30度。血容量補足----BP明顯下降，P增加<25次/分。P增加>30次/分以上：需補液10-15mL/Kg體重

血容量不足<傾斜后暈厥明顯：需補液15-20mL/Kg體重6、“L”試驗：平臥，抬舉雙腿至90度，并在30秒鐘之內(nèi)記其BP，P，收縮壓上升10mmHg以上為陽性----?。梁笥醒河俜e，宜用強心藥或血管(xuèguǎn)收縮藥，以增加心輸出量和恢復(fù)ＢＰ；陰性-----血容量不足，應(yīng)繼續(xù)補液。第十六頁，共二十八頁。編輯課件二、中藥治療（一）辨證論治一般分為胃熱壅盛-----------三黃(sānhuánɡ)瀉心湯肝火犯胃-----------龍膽瀉肝湯脾虛不攝-----------歸脾湯或黃土湯陰虛火旺-----------茜根散瘀血阻滯-----------失笑散第十七頁，共二十八頁。編輯課件(二)驗方與單方（1）口服方①生大黃粉３gＴid，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血時間2.2天，且對大量出血、胃癌(wèiái)出血、老年患者出血有效率分別為80%、93%、95%，對寒熱虛實型均同樣有效。另有人比較生、熟大黃止血作用，發(fā)現(xiàn)生大黃效優(yōu)。②番瀉葉粉膠囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血時間2.68天③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血時間2.6天④血寧沖劑（三黃瀉心湯）1包（含生藥18.3g/包—黃連330g、大黃1000g、黃芩500g、水煎后過濾濃縮制成），3-4次/日，治103例，愈90.3%,效98.1%，大便OB轉(zhuǎn)陰4.29±2.7天。第十八頁，共二十八頁。編輯課件其他：楗木合劑(héjì)——楗木、紫珠草、蒲公英各30g紫地合劑——紫珠草、地木念草三草合劑——紫珠草、仙鶴草、旱蓮草各30g溫攝止血合劑——四君子湯加黃芪、干姜、烏賊骨、赤石脂第十九頁，共二十八頁。編輯課件2、注射劑①大黃注射液：治44例，均在用藥后24h內(nèi)止血，并不再(bùzài)出血，大便轉(zhuǎn)陰2.78±1.004天。②參三七注射液：治110例，愈92.73%③金不換注射液：治170例，愈89.42%，大便OB轉(zhuǎn)陰平均3.85天④牛西西（土大黃）注射液⑤益母草注射液⑥血寧注射液以上用法：20mL+50%GS40mLiv1-2次/天?；?0mL+10%GS500mLivgttqd第二十頁，共二十八頁。編輯課件3、胃鏡介入(jièrù)治療（噴灑）①復(fù)方五倍子液（五倍子15g、訶5g加水適量，煎至30mL+明礬5g煮沸過濾，取上清液+甘油3mL，放冰箱內(nèi)備用）：治其中嘔血、便血70例，注藥5-10mL，立即止血69例（98.6%），對PU，療效最好。對不能作胃鏡者亦可口服本品，1-3次/日，每次20-30ml。②復(fù)方馬勃液（馬勃100g。用水浸泡2h后，加水1000ml，煎煮至300mL時加入大黃50g再煎至200mL時取出，用4層紗布濾過，加入甘油15ml，置冰箱內(nèi)保存）：治17例，止血成功16例，無效1例③復(fù)方苧麻止血液（苧麻根、白芨膠）：注入3-6mL，治40例，出血停止平均3-25min，愈39。大便OB轉(zhuǎn)陰8天。第二十一頁，共二十八頁。編輯課件三、西藥治療（一）擴容：雙管道，門脈高壓性補液不能量太大，尤其是輸血，不能輸庫血（二）非門脈高壓性1、抑酸：必須使胃內(nèi)PH升至7。PH=7為止血最佳環(huán)境，PH<5，血小板幾乎不聚集(jùjí)，其他一些凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時間功能亦不正常。能夠使PH迅速達(dá)到7或穩(wěn)定在此范圍的藥物，只有PPI，常用OME80mgiv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸雖不如PPI，對中、小量出血亦有效。Cim0.4ivq6-8h(不用ivgtt，白天用藥，而夜間胃酸升高)亦可用Ran50mgiv。然后100mg/8h維持;Fan10mgiv后40mg/12h維持。第二十二頁，共二十八頁。編輯課件2局部止血①凝血酶500-1000u+溫開水（<37℃）10mLPOq2-6h，可在出血部位加速血凝，血栓形成而止血。②去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS100mL，分?jǐn)?shù)次飲下，每次隔數(shù)分鐘。1-2h重復(fù)，一般重復(fù)1-2次（用2-3次），過多使用胃粘膜血管收縮(shōusuō)缺血。③止血藥的全身給藥，療效不確切，無必要用。第二十三頁，共二十八頁。編輯課件3、胃鏡下止血①噴灑：凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10-30mL噴灑出血灶。②注射：1/10000mL腎上腺素，無水酒精，凝血酶，1%乙氧碳化醇。由內(nèi)鏡注射針在U周圍選3-4點，每點注入藥液0.1-0.3mL，止血的療效確切，安全。③其它(qítā)：射頻、高頻電、激光、熱探針、微波。第二十四頁，共二十八頁。編輯課件（三）門脈高壓性1、降低(jiàngdī)門脈高壓：（1）血管收縮劑：可使肝、腸系膜及脾A收縮，降低門V壓。①垂體后葉素（VP）：0.2-0.4u/minivgtt持續(xù)。血止后改0.1－0。2u/min持續(xù)12h停藥，止血率50-70%②生長抑素及其衍生物：常用奧曲肽（善得定）:100ugiv慢。繼以25－50ug/hivgtt,持續(xù)24-48h，止血率70-80%，副作用小。第二十五頁，共二十八頁。編輯課件（2）血管擴張劑：降低門V阻力而使門脈壓下降，多與收縮血管藥（VP）合用，不單獨用①硝酸酯類：硝酸甘油（NTG）：每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或10-40ug/minivgtt②α受體阻滯劑：立其丁0.1-0.3mg/minivgtt,血止后減量維持，止血12h后停用。2、三腔二囊管壓迫止血：止血有效率40-90%3、內(nèi)鏡下治療①噴灑止血劑：同前 ②硬化劑治療（EIS）③圈套(quāntào)結(jié)扎（EVL）4、經(jīng)頸V肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）第二十六頁，共二十八頁。編輯課件（四）手術(shù)治療手術(shù)指征：（1）大量出血雖經(jīng)上述治療方法仍出血不止（2）出血量雖不大，但經(jīng)長期保守治療無效（3）過去有反復(fù)出血病史（4）PU病史長，過