高血壓藥物治療-內(nèi)科百講0726

高血壓藥物治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

荊珊EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion亞太地區(qū)心血管危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)隊(duì)列研究超過5,000人年以上的隨訪有年齡、性別、血壓及死因的數(shù)據(jù)收縮壓與致死及非致死性卒中MeanusualSBP(mmHgl)+10mmHg:1.24(1.15-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.0+10mmHg:1.53(1.48-1.59)1101201301401501601700.51.02.04.08.0澳洲亞洲+10mmHg:1.20(1.04-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0+10mmHg:1.70(1.64-1.76)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0HazardratioHazardratio缺血性卒中p=0.001出血性卒中p=0.0002血壓水平對亞洲人群腦卒中、冠心病事件影響更大

提示：

亞洲人群

更應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓

血壓水平定義及分類

高血壓患者的臨床評價(jià)高血壓的藥物治療

血壓水平的定義和分類

分類收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

中國高血壓防治指南2005年修訂版“高血壓前期”是否適合于中國中國有龐大的人群：據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國18歲以上的成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億；無健全的社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)，十分有限的醫(yī)療資源；人群的思想基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)水平低；高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。我國流行病學(xué)研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險(xiǎn)較血壓<110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓為120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者的比例分別達(dá)45%和64%。對血壓正常高值人群應(yīng)提倡改善生活方式，以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生。4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中國北方與南方高血壓患病率比較(2002年)每天鹽的攝入少于6gIHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%中國假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24％ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001薈萃分析：持續(xù)>1月的每日鹽攝入<6g的血壓變化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7mmHginHypertensives(p<0.001)4mmHginNormotensives(p<0.01)高血壓患者的臨床評價(jià)高血壓患者治療前的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況進(jìn)行危險(xiǎn)度分層血壓測量：主要用以下三種方法

1.診所血壓正常上限參考值：140/90mmHg

2.自測血壓正常上限參考值：135/85mmHg

3.動(dòng)態(tài)血壓

24h平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg夜間平均值<125/75mmHg夜間血壓值比白晝血壓均值低10-15%確定血壓水平中國高血壓防治指南2005年修訂版心血管病的危險(xiǎn)因素

血壓水平（1~3級）年齡：男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史:一級親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖：腰圍男性≥85cm，女性≥80cm或BMI≥28Kg/m2

缺乏體力活動(dòng)C反應(yīng)蛋白(CRP)≥10mg/L或高敏CRP≥3mg/L☆糖尿病單列，主要是為了強(qiáng)調(diào)它作為危險(xiǎn)因素的重要性中國高血壓防治指南2005年修訂版靶器官的損害（TOD)LVH:ECG,UCG(LVMI),X線動(dòng)脈壁增厚:頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高:男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿:尿白蛋白30-300mg/24h,白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)中國高血壓防治指南2005年修訂版危險(xiǎn)因素及靶器官損害的重要修改增加與動(dòng)脈硬化明顯相關(guān)的指標(biāo)：BMI、腹圍HsCRPLDL-C

頸動(dòng)脈增厚及斑塊高度顯示了高血壓防治過程中：對動(dòng)脈硬化早期干預(yù)的重要性并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血肌酐)男性>133μmol/L(1.5mg/dL)女性>124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫中國高血壓防治指南2005年修訂版心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg)

1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓的治療治療的目標(biāo)?何時(shí)治療?如何治療?治療目標(biāo)

降低血壓干預(yù)患者具有的所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理病人存在的各種臨床情況使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，最大限度降低心血管發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)

高血壓治療目標(biāo)普通高血壓患者:血壓<140/90mmHg老年高血壓患者:收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低年輕人、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg中國高血壓防治指南2005年修訂版

啟動(dòng)抗高血壓治療的條件總體心血管危險(xiǎn)的水平?jīng)Q定是否治療干預(yù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強(qiáng)度中國高血壓防治指南2005年修訂版由危險(xiǎn)分層決定血壓治療：低危、中?；颊撸合确撬幬锔深A(yù)（醫(yī)生根據(jù)血壓及危險(xiǎn)情況開始藥物治療）高危和很高?；颊撸毫⒓磫?dòng)藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥）高危及2級高血壓患者可以開始啟動(dòng)2種藥物治療中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓患者啟動(dòng)治療的條件高血壓病人的評估及監(jiān)測程序低危中危高危極高危BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測SBP140BP<140/90DBP90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測立即藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月不同日多次測量血壓為1或2級高血壓評估危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式，并按絕對危險(xiǎn)分層監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月3級高血壓中國高血壓防治指南2005年修訂版非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙初始降壓藥物的選擇以個(gè)體化為準(zhǔn)則，不再強(qiáng)調(diào)階梯治療2005中國指南、2003歐洲指南

——在危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)上選擇任何一種可能適合患者的藥物JNC7

——無強(qiáng)適應(yīng)癥，首選噻嗪類利尿劑JNC7中降壓藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險(xiǎn)●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵分析患者血壓的狀況及危險(xiǎn)的程度高危的患者有更大的降壓難度，需要更多的藥物組合。合理聯(lián)合用藥方案。

降壓藥物治療原則

初發(fā)高血壓患者可選用降壓藥物先從小劑量開始逐漸增至常規(guī)劑量。為防止器官的損害及血壓的波動(dòng)，最好選用

T/P>50%的長效降壓藥物，增加治療依從性。高危險(xiǎn)因素及2級以上的高血壓患者常需要2種以上藥物聯(lián)合治療。中國高血壓防治指南2005年修訂版

理想的降壓方案

有相互協(xié)調(diào)的機(jī)制可以有效、持久的控制血壓

降壓幅度（達(dá)標(biāo)率高）

降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）

降壓質(zhì)量（有效控制清晨血壓升高）對糖脂代謝無不良影響不良反應(yīng)少，病人依從性高短效和長效CCB抗高血壓藥物對血壓的影響最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效藥物長效藥物平穩(wěn)降壓減少靶器官損害谷/峰比值–

谷值：用藥間隔末期藥物降血壓的幅度–

峰值：藥物作用峰值的降血壓的幅度谷/峰(T/P)=藥物谷值降壓作用藥物峰值降壓作用減去安慰劑效應(yīng)減去安慰劑效應(yīng)X100%1.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/P=谷效應(yīng)值/峰效應(yīng)值＝0.68降壓長效性指標(biāo)－谷峰比值（T/P

ratio）平穩(wěn)長效真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少靶器官損害明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性高T/P比率藥物的臨床意義平均血壓變化-20-15-10-50時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓給藥NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.血壓的“點(diǎn)”與“全景”：

診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓0.11mm/年0.05mm/年頸動(dòng)脈基底膜厚度（IMT）mm/年白晝血壓變異

>15mmHg白晝血壓變異

<=15mmHgp<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血壓變異與靶器官損害密切相關(guān)白晝血壓變異與頸動(dòng)脈基底膜的關(guān)系白晝血壓變異較大者，其頸動(dòng)脈基底膜增厚的進(jìn)展明顯更快白晝血壓變異較大者，其發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化的相對危險(xiǎn)也大中國高血壓人群的控制率僅6.1%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀2004年10月12日/public/open.aspx?n_id=8646&seq=06.1%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%

未治療30.8%治療69.2%單藥治療80.82%兩藥聯(lián)合15.03%3種以上藥物具體不詳達(dá)標(biāo)6.82%未達(dá)標(biāo)93.18%聯(lián)合治療比例低是導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率低的原因N=9,080聯(lián)合用藥常用二種方式：采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。

高血壓合并用藥原則減少或不增加副作用降壓效果疊加固定復(fù)方制劑國內(nèi)已有的固定劑量復(fù)方制劑復(fù)方降壓片復(fù)方羅布麻降壓0號(hào)復(fù)方卡托普利(ACEI-HCTZ)海捷亞（ARB-HCTZ)安博諾（ARB-HCTZ)百普樂(ACEI-吲達(dá)帕胺)

北京降壓0號(hào)主要成分：利血平0.1mg肼苯噠嗪12.5mg雙氫克尿噻12.5mg氨苯蝶啶12.5mg利眠靈3mg基礎(chǔ)降壓協(xié)同降壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整處方聯(lián)合用藥血壓達(dá)標(biāo)所需要的降壓藥物數(shù)量NumberofBPMedicationsUKPDS(<85mmHg,diastolic)4321MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,diastolic)AASK(<92mmHg,MAP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)聯(lián)合用藥利尿藥和β阻滯劑

利尿藥和ACEI或ARB

鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑

鈣拮抗劑和ACEI或ARB

鈣拮抗劑和利尿劑

α阻滯劑和β阻滯劑中國高血壓防治指南2005年修訂版SummaryofallendpointsAmlodipineperindoprilbetterAtenololthiazidebetter0.500.701.001.45Primary

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHDSecondary

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)UnadjustedHR(95%CI)ACEI與鈣拮抗劑合用治療高血壓總結(jié)：高血壓藥物治療的原則以最小有效劑量開始，在不出現(xiàn)明顯副作用的情況下逐漸加量；如果第一種使用的藥物降壓效果不明顯，或有副反應(yīng)，應(yīng)改用第二類藥物，而不是增加藥物的劑量和加用第二類藥物；為達(dá)到最大的降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)，通常使用作用機(jī)制不同的兩類或兩類以上藥物，以小劑量聯(lián)合；采用長效藥物，一日一劑，提供24小時(shí)持續(xù)控制血壓。降壓要達(dá)標(biāo)兩種藥物的比較需在達(dá)標(biāo)一致的情況下才能說明是否有不同的降壓以外的器官保護(hù)作用合理的聯(lián)合用藥十分重要不同危險(xiǎn)因素及不同疾病時(shí)選擇不同的藥物其他注意事項(xiàng)特殊人群高血壓的治療老年人冠心病心力衰竭糖尿病合并高血壓腦血管病慢性腎病老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)<150/90mmHg。鈣拮抗劑和利尿劑降低SBP效果好。六類主要降壓藥均有益，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α阻滯劑。老年人高血壓MERIT-HF,AHAnov9871SBP051015ACEIB阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241對老年SBP高血壓患者的藥物交叉試驗(yàn)高血壓合并冠心病的治療穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β-阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACE抑制劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用β-阻滯劑和ACE抑制劑；心梗后病人用ACE抑制劑、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑ACE抑制劑——心衰治療的基石

1.適用于所有的心衰患者，除了有禁忌癥及不能耐受者。2.ACE抑制劑需無限期的持續(xù)應(yīng)用。3.從最低量劑量開始，緩慢的逐漸增加劑量，直至達(dá)到最大耐受量。4.在加量的過程中，出現(xiàn)低血壓時(shí)，不要首先減少ACE抑制劑，而應(yīng)該考慮：

—

血容量不足的其他原因

—

先停用對心衰治療效果不大的藥物，例：鈣拮抗劑，減少利尿劑的量5.分析腎功能不全的原因高血壓合并心力衰竭心力衰竭癥狀較輕者用ACE抑制劑和β-阻滯劑；心力衰竭癥狀較重的將ACE抑制劑、β-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用。10090807060504030無事件發(fā)生存活概率(%)發(fā)生事件的時(shí)間(年)03691215VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969.無糖尿病新發(fā)糖尿病既往已知患糖尿病新發(fā)糖尿病患者與已知糖尿病患者心血管事件危險(xiǎn)相同-比非糖尿病患者高3倍生存率(%)100806040200001122334455667788無心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)無心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者(n=169)Year糖尿病人的CAD病死率風(fēng)險(xiǎn)與非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病與心肌梗死導(dǎo)致的心血管死亡危險(xiǎn)相等HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234.蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(總體死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿2型糖尿病患者SBP和心血管死亡率密切相聯(lián)250200150100500<120120-139140-159160-179180-1993200SBP(mmHg)心血管死亡率/10,000患者年非糖尿病患者糖尿病患者StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444ALLHAT研究顯示：

ACEI的新發(fā)糖尿病發(fā)生率較利尿劑顯著降低ALLHATOfficersandCoordinators.JAMA2002;288:2981-2997.11.6%9.8%8.1%0%5%10%15%氯噻酮氨氯地平賴諾普利P0.001P=0.04高血壓研究中的新發(fā)糖尿病ACEI,ARBvs傳統(tǒng)藥物L(fēng)IFE¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT¤***CCBvs傳統(tǒng)藥物NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARBvsCCBVALUE¤***0.512利于新藥利于傳統(tǒng)藥物(***

p=0.001)OpieLH.JHypertension.2004;22;1453VALUE:代文?顯著降低新發(fā)糖尿病

發(fā)生率達(dá)23%新發(fā)糖尿病

(%

治療組中病人比例)JuliusSetal.Lancet.2004;36302468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=7649)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=7596)13.1%16.4%用纈沙坦后風(fēng)險(xiǎn)降低23％1618P<0.0001美國JNCVI(1997)《中國高血壓防治指南》(2005)美國糖尿病學(xué)會(huì)(1993)ACE抑制劑-受體阻滯劑CCB小劑量利尿劑ACE抑制劑/ARB鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β-阻滯劑ACE抑制劑對1型DM防止腎損害有益。ACE抑制劑長效CCB小劑量利尿劑糖尿病高血壓的治療——降壓藥物的選擇有過腦卒中的患者，不論血壓是否正常均需要降壓治療。（Progress和PATS試驗(yàn)證明：有高