靜脈的輸液管理

靜脈輸液管理靜脈輸液法將大量的液體、電解質(zhì)或血液由靜脈注入外周靜脈輸液中心靜脈輸液高營養(yǎng)輸液（TPN)輸血等靜脈輸液優(yōu)點(diǎn)1、易將藥物達(dá)致療效濃度，并可持續(xù)維持療效所需的恒定濃度。2、對(duì)肌肉、皮下組織有刺激的藥物可經(jīng)靜脈給予。3、可迅速補(bǔ)充身體所喪失的液體或血液。4、靜脈營養(yǎng)品的輸注。靜脈輸液的缺點(diǎn)1、處理不當(dāng)易產(chǎn)生全身性或局部性的感染。2、藥物過量或滴注過快，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至危及生命。3、持續(xù)性的過量輸注，易造成循環(huán)負(fù)荷過重，或電解質(zhì)失衡。4、醫(yī)源性疾病的增多。穿刺成功≠輸液成功穿刺成功僅是輸液成功的一個(gè)步驟必須正確選擇靜脈合理選擇輸液工具病人感覺舒適，風(fēng)險(xiǎn)最小并發(fā)癥減少到最少INS（美國護(hù)理學(xué)會(huì)）輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)：成功穿刺+血管保護(hù)+安全留置成果：經(jīng)濟(jì)有效（包括減少穿刺次數(shù)、降低成本、減少不必要的治療、提高工作效率、病人滿意）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高醫(yī)院管理質(zhì)量輸液產(chǎn)品的變遷◆第一代：全開放式輸液系統(tǒng)：廣口玻璃瓶+天然橡膠管◆第二代：半開放式輸液系統(tǒng)：玻璃或硬塑料容器+一次性輸液管路構(gòu)成◆第三代：全密閉式靜脈輸液系統(tǒng)：塑料軟袋+雙層結(jié)構(gòu)進(jìn)針和加藥閥

穿刺工具的種類◆外周靜脈輸液工具：直接鋼針頭皮鋼針套管針（留置針）中等長(zhǎng)度導(dǎo)管◆中心靜脈輸液工具：頸內(nèi)鎖骨下靜脈導(dǎo)管PICC植入港什么是PICCPICC全稱：外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中長(zhǎng)期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）PICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟彈性好是一條放射顯影的導(dǎo)管導(dǎo)管總長(zhǎng)度65厘米，可根據(jù)個(gè)人及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁剪﹡可由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作（3個(gè)月培訓(xùn)，3年實(shí)踐，取得PICC資質(zhì)證書）

什么是輸液港輸液港Port是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療、輸血等，同時(shí)也可用于血樣采集?！拜斠焊邸逼鋵?shí)是一種接近人體組織的高分子材料，在醫(yī)學(xué)上名為“化療泵”，由一個(gè)專挨針頭的“靶位”和導(dǎo)管組成，它在人體內(nèi)可以保存兩年以上。由于腋窩下位置隱蔽、組織的敏感程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手臂，醫(yī)生一般將“靶位”植入腋窩下的皮下組織，并把導(dǎo)管植入皮下組織，一段連接“靶位”，另一段則連接進(jìn)入心臟的上腔靜脈。因此，不管是抽血、打針、輸液等，只需要找到“靶位”，護(hù)士就可以快捷地完成工作?！鞍形弧钡挠猛揪拖褚粋€(gè)多功能港口一樣，所以又稱為“輸液港”。靜脈輸液工具留置時(shí)間頭皮鋼針2-4小時(shí)套管針72-96小時(shí)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管2-4周鎖骨下靜脈導(dǎo)管1-2周外周中心靜脈導(dǎo)管2-4周至1年常用外周留置針操作流程及維護(hù)我們用護(hù)理程序的方法去完成包括（評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）一組連貫性的措施評(píng)估1.治療方案2.病人情況3.穿刺部位（首選前臂靜脈，能扎上肢不扎下肢、能扎健側(cè)不扎患側(cè)）選擇血管

根據(jù)治療方案選擇靜脈滿足治療輸液量提供必要的血液稀釋柔軟、直、有彈性易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)盡量滿足患者的活動(dòng)需要計(jì)劃1.穿刺工具選擇2.穿刺者選擇合理選擇輸液工具的原則

INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。（用相對(duì)小的留置針，針可漂浮在血管中，對(duì)靜脈壁的刺激相對(duì)較?。?shí)施1.無菌意識(shí)—洗手2.消毒皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)：由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10厘米直徑消毒液待干后穿刺（碘伏1.5-2分鐘待干，才能使局部細(xì)菌蛋白變性，達(dá)到消毒目的）

3.套管針連接輸液管，準(zhǔn)備無菌敷帖4.止血帶應(yīng)用（時(shí)間不宜超過2分鐘，松緊度適宜，在進(jìn)針點(diǎn)10厘米處5.松動(dòng)針芯（建議：左右轉(zhuǎn)動(dòng)；嚴(yán)禁：上下轉(zhuǎn)動(dòng)）6.穿刺1）繃緊皮膚2）15-30度角直刺靜脈3）進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，同時(shí)注意觀察回血腔4）見回血后降低到5-10度角再進(jìn)針0.2厘米5）將針芯后撤0.2到0.3厘米7.送導(dǎo)管方法一：右手固定針芯，以針芯為支撐，左手將外套管全部送入靜脈方法二：將針尖退入導(dǎo)管內(nèi)，借助針芯將導(dǎo)管與針芯一起送入靜脈方法三：漂浮法。全撤針芯，打開輸液調(diào)節(jié)器利用輸液重力送導(dǎo)管，多用于早產(chǎn)兒。8.松開止血帶9.打開調(diào)節(jié)器10.撤出針芯11固定（建議使用透明貼膜，透氣、無菌、牢固、易于觀察）評(píng)價(jià)1）置管后護(hù)理維護(hù)2）記錄（置管日期、時(shí)間、執(zhí)行者）3）正確沖管與封管4）建立監(jiān)控程序（床頭交接、保證暢通、有無紅腫、導(dǎo)管有無脫出、有無壓瘡）5）留置時(shí)間：INS建議3-4天沖管方法—脈沖法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強(qiáng)沖管效果在輸注高粘滯或腐蝕性強(qiáng)的藥或血液后用生理鹽水沖管切記：管堵塞時(shí)不得推注。正確的做法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。封管方法—正壓封管方法一：消毒肝素冒，將針頭斜面留在肝素冒內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1毫升時(shí)一邊推封管液一邊拔針頭，關(guān)閉小卡子。注意：推液速度＞拔針?biāo)俣确椒ǘ合靖嗡孛?，將針頭斜面留在肝素冒內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1毫升時(shí)，先關(guān)小卡子，再拔針頭。封管液種類1）等滲鹽水用量5-10毫升，6-8小時(shí)沖管一次2)稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5毫升，抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上。3）使用正壓接頭，免封管套管針與頭皮針應(yīng)用時(shí)的區(qū)別頭皮針套管針消毒范圍直徑5厘米直徑8厘米選擇血管從小到大粗直、血流豐富選擇穿刺點(diǎn)血管一側(cè)血管上方直刺進(jìn)針角度5-15度30度進(jìn)針?biāo)俣瓤炻M(jìn)血管后停止進(jìn)針進(jìn)針少許后退針芯送軟管固定普通膠帶無菌透明敷貼保留時(shí)間2-4小時(shí)72-96小時(shí)輸液治療常見并發(fā)癥的防治輸液治療并發(fā)癥—系統(tǒng)敗血癥（熱源反應(yīng)）氣栓導(dǎo)管栓塞肺水腫休克過敏反應(yīng)敗血癥（熱源反應(yīng)）原因：輸入致熱物質(zhì)相關(guān)因素：輸液瓶滅菌不徹底溶液或藥物制品不純、消毒保存不良輸液器具消毒不嚴(yán)格或被污染輸液過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)防治：認(rèn)真檢查嚴(yán)格無菌技術(shù)操作據(jù)病人反應(yīng)輕重進(jìn)行處理（治標(biāo)+治本）建立配液中心急性肺水腫

原因：輸液速度過快患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸急促、胸悶面色蒼白、出冷汗咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰心前區(qū)有壓迫感或疼痛預(yù)防治療控制液體滴速及液量進(jìn)行急救處理給予高流量的氧氣吸入遵醫(yī)囑用藥使用輸液泵空氣栓塞原因：輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡導(dǎo)管連接不緊，有漏縫液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針臨床表現(xiàn)：患者感到異常不適胸骨后疼痛出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺有瀕死感聽診心前區(qū)可聞及響亮的持續(xù)的“水泡音”防治：取左側(cè)頭低足高位（使氣泡向上漂移避開肺動(dòng)脈口，以防肺動(dòng)脈被阻塞）高流量氧氣吸入嚴(yán)密觀察病情變化導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對(duì)排盡發(fā)現(xiàn)后迅速及時(shí)處理靜脈輸液常見并發(fā)癥—局部穿刺失敗靜脈炎滲出/壞死堵塞建議輸液順序和滴速刺激性強(qiáng)的藥物----先輸、慢輸刺激性小的藥物----后輸、快輸必要時(shí)-------交替輸注乳劑或膠體液----先輸非乳劑或晶體液----后輸血液制品等輸注后----徹底沖管應(yīng)用腐蝕性藥物時(shí)注意：選擇低壓、流速控制裝置、給藥前先抽回血、持續(xù)輸注不應(yīng)使用外周靜脈通路滲出/外滲/壞死滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織腐蝕性藥物溶液外滲易導(dǎo)致組織壞死容易導(dǎo)致組織壞死的常用藥物抗腫瘤藥多巴胺鹽酸化合物去甲腎上腺素大劑量氯化鉀兩性霉素B鈣劑大倫丁高濃度碳酸氫鈉推薦治療方案停止輸液，拔出針頭早期封閉：地塞米松5毫克+利多卡因5毫升冷敷硫酸鎂濕敷康惠兒透明貼使用（按壓瘡）蘆薈、土豆片等早期理療如為腐蝕性藥物外滲要告知醫(yī)生堵管—原因1封管不當(dāng)導(dǎo)致血液回流2過度活動(dòng)或局部肢體受壓導(dǎo)致血液回流3配伍不當(dāng)致藥物混合產(chǎn)生微粒4高血壓病人靜脈壓過高5導(dǎo)管打折6