第十五章 胃腸疾病病人的相關(guān)護(hù)理

腹外疝病人的護(hù)理第十五章胃腸疾病病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理急性闌尾炎病人的護(hù)理腸梗阻病人的護(hù)理直腸肛管疾病病人的護(hù)理腹外疝病人的護(hù)理

本溪市衛(wèi)生學(xué)校張文利孟瑤解剖腹溝區(qū)：指下腹部?jī)蓚?cè)的三角區(qū)域。該區(qū)較為薄弱，而當(dāng)人體站立時(shí)，所承擔(dān)的腹內(nèi)壓要比平臥時(shí)高三倍。解剖腹股溝管（位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方）成年人腹股溝管的長(zhǎng)度為4～5cm.腹股溝管的內(nèi)口即深環(huán)（位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm處），其內(nèi)側(cè)為腹壁下動(dòng)脈；外口即淺環(huán)或皮下環(huán)（位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方）。它們的大小一般可容納一指尖。以內(nèi)環(huán)為起點(diǎn)腹股溝管的走向由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股溝管的前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1／3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；管的后壁為腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1／3尚有腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶。女性腹股溝管內(nèi)有子宮圓韌帶，男性則有精索通過(guò)。腹股溝三角（海氏三角、直疝三角）位于腹溝韌帶內(nèi)側(cè)1/3的后上方，三角區(qū)的底邊為腹股溝韌帶，內(nèi)邊為腹直肌鞘外緣，外邊不腹壁下動(dòng)脈。此處較薄弱。股管為股鞘內(nèi)側(cè)的一狹長(zhǎng)漏斗形潛在性間隙，長(zhǎng)約1～1.5cm，有上、下兩口，上口為股環(huán)，下口為卵圓窩，位于恥骨結(jié)節(jié)的外側(cè)約2cm，是闊筋膜的缺損。腹外疝病人的護(hù)理【發(fā)病機(jī)制及分類】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】【護(hù)理措施】發(fā)病機(jī)制及分類（一）病因（二）病理解剖（三）病理類型（一）病因1．腹壁強(qiáng)度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹內(nèi)壓力增高發(fā)病機(jī)制及分類（1）先天性因素

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，某些器官或組織穿過(guò)腹壁造成局部腹壁強(qiáng)度降低，如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)的腹股溝管，股動(dòng)、靜脈穿過(guò)的股環(huán)，臍血管穿過(guò)的臍環(huán)，以及腹股溝三角區(qū)均為腹壁薄弱區(qū)。發(fā)病機(jī)制及分類（2）后天性因素因腹部手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷或感染造成的腹壁缺損以及年老體弱或過(guò)度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮，均可導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低

。發(fā)病機(jī)制及分類2．腹內(nèi)壓力增高是腹外疝形成的重要誘因。慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因。正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但若腹壁強(qiáng)度正常，則不致于發(fā)生疝。發(fā)病機(jī)制及分類（二）病理解剖1．疝環(huán)

2．疝囊

3．疝內(nèi)容物

4．疝外被蓋

發(fā)病機(jī)制及分類1．疝環(huán)是腹壁的薄弱或缺損處，疝囊從疝環(huán)突出。通常以疝環(huán)所在的解剖部位為疝命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。發(fā)病機(jī)制及分類2．疝囊是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。發(fā)病機(jī)制及分類3．疝內(nèi)容物是突入疝囊內(nèi)的腹腔內(nèi)臟器或組織，常見(jiàn)的是小腸及大網(wǎng)膜。發(fā)病機(jī)制及分類4．疝外被蓋

指覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚。發(fā)病機(jī)制及分類（三）病理類型1．可復(fù)性疝2．難復(fù)性疝：滑動(dòng)性疝3．嵌頓性疝和絞窄性疝發(fā)病機(jī)制及分類1．可復(fù)性疝當(dāng)病人站立或腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊。平臥或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，稱可復(fù)性疝，臨床上最為常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制及分類2．難復(fù)性疝病程較長(zhǎng)，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔，稱為難復(fù)性疝，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜?；瑒?dòng)性疝也屬于難復(fù)性疝。發(fā)病機(jī)制及分類3．嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)腹內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)烈擴(kuò)張疝環(huán)而進(jìn)入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時(shí)的疝就是嵌頓性疝（只有靜脈回流障礙）。若嵌頓時(shí)間過(guò)久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱為絞窄性疝（已有動(dòng)脈血運(yùn)障礙）。發(fā)病機(jī)制及分類護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（一）健康史

注意了解有無(wú)腹部外傷或手術(shù)史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱；是否存在年老體弱、過(guò)度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素；詳細(xì)詢問(wèn)可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內(nèi)壓增高的原因。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1．易復(fù)性疝2．難復(fù)性疝3．嵌頓性疝和絞窄性疝4．腹股溝斜疝與直疝鑒別要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估1．易復(fù)性疝

病人多無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無(wú)觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時(shí)聽(tīng)診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。護(hù)理評(píng)估2．難復(fù)性疝

疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適。滑動(dòng)性斜疝除疝塊不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀。護(hù)理評(píng)估

3．嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)腹內(nèi)壓驟然增高時(shí)，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌頓時(shí)間過(guò)久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時(shí)病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時(shí)緩解，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。護(hù)理評(píng)估斜疝與直疝的鑒別

鑒別點(diǎn)斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少護(hù)理評(píng)估股疝腫塊呈半球形，位于恥骨結(jié)節(jié)的外下方，腹股溝韌帶的下方。多發(fā)生于中年女性。一般癥狀輕，有時(shí)局部有輕度脹痛，疝塊可還納。易被人忽視。極易嵌頓，易致腸梗阻。臍疝：有嬰兒和成人臍疝，嬰兒臍疝多見(jiàn)，成人臍疝少見(jiàn)。嬰兒臍疝1發(fā)生于出生后數(shù)周、數(shù)月。2臍部出現(xiàn)球形疝塊。3易回納，很少嵌頓。4非手術(shù)治療。成人臍疝1多見(jiàn)于中年肥胖經(jīng)產(chǎn)婦。2臍環(huán)小，易發(fā)生嵌頓和絞窄。3疝內(nèi)容物易粘連，不能完全回納。4需手術(shù)治療。切口疝1多見(jiàn)于手術(shù)后數(shù)周或數(shù)月。2在傷口瘢痕處發(fā)現(xiàn)柔軟的疝塊。3疝塊較大者有牽拉感。4很少嵌頓。臍疝切口疝股疝直疝斜疝3．密切觀察病情變化對(duì)嵌頓性疝手法復(fù)位的病人，應(yīng)密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以得到處理

。護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理1．一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)（2）飲食護(hù)理護(hù)理措施（1）休息與活動(dòng)

擇期手術(shù)的病人術(shù)前一般病人體位和活動(dòng)不受限制，但巨大疝的病人應(yīng)臥床休息2～3日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術(shù)后切口愈合。護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理

進(jìn)普食、多飲水、多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。懷疑嵌頓性或絞窄性疝者應(yīng)禁食

。護(hù)理措施2．病情觀察

觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理3．治療配合（1）控制誘因

（2）嚴(yán)格備皮

（3）灌腸和排尿

（4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備

護(hù)理措施（1）控制誘因

術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的因素存在時(shí)，除急診手術(shù)外，均應(yīng)作出相應(yīng)處理，待癥狀控制后方可施行手術(shù)，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)；對(duì)吸煙者，術(shù)前2周開(kāi)始戒煙；注意保暖、防止感冒。護(hù)理措施（2）嚴(yán)格備皮

嚴(yán)格的備皮是防止切口感染，避免疝復(fù)發(fā)的重要措施。術(shù)前囑患者沐浴，按規(guī)定的范圍嚴(yán)格備皮，對(duì)會(huì)陰部、陰囊皮膚的準(zhǔn)備更要仔細(xì)，既要剔盡陰毛又要防止剔破皮膚。手術(shù)日晨需再檢查一遍皮膚準(zhǔn)備情況，如有皮膚破損應(yīng)暫停手術(shù)。護(hù)理措施（3）灌腸和排尿

術(shù)前晚灌腸通便，以免術(shù)后便秘。送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑病人排盡尿液，預(yù)防術(shù)中誤傷膀胱。護(hù)理措施（4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備

嵌頓性或絞窄性腹外疝，特別是合并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生感染性休克，應(yīng)遵醫(yī)囑腹脹、嘔吐者胃腸減壓；術(shù)前有體液失衡者應(yīng)予糾正；病情嚴(yán)重者需抗感染、備血等處理

。護(hù)理措施（三）手術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理2．病情觀察護(hù)理措施（三）手術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理（1）體位與活動(dòng)（2）飲食

護(hù)理措施

（1）體位與活動(dòng)

術(shù)后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。病情穩(wěn)定后取半臥位。一般于手術(shù)后3～5天可考慮離床活動(dòng)。采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后7～10日方可下床活動(dòng)，以防止術(shù)后初期疝復(fù)發(fā)。臥床期間要加強(qiáng)對(duì)病人的日常生活和進(jìn)食、排便的照顧，并注意翻身和適度的床上活動(dòng)。護(hù)理措施（2）飲食術(shù)后6～12小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食

。護(hù)理措施2．病情觀察（1）預(yù)防陰囊血腫（2）預(yù)防感染

（3）預(yù)防復(fù)發(fā)（4）其他觀察處理

護(hù)理措施（1）預(yù)防陰囊血腫

術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0．5kg）24小時(shí)以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，減少滲血、滲液的積聚，促進(jìn)回流和吸收。經(jīng)常觀察傷口有無(wú)滲血、陰囊是否腫大，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理措施（2）預(yù)防感染

注意觀察體溫及切口情況，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染，尤其是嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。如發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防切口感染。嵌頓性或絞窄性疝手術(shù)后，易發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素。護(hù)理措施（3）預(yù)防復(fù)發(fā)

術(shù)后應(yīng)注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥治療，并囑病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓切口，減少腹內(nèi)壓增高對(duì)切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應(yīng)及時(shí)處理。護(hù)理措施（4）其他觀察處理

如術(shù)后病人出現(xiàn)急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現(xiàn)時(shí)，可能為術(shù)中腸管損傷或膀胱損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理措施

（四）心理護(hù)理

向病人及其家屬解釋腹外疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性和手術(shù)治療原理以及復(fù)發(fā)預(yù)防的有效措施，消除其緊張情緒和顧慮。若病人希望用無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)，應(yīng)向其介紹補(bǔ)片材料的優(yōu)點(diǎn)和費(fèi)用等。對(duì)于非手術(shù)治療者，應(yīng)鼓勵(lì)病人耐心配合。護(hù)理措施

（五）健康指導(dǎo)1．病人出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。2．平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣。3．預(yù)防和及時(shí)治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)治療，以防疝復(fù)發(fā)。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。護(hù)理措施1．腹外疝的發(fā)病因素中最重要的是A妊娠B長(zhǎng)期便秘C慢性咳嗽D排尿困難E腹壁強(qiáng)度降低E2．預(yù)防腹股溝斜疝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后陰囊血腫的措施是A平臥位，膝部墊軟枕B術(shù)后早期臥床休息C切口用砂袋壓迫并托陰囊D避免術(shù)后便秘E咳嗽時(shí)按壓傷口C3．疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是A大網(wǎng)膜B小腸C盲腸D闌尾E橫結(jié)腸B4．腹股溝直疝與斜疝的最主要的鑒別之處是A疝塊的形狀B發(fā)病的年齡C嵌頓的程度D回納疝塊壓迫內(nèi)環(huán)，增加腹壓疝塊是否出現(xiàn)E包塊的位置D5．絞窄性疝與嵌頓性疝的主要區(qū)別是A疝塊的大小B疝內(nèi)容物能否回納C是否出現(xiàn)腸梗阻D疝塊有無(wú)壓痛E疝內(nèi)容物有無(wú)血運(yùn)障礙E胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理

本溪市衛(wèi)生學(xué)校張文利孟瑤胃十二指腸潰瘍是極為常見(jiàn)的疾病。病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。有兩點(diǎn)共識(shí)：胃酸分泌過(guò)多→激活胃蛋白酶→胃粘膜屏障被破壞→產(chǎn)生自家消化。幽門螺桿菌的致病作用是不可忽視的重要因素之一。【外科治療簡(jiǎn)介】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理外科治療簡(jiǎn)介（一）外科治療適應(yīng)證（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介外科治療簡(jiǎn)介（一）外科治療適應(yīng)證1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔2．胃十二指腸潰瘍大出血3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻4．胃潰瘍惡變5．內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍外科治療簡(jiǎn)介（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

1．胃大部切除術(shù)2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1．胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介理論依據(jù)1切除了整個(gè)胃竇部粘膜，消除了胃泌素引起的胃酸分泌；2切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；3切除了潰瘍本身及好發(fā)部位，可使出血、穿孔、癌變和慢性胼胝性潰瘍得到治療。外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

1．胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為三類：①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)；②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點(diǎn)是有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過(guò)大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)

：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)是吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：即胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床使用較少，但有防止術(shù)后膽汁、胰液進(jìn)入胃的優(yōu)點(diǎn)。外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。胃迷走神切斷術(shù)可分為三種類型：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估

（一）健康史了解病人有無(wú)長(zhǎng)期生活過(guò)度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復(fù)發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺(jué)癥狀加重等潰瘍活動(dòng)期表現(xiàn)的病史。詢問(wèn)有無(wú)暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1．急性穿孔2．急性大出血3．瘢痕性幽門梗阻護(hù)理評(píng)估

1．急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃十二指腸內(nèi)容物流入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹開(kāi)始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直；腸鳴音消失；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消失，立位X線檢查見(jiàn)膈下半月形的游離氣體；6~8小時(shí)后，由于腹膜大量滲出，強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性胃十二指腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛稍減，但當(dāng)致病菌生長(zhǎng)繁殖，化學(xué)性腹膜炎逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，腹痛及全身癥狀又加重。急性穿孔的臨床特點(diǎn)1大多有潰瘍病史，近期加重。2誘因：暴飲暴食、進(jìn)刺激性食物（如酒等）、情緒激動(dòng)、勞累過(guò)度。3腹痛：突然出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，由上腹部波及到全腹。4休克癥狀。5伴隨癥狀：惡心、嘔吐。6體征：全腹有腹膜刺激征，但上腹部最明顯；大部分病人有氣腹征；移動(dòng)性濁音。7幾個(gè)小時(shí)后滲出液稀釋→腹痛減輕→細(xì)菌感染→腹痛加重。8穿孔部位多見(jiàn)于幽門附近的胃或十二指腸前壁。護(hù)理評(píng)估

2．急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無(wú)力、頭暈眼黑，甚至?xí)炟驶蛐菘恕８鶕?jù)臨床表現(xiàn)可評(píng)估失血的程度：出血量達(dá)50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過(guò)400ml時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；而當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓降低等

。急性大出血的臨床特點(diǎn)1潰瘍病史（大約2/3）2嘔血，嘔血前感惡心。出血后軟弱無(wú)力、頭暈眼黑，甚至?xí)炟驶蛐菘恕?柏油樣大便，便血前突感便意。4休克表現(xiàn)：休克代償表現(xiàn)，出血量＞400ml;休克期表現(xiàn)，出血量＞800ml。5出血部位多見(jiàn)于胃小彎或十二指腸后壁。

護(hù)理評(píng)估3．瘢痕性幽門梗阻

（1）病人有長(zhǎng)期的潰瘍病史；（2）突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；（3）上腹膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音；（4）呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。（5）嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水。護(hù)理評(píng)估

（三）心理——社會(huì)狀況對(duì)突發(fā)的腹部疼痛、嘔血及便血等病變，病人無(wú)足夠的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)出極度緊張、焦慮不安；由于知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，對(duì)手術(shù)有恐懼心理；因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；因懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．內(nèi)鏡檢查2．X線鋇餐檢查3．胃酸測(cè)定護(hù)理評(píng)估1．內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。護(hù)理評(píng)估2．X線鋇餐檢查

可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見(jiàn)十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時(shí)不宜行鋇餐檢查。護(hù)理評(píng)估3．胃酸測(cè)定

迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測(cè)定胃酸對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%。胃酸測(cè)定前必須停服抗酸藥物。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)1．急性穿孔2．急性大出血3．瘢痕性幽門梗阻護(hù)理評(píng)估1．急性穿孔

（1）非手術(shù)療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。（2）手術(shù)療法適用于經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神切斷術(shù)，否則僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。護(hù)理評(píng)估2．急性大出血

絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補(bǔ)液、輸血、靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效。但對(duì)年齡60歲以上，或有動(dòng)脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。護(hù)理評(píng)估3．瘢痕性幽門梗阻

經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥低于機(jī)體需要量與潰瘍病所致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致?tīng)I(yíng)養(yǎng)損失過(guò)多有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥與潰瘍遷延不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等

。護(hù)理目標(biāo)

病人疼痛減輕或消失；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，機(jī)體抵抗力及手術(shù)耐受力增強(qiáng)；焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備1．心理準(zhǔn)備2．擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備3．急性穿孔病人的準(zhǔn)備4．急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施1．心理準(zhǔn)備

醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要和藹，避免自身的憂慮與患者的焦慮相互交錯(cuò)。對(duì)患者表示同情和理解，明確地告訴患者，疾病可以治愈。講解手術(shù)的大致過(guò)程，特別是會(huì)有什么感覺(jué)，告訴病人如何應(yīng)對(duì)恐懼和不良反應(yīng)，如進(jìn)行呼吸鍛煉可以避免恐懼和不良反應(yīng)。護(hù)理措施2．擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備

飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無(wú)刺激性的食物。擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測(cè)定，以鑒定手術(shù)后效果。其他同腹部外科術(shù)前一般護(hù)理。護(hù)理措施3．急性穿孔病人的準(zhǔn)備

基本原則和方法同急性腹膜炎的術(shù)前護(hù)理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理措施4．急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備（1）病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應(yīng)暫禁食。（2）胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。（3）靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小時(shí)1次，也有良好的止血效果。（4）酌情輸血輸液，開(kāi)始時(shí)滴速宜快，待休克糾正后就應(yīng)減慢速度。（5）血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。（6）在此期間，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化，有無(wú)頭暈、心悸、冷汗、口渴、暈厥，并記錄每小時(shí)尿量。急性大出血的手術(shù)指征經(jīng)短期（6~8小時(shí)）輸血（600~900ml），而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過(guò)1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比積者，均說(shuō)明出血仍在繼續(xù)，即應(yīng)迅速手術(shù)。護(hù)理措施5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備（1）積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。（2）根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時(shí)由靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。（3）必要時(shí)，術(shù)前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長(zhǎng)期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術(shù)后愈合不良。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合4．術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）體位：病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。（2）飲食：胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管必須在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。拔管后當(dāng)日可給少量飲水，每次4~5湯匙，1~2小時(shí)一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100~150ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。護(hù)理措施2．病情觀察

觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。護(hù)理措施3．治療配合

（1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)

（2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理（3）其他

護(hù)理措施（1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)

胃腸手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡。護(hù)理措施（2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理①保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進(jìn)吻合口的愈合；②有腹腔引流管者，應(yīng)保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數(shù)量，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。護(hù)理措施（3）其他手術(shù)早期及體弱者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后疼痛排除并發(fā)癥者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。護(hù)理措施4．術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）吻合口出血（2）十二指腸殘端瘺

（3）吻合口梗阻（4）輸入段腸袢梗阻

（5）輸出段腸袢梗阻（6）傾倒綜合征護(hù)理措施（1）吻合口出血手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗?、應(yīng)用止血?jiǎng)?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。護(hù)理措施（2）十二指腸殘端瘺

多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進(jìn)行手術(shù)。由于局部炎癥極難修補(bǔ)縫合，應(yīng)經(jīng)十二指腸殘端破裂處置管作連續(xù)引流，殘端周圍另置煙卷引流。術(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護(hù)造口周圍皮膚等措施。護(hù)理措施（3）吻合口梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等措施，多可使梗阻緩解

。護(hù)理措施（4）輸入段腸袢梗阻慢性不全性輸入段梗阻，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數(shù)可用非手術(shù)療法使癥狀改善和消失，少數(shù)需再次手術(shù)。急性完全性梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應(yīng)及早手術(shù)治療。護(hù)理措施（5）輸出段腸袢梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術(shù)療法如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。護(hù)理措施（6）傾倒綜合征

在進(jìn)食高滲性食物后10~20分鐘發(fā)生。病人覺(jué)上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術(shù)后早期指導(dǎo)病人少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)，飯后平臥20~30分鐘，飲食避免過(guò)甜、過(guò)熱的流質(zhì)，告訴病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長(zhǎng)期治療護(hù)理未能改善者，應(yīng)手術(shù)治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合

。護(hù)理措施（三）健康指導(dǎo)

1．適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，6周內(nèi)不要舉起過(guò)重的物品。2．進(jìn)行輕體力勞動(dòng)以增加體力。3．合理安排飲食，多進(jìn)高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應(yīng)少量多餐，每日6餐。4．出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。護(hù)理評(píng)價(jià)

病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定；病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復(fù)；病人有無(wú)不適，或原有的不適是否得到緩解；病人的并發(fā)癥是否得到有效的預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥能否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。急性闌尾炎病人的護(hù)理

本溪市衛(wèi)生學(xué)校張文利孟瑤【發(fā)病機(jī)制及分類】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】急性闌尾炎病人的護(hù)理發(fā)病機(jī)制及分類闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要原因。闌尾是與盲腸相通的彎曲盲管，管腔狹小，蠕動(dòng)慢，易被食物殘?jiān)?、糞石及寄生蟲(chóng)等因素造成腔內(nèi)梗阻，此時(shí)腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細(xì)菌即可乘機(jī)侵入引起感染。當(dāng)胃腸道功能紊亂時(shí)，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運(yùn)障礙，也易致細(xì)菌侵入發(fā)生感染。急性闌尾炎據(jù)其病理嚴(yán)重程度，可分為單純性、化膿性和壞疽性三種病理類型，臨床表現(xiàn)也會(huì)依次加重。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無(wú)急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲(chóng)病等，以便做好預(yù)防指導(dǎo)；了解既往有無(wú)類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應(yīng)給病人解釋手術(shù)治療的必要性；還應(yīng)了解病人的年齡；成年女性病人應(yīng)了解有無(wú)停經(jīng)、月經(jīng)過(guò)期、妊娠等。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1．腹痛2．消化道癥狀3．全身表現(xiàn)4．體征護(hù)理評(píng)估1．腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時(shí)后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時(shí)腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開(kāi)始即可局限于右下腹，而無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴(kuò)大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估

2．消化道癥狀早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。護(hù)理評(píng)估

3．全身表現(xiàn)多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等。闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎時(shí)，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。護(hù)理評(píng)估

4．體征

（1）右下腹壓痛（2）腹膜刺激征（3）特殊體征檢查護(hù)理評(píng)估

4．體征（1）右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯（圖15-7）。護(hù)理評(píng)估

4．體征（2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、腹肌緊張。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應(yīng)，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)較弱及闌尾位置變化的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯。護(hù)理評(píng)估

4．體征（3）特殊體征檢查部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗(yàn)觀察有無(wú)特殊體征出現(xiàn)：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)②腰大肌試驗(yàn)③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

④直腸指檢

護(hù)理評(píng)估①結(jié)腸充氣試驗(yàn)先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性（圖15-8）。護(hù)理評(píng)估②腰大肌試驗(yàn)患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動(dòng)過(guò)伸右腿（髖），引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌。護(hù)理評(píng)估③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹疼痛為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。護(hù)理評(píng)估④直腸指檢在直腸右前方有觸痛為陽(yáng)性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當(dāng)炎癥向盆腔擴(kuò)散時(shí)，在直腸前壁和兩側(cè)壁有明顯觸痛或包塊。護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況

了解病人及家屬對(duì)急性腹痛及闌尾炎的認(rèn)知程度、心理承受能力及對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度；妊娠期病人及其家屬對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度、心理承受能力及應(yīng)對(duì)方式。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．B超檢查

護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．B超檢查

多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．B超檢查

可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對(duì)單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。對(duì)有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個(gè)月，再行手術(shù)切除闌尾。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．疼痛2．體溫過(guò)高3．潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。護(hù)理目標(biāo)

病人疼痛緩解；體溫恢復(fù)正常；非手術(shù)治療后的病人能說(shuō)出預(yù)防方法。護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理（二）手術(shù)前后護(hù)理（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）臥位病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。護(hù)理措施2．病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說(shuō)明病情加重。應(yīng)注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時(shí)的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時(shí)，應(yīng)注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施3．治療配合（1）抗感染遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對(duì)癥護(hù)理有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開(kāi)塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑

。護(hù)理措施（二）手術(shù)前后護(hù)理1．一般護(hù)理2．治療配合3．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食

（3）早期活動(dòng)護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食

（3）早期活動(dòng)病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動(dòng)術(shù)后1~2日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無(wú)不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。

護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食

（3）早期活動(dòng)輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動(dòng)四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

護(hù)理措施2．配合治療

遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。護(hù)理措施3．術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（1）腹腔內(nèi)出血（2）切口感染（3）腹腔膿腫

（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺

護(hù)理措施（1）腹腔內(nèi)出血

常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報(bào)告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施（2）切口感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后3~5天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動(dòng)感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流。護(hù)理措施（3）腹腔膿腫術(shù)后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。護(hù)理措施（4）粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。護(hù)理見(jiàn)本章第四節(jié)。護(hù)理措施（5）糞瘺因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時(shí)考慮手術(shù)。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理

穩(wěn)定病人情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng)，使病人能積極配合治療。護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1．保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。2．及時(shí)治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。3．術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。4．闌尾周圍膿腫者，告知病人3個(gè)月后再次住院行闌尾切除術(shù)。5．自我監(jiān)測(cè)，發(fā)生腹痛或不適時(shí)及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛是否得到緩解或控制；體溫是否恢復(fù)正常；是否對(duì)闌尾炎的預(yù)防有無(wú)足夠的了解。腸梗阻病人的護(hù)理

本溪市衛(wèi)生學(xué)校

張文利

孟瑤【分類與發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】腸梗阻病人的護(hù)理分類與發(fā)病機(jī)制（一）分類（二）病理生理分類與發(fā)病機(jī)制（一）分類1．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類2．按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分類3．其他分類分類與發(fā)病機(jī)制1．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）機(jī)械性腸梗阻

（2）動(dòng)力性腸梗阻（3）血運(yùn)性腸梗阻分類與發(fā)病機(jī)制（1）機(jī)械性腸梗阻：是各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。臨床以此型最常見(jiàn)。

主要原因包括：①腸腔堵塞（圖15-9）：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲(chóng)及異物等；②腸管受壓（圖15-10）：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；③腸壁病變（圖15-11）：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。分類與發(fā)病機(jī)制（2）動(dòng)力性腸梗阻：為神經(jīng)反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運(yùn)動(dòng)紊亂，而無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。

可分為：①腸麻痹：見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續(xù)時(shí)間短且少，見(jiàn)于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。分類與發(fā)病機(jī)制（3）血運(yùn)性腸梗阻：較少見(jiàn)，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。分類與發(fā)病機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。分類與發(fā)病機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸壁血運(yùn)障礙。分類與發(fā)病機(jī)制2．按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。是指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者。除血運(yùn)性腸梗阻外，還常見(jiàn)于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

分類與發(fā)病機(jī)制（二）病理生理1．局部改變2．全身變化分類與發(fā)病機(jī)制1．局部改變單純機(jī)械性腸梗阻發(fā)生之后，梗阻以上部位腸管因大量積液積氣而擴(kuò)張，為克服梗阻而蠕動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛和嘔吐，梗阻部位愈低，時(shí)間愈長(zhǎng)，癥狀越明顯。如果是急性完全性的梗阻，可因腸管高度膨脹而腸壁變薄，腸壁血管受壓，單純性腸梗阻可轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻腸壁缺血性壞死成紫黑色，由于受累腸壁通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物，缺血壞死處的腸壁還可能破潰穿孔。分類與發(fā)病機(jī)制2．全身變化

①體液?jiǎn)适Б诩?xì)菌繁殖和毒素吸收③呼吸和循環(huán)功能障礙分類與發(fā)病機(jī)制①體液?jiǎn)适в捎诓荒苓M(jìn)食及頻繁嘔吐和腸腔積液，再加上腸管高度膨脹，血管通透性增強(qiáng)使血漿外滲，導(dǎo)致水分和電解質(zhì)大量丟失，造成嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。分類與發(fā)病機(jī)制②細(xì)菌繁殖和毒素吸收由于梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生大量毒素以及腸壁血運(yùn)障礙致通透性增加，細(xì)菌和毒素可以透過(guò)腸壁引起腹腔內(nèi)感染，經(jīng)腹膜吸收引起全身性感染和中毒。

分類與發(fā)病機(jī)制③呼吸和循環(huán)功能障礙腸管內(nèi)大量積氣積液引起腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響肺的通氣及換氣功能；腹內(nèi)壓的增高阻礙了下腔靜脈血的回流，而大量體液的喪失、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌的大量繁殖及毒素的釋放等均可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者還可致多系統(tǒng)器官功能障礙綜合癥

。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估（一）健康史注意詢問(wèn)有無(wú)腹部手術(shù)或外傷史，有無(wú)腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無(wú)習(xí)慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。（二）身體狀況

1．癥狀2．體征3．腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估護(hù)理評(píng)估1．癥狀

（1）疼痛

（2）嘔吐

（3）腹脹

（4）肛門排氣、排便停止護(hù)理評(píng)估（1）疼痛單純性機(jī)械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點(diǎn)為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。

護(hù)理評(píng)估（2）嘔吐與腸梗阻的部位、類型有關(guān)。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。護(hù)理評(píng)估（3）腹脹腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時(shí)間之后，其程度與梗阻部位有關(guān)，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。護(hù)理評(píng)估（4）肛門排氣、排便停止完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認(rèn)梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便

。護(hù)理評(píng)估2．體征（1）腹部體征:①視診

②觸診③叩診

④聽(tīng)診

（2）全身體征

護(hù)理評(píng)估

①視診機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹痛發(fā)作時(shí)更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對(duì)稱。護(hù)理評(píng)估

②觸診

單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。護(hù)理評(píng)估

③叩診絞窄性腸梗阻時(shí)，因壞死滲出增多，會(huì)有移動(dòng)性濁音。護(hù)理評(píng)估

④聽(tīng)診

機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。護(hù)理評(píng)估（2）全身體征

單純性腸梗阻早期可無(wú)全身表現(xiàn)；嚴(yán)重腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降等中毒和休克征象。護(hù)理評(píng)估3．腸梗阻性質(zhì)的評(píng)估

出現(xiàn)下列情況者應(yīng)高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能：①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁；②腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細(xì)胞升高；③病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正；④腹脹不對(duì)稱，腹部觸及壓痛包塊；⑤移動(dòng)性濁音或氣腹征（＋）；⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性；⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時(shí)間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況

評(píng)估病人的心理情況，有無(wú)接受手術(shù)治療的心理準(zhǔn)備；有無(wú)過(guò)度焦慮或恐懼；是否了解圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)。了解病人的家庭、社會(huì)支持情況，包括家屬對(duì)腸梗阻相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)病人經(jīng)濟(jì)和心理的支持情況等。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．X線檢查

護(hù)理評(píng)估1．實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的升高；

②血?dú)夥治黾把瘷z查：血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異常。護(hù)理評(píng)估2．X線檢查

腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，腹部立位或側(cè)臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見(jiàn)多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時(shí)，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚(yú)肋骨刺狀改變。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據(jù)腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。

①非手術(shù)療法②手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估

①非手術(shù)療法

主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情況。同時(shí)要糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時(shí)可輸血漿或全血，及時(shí)使用抗生素防治感染。護(hù)理評(píng)估

②手術(shù)治療

適用于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經(jīng)非手術(shù)療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術(shù)方式有：腸粘連松解術(shù)、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．體液不足2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．體液不足2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．體液不足2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．體液不足2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．體液不足2．疼痛3．體溫升高4．潛在并發(fā)癥腹腔感染、腸粘連。護(hù)理目標(biāo)

病人的體液平衡得以維持；疼痛緩解；體溫維持在正常范圍。護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理（二）手術(shù)前護(hù)理（三）手術(shù)后護(hù)理（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合

護(hù)理措施1．一般護(hù)理

（1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應(yīng)改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。

（2）飲食護(hù)理：早期多須絕對(duì)禁食禁水，梗阻解除后12小時(shí)可進(jìn)少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時(shí)后試進(jìn)半流質(zhì)飲食。護(hù)理措施2．病情觀察

非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。護(hù)理措施3．治療配合（1）胃腸減壓（2）解痙止痛（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀（4）液體療法護(hù)理（5）防治感染和中毒（6）腸套疊空氣灌腸復(fù)位護(hù)理護(hù)理措施

（1）胃腸減壓

一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應(yīng)用較長(zhǎng)的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶到梗阻部位。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，減少胃管對(duì)鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。

護(hù)理措施

（2）解痙止痛單純性腸梗阻可肌內(nèi)注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。

（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀

包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。護(hù)理措施

（4）液體療法護(hù)理

急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應(yīng)根據(jù)脫水的性質(zhì)和程度、血清電解質(zhì)濃度測(cè)定和血?dú)夥治鼋Y(jié)果制定補(bǔ)液方案。護(hù)理措施

（5）防治感染和中毒應(yīng)用抗生素防治感染和中毒，對(duì)單純性腸梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人應(yīng)該及早使用。

護(hù)理措施

（6）腸套疊空氣灌腸復(fù)位護(hù)理

先肌內(nèi)注射阿托品0.5mg以解除腸痙攣，將氣囊肛管插入直腸內(nèi)并向內(nèi)注氣，空氣壓力從8.0kPa開(kāi)始，在B型超聲或X線監(jiān)視下逐漸加壓至10.7kPa左右，套入部即可逐漸退出，若見(jiàn)大量氣體竄入末段回腸，即表示腸套疊復(fù)位成功。復(fù)位后注意觀察有無(wú)腹膜刺激征及全身情況變化。

護(hù)理措施（二）手術(shù)前護(hù)理除上述非手術(shù)的護(hù)理措施外，按腹部手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。護(hù)理措施（三）手術(shù)后護(hù)理1．胃腸減壓2．飲食調(diào)整3．早期活動(dòng)護(hù)理措施

1．胃腸減壓

在腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。護(hù)理措施

2．飲食調(diào)整術(shù)后禁飲食，通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當(dāng)日可每隔1～2小時(shí)飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時(shí)一次，每日6～7次；第3日改進(jìn)流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢復(fù)。護(hù)理措施

3．早期活動(dòng)

術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理

向病人解釋該病治療的方法及意義；介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)；消除患者焦慮和恐懼心理，鼓勵(lì)病人及家屬配合治療。護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)1．少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。2．便秘者應(yīng)注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。3．加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時(shí)就診。4．保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。護(hù)理評(píng)價(jià)病人的體液平衡是否得以維持；疼痛是否緩解；體溫是否維持在正常范圍內(nèi)。黑龍江省衛(wèi)生學(xué)校王玉升直腸肛管疾病病人的護(hù)理直腸肛管解剖直腸是大腸的末端，上端于第三骶椎平面接乙狀結(jié)腸，沿骶前向下至尾骨平面連接肛管，長(zhǎng)約12～15cm，直腸表面覆蓋的是粘膜。肛管無(wú)粘膜，上部為移行上皮，下部為鱗狀上皮，長(zhǎng)約3～4cm。肛柱（直腸柱）：直腸下端粘膜形成8～10個(gè)隆起縱形皺襞，稱肛柱。肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底間的半月形皺襞，稱肛瓣。肛竇（肛隱窩）：肛瓣與肛柱之間的直腸粘膜形成的袋狀小窩，稱肛竇。其竇口向上，深3～5cm，竇底有肛腺開(kāi)口，易發(fā)生損傷與感染。齒狀線：肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，可見(jiàn)到一條由肛瓣的邊緣和肛柱下端連接所圍成的一個(gè)鋸齒形環(huán)形線，叫做齒狀線。(1)齒狀線以上是直腸，腸腔內(nèi)壁覆蓋著消化管粘膜，齒狀線以下是肛管，肛管覆蓋著皮膚。(2)齒狀線以上分布的是內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)，沒(méi)有明顯痛覺(jué)，齒狀線以下分布的是肛神經(jīng)，是脊神經(jīng)的軀體感覺(jué)神經(jīng)，痛覺(jué)靈敏。(3)齒狀線以上的血液供應(yīng)來(lái)自是直腸上、下A，其直腸上靜脈經(jīng)過(guò)腸系膜下靜脈與門靜脈系統(tǒng)相連通；齒狀線以下的血液供應(yīng)來(lái)自于肛管動(dòng)脈，其肛靜脈經(jīng)過(guò)陰部?jī)?nèi)靜脈、髂內(nèi)靜脈，連通到下腔靜脈。在齒狀線附近門靜脈系的靜脈與與下腔靜脈系的靜脈經(jīng)相連接。直腸上靜脈叢與直腸下靜脈叢壁薄而無(wú)瓣膜，易擴(kuò)張形成痔。內(nèi)括約?。簽椴浑S意肌。外括約?。簽殡S意肌，分為深部、淺部、皮下部。對(duì)控制大便排泄下主要作用。肛管直腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過(guò)肛管和直腸分界處，在直腸指檢時(shí)可清楚捫到。此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時(shí)呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可引起大便失禁。

直腸肛管周圍間隙：1.肛提肌以上的間隙：①骨盆直腸間隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；②直腸后間隙，在直腸與骶骨之間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。2.肛提肌以下的間隙：①坐骨肛管間隙（或坐骨直腸間隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管橫膈以上；②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫膈以下至皮膚之間。這兩個(gè)間隙均可經(jīng)肛管后左右相通，分別稱深部肛管后間隙、淺部肛管后間隙。直腸肛管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)一、痔二、直腸肛管周圍膿腫三、肛瘺四、肛裂五、直腸肛管疾病共性護(hù)理程序復(fù)習(xí)題

本節(jié)重點(diǎn)是直腸肛管疾病的手術(shù)前、后護(hù)理措施和健康指導(dǎo)；難點(diǎn)是直腸肛管疾病的病因及發(fā)病機(jī)制和護(hù)理評(píng)估。

學(xué)習(xí)指導(dǎo)一、痔痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴(kuò)張、迂曲所形成的靜脈團(tuán)。直腸上靜脈從屬門靜脈系統(tǒng)，且無(wú)靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難，直腸上、下靜脈叢壁薄、位置表淺，且缺乏周圍組織支持，易于形成靜脈擴(kuò)張。痔的分類臨床上痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（二）身體狀況

分期身體狀況

I期

Ⅱ期

Ⅲ期便時(shí)出血或便后