腎病綜合征病人的相關(guān)護(hù)理

第五章

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)

腎病綜合征病人的護(hù)理麥積區(qū)職業(yè)中專(zhuān)霍曉云腎病綜合癥病人的護(hù)理

1.掌握腎病綜合征的臨床特征、護(hù)理措施2.理解腎病綜合征的概念3.熟悉病理類(lèi)型、并發(fā)癥、處理要點(diǎn)、護(hù)理診斷4.了解病因、病理生理

是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：

①大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g/d)；

②低蛋白血癥（血漿白蛋白〈30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項(xiàng)為診斷所必需。

腎病綜合癥(三高一低)【病因】

腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見(jiàn)表不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的常見(jiàn)病因

兒童及青少年

中老年系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎病糖尿病腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病

骨髓瘤性腎病

【病理生理】大量蛋白尿

當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。低蛋白血癥

大量白蛋白從尿中丟失的同時(shí)，如肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時(shí)，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低白蛋白血癥。另外，某些免疫球蛋白和補(bǔ)體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素蛋白也可減少。水腫

低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓的下降，使水分從血管進(jìn)入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。

另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機(jī)制中起一定作用。高脂血癥

高脂血癥的發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，其中后者可能是更為重要的原因【病理類(lèi)型及其臨床特征】

引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球的病理類(lèi)型有五種，各類(lèi)病理類(lèi)型的臨床類(lèi)型、對(duì)激素的治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同，具體如下：微小病變型腎病

微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。好發(fā)與兒童，男性多于女性。典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，一般持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90%對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。系膜增生性腎小球腎炎

此類(lèi)型在我國(guó)的發(fā)病率顯著高于西方國(guó)家，占原發(fā)性腎病綜合癥的30%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%于前驅(qū)感染后急性腎炎的表現(xiàn)。如為非IｇA系膜增生性腎小球腎炎，約50%表現(xiàn)為腎病綜合征，約70%伴有血尿；如為IｇA腎病，約15%出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎均有血尿。腎功能不全和高血壓隨著病變程度加重會(huì)逐漸增加，對(duì)糖皮紙激素及細(xì)胞毒藥物的治療反應(yīng)與病理改變輕重有關(guān)，輕者療效好，重者療效差。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

此類(lèi)型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的10%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約1/4~1/3病人常在上呼吸道感染后發(fā)病，為急性腎炎的表現(xiàn)；約50%~60%表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎伴有血尿。腎功能減退、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物對(duì)成人療效差，發(fā)病10年后約50%的病例將進(jìn)展為慢性腎衰竭。膜性腎病

此型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的25%~30%,男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見(jiàn)有鏡下血尿。常在發(fā)病5~10年逐漸出現(xiàn)腎功能損害。單用激素治療無(wú)效，必須與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用。局灶性節(jié)段性腎小球硬化

此型占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合癥的5%~10%，好發(fā)于青少年男性。多隱匿起病，腎病綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見(jiàn)肉眼血尿。確診時(shí)約半數(shù)伴有高血壓、約30%有腎功能減退，部分病人可伴有近曲小管功能障礙。對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)慢。

【并發(fā)癥】

1、感染

是腎病綜合癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，與大量蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。

常見(jiàn)的感染部位的順序?yàn)椋汉粑馈⒚谀虻?、皮膚。感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。

2、血栓、栓塞

腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失造血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時(shí)血小板功能亢進(jìn)、利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用等因素進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見(jiàn)（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無(wú)臨床癥狀）。此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見(jiàn)。

3、急性腎衰竭

腎病綜合癥時(shí)有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。其機(jī)制可能是腎間質(zhì)高度水腫壓迫過(guò)濾腎小管及大量管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球驟然減少所致。

4、其他

長(zhǎng)期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙；免疫球蛋白減少可造成免疫力底下；金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂?！据o助檢查】

1、尿液檢查尿蛋白定性一般為+++~++++，尿中可有紅細(xì)胞、脂肪管型（有脂肪尿時(shí)）等。24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3.5g。2、血液檢查血漿清蛋白低于30g/L,血中膽固醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋白增高。腎衰竭時(shí)血尿氮素、血肌酐升高。3、腎活檢可明確腎小球的病理類(lèi)型。4、腎B超檢查雙腎正?；蚩s小。【處理要點(diǎn)】

治療原則以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，同時(shí)

防治并發(fā)癥。

（一）對(duì)癥處理1、利尿消腫

利尿治療的原則是不宜過(guò)快、過(guò)猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

常用噻嗪類(lèi)利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時(shí)可減少鉀的紊亂。

上述治療無(wú)效時(shí)，改為滲透性利尿劑并用袢利尿劑，可獲良好利尿效果。注意在通過(guò)輸注血漿或血漿白蛋白利尿時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有對(duì)病情嚴(yán)重的病人在必需利尿時(shí)可使用，且要避免過(guò)頻過(guò)多。

對(duì)伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿。2、減少尿蛋白

應(yīng)用ACEI和其他降壓藥，可通過(guò)有效地控制高血壓，而達(dá)到不同程度的減少尿蛋白的作用。1、糖皮質(zhì)激素

該藥可能是通過(guò)抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達(dá)到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：“三要”（二）抑制免疫與炎癥反應(yīng)

①起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d),共服8~12周。②撤減藥物要慢：足量治療后每1~2周減少原藥量的10%，當(dāng)減至20mg/d時(shí)疾病易反跳，應(yīng)更加緩慢減量。③維持用藥要久：最后以最小有效劑（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量頓服，維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。

腎病綜合征病人對(duì)激素治療的反應(yīng)可分為三種類(lèi)型：①激素敏感型：即治療8~12周內(nèi)腎病綜合征緩解。②激素依賴型：即藥量減到一定程度即復(fù)發(fā)。③激素抵抗型：即對(duì)激素治療無(wú)效

2、細(xì)胞毒藥物

目前國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物為CTX，細(xì)胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。一般不首選及單獨(dú)應(yīng)用。3、環(huán)孢素

該藥可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞。近年來(lái)已開(kāi)始用于治療激素及細(xì)胞毒藥物都無(wú)效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。（三）并發(fā)癥防治

1、感染

用激素治療時(shí)，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素。

2、血栓及栓塞

當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達(dá)莫。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。

3、急性腎衰竭

利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析等?！局嗅t(yī)中藥治療】

一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，不但可降尿蛋白，還可拮抗激素及細(xì)胞毒藥物的不良發(fā)應(yīng)，如雷公藤等?！咀o(hù)理評(píng)估】

（一）健康史詢問(wèn)本病的有關(guān)病因，如有無(wú)原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過(guò)敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。注意有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有無(wú)腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。

（二）身體狀況

臨床表現(xiàn)，如水腫部位、程度、特點(diǎn)及消長(zhǎng)情況，有無(wú)出現(xiàn)胸悶、氣促、腹脹等胸腔、心包腹腔積液的表現(xiàn)；有無(wú)肉眼血尿、高血壓、尿量減少等。

（三）病人的心理-社會(huì)資料

例如：病人有無(wú)因形象的改變產(chǎn)生自卑、悲觀、失望等不良的情緒反應(yīng)；病人及家屬的應(yīng)對(duì)能力；病人的社會(huì)支持情況、病人出院的社區(qū)保健源等?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1、體液過(guò)多與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)3、焦慮與疾病造成的形象改變及病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥

【護(hù)理目標(biāo)】

病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕；能按照飲食則進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善；能正確應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的各種問(wèn)題，焦慮程度減輕；無(wú)感染發(fā)生；無(wú)血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。

4）用藥指導(dǎo)