置換液講義(簡(jiǎn))選編課件

血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液成都青山利康藥業(yè)有限公司簡(jiǎn)介血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液成都青山利康藥業(yè)有限公司簡(jiǎn)介主要內(nèi)容1.置換液的基本概念2.置換液的配方選擇3.國(guó)內(nèi)置換液現(xiàn)狀4.青山利康公司的置換液5.置換液的應(yīng)用主要內(nèi)容1.置換液的基本概念2.置換液的配方選擇3.國(guó)置換液的基本概念置換液的概念：就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過(guò)治療時(shí)置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替。

置換液的基本概念置換液的概念：置換液的基本概念血液凈化的概念：血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱；血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等；RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過(guò)（HF）和血液透析濾過(guò)（HDF）；單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；

摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的基本概念血液凈化的概念：摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用置換液的基本概念置換液的配置原則：無(wú)致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。

摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的基本概念置換液的配置原則：摘自《ICU中血液凈化的置換液的基本概念置換液（成分）濃度的要求：

血漿濃度正常的Na+、CL-、鎂，應(yīng)接近生理濃度；血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、糖應(yīng)高于生理濃度；血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（如鉀、磷），置換液應(yīng)低于生理濃度；CRRT過(guò)程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸堿平衡及其他溶質(zhì)的平衡。

置換液的基本概念置換液（成分）濃度的要求：置換液的配方選擇置換液的配方選擇：HCO3-可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。推薦意見(jiàn)：重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方?！綛級(jí)】摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的配方選擇置換液的配方選擇：摘自《ICU中血液凈化的置換液的配方選擇碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的配方選擇碳酸氫鹽配方：摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用置換液的配方選擇乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺Ｕ８闻K代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估[20][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的配方選擇乳酸鹽配方：摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指置換液的配方選擇檸檬酸鹽配方：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療[21][Ⅳ級(jí)證據(jù)]。摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的配方選擇檸檬酸鹽配方：摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用置換液的配方選擇置換液的無(wú)菌要求：因與血液直接接觸--細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求；置換液的無(wú)菌包括：液體生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)菌、置換液配制過(guò)程的無(wú)菌；商品化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好；CRRT治療過(guò)程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對(duì)剩余置換液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。摘自《臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)》置換液的配方選擇置換液的無(wú)菌要求：摘自《臨床輸液藥品的生產(chǎn)生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（mmol/L）《血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液》說(shuō)明書(shū)葡萄糖鈉離子鉀離子鈣離子鎂離子乳酸鹽醋酸鹽碳酸鹽氯離子磷酸鹽生理濃度下限3.861353.51.050.75--251020.8上限6.111455.51.301.25--351161.5乳酸鈉林格-130.334.031.36-27.66--109.42-Port69.44153-1.70.81-----文獻(xiàn)配方*-135~1453.01.750.75-830106.5-青山利康配方**101410~5.51.50.75--351100~1.5*:為公告號(hào)CN1173709C的中國(guó)專利血液透析液的配方組成；**:是與250ml碳酸氫鈉配合使用時(shí)形成的最終離子濃度；置換液的配方選擇生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（mmol/L）《血液濾過(guò)國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀1商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。有國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)批文。2血液透析濾過(guò)機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液。無(wú)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)批文。3醫(yī)院制劑室配置或臨床科室營(yíng)養(yǎng)袋自配。無(wú)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)批文。國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀1商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都<24H。國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀關(guān)于加強(qiáng)連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作的通知文章類別：【通知公告】

發(fā)布時(shí)間：【2013-05-2115:54:41】衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕405號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

近年來(lái)，連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱CRRT技術(shù)）在全世界范圍內(nèi)得到快速發(fā)展，在治療急、慢性腎功能衰竭和搶救急危重癥患者生命等方面發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步規(guī)范該技術(shù)臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)將加強(qiáng)CRRT技術(shù)臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展CRRT技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，配備相應(yīng)的醫(yī)師、護(hù)士和相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，設(shè)備、設(shè)施等條件符合開(kāi)展CRRT技術(shù)相關(guān)要求。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展CRRT技術(shù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握CRRT技術(shù)適應(yīng)證。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRRT技術(shù)器材藥品登記制度，保證器材藥品來(lái)源可追溯。不得違反《藥品管理法》或違規(guī)使用與CRRT技術(shù)無(wú)關(guān)的診療器材和藥品。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展CRRT技術(shù)使用的設(shè)備、耗材及血液濾過(guò)置換液，應(yīng)當(dāng)有食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號(hào)。

五、地方各級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本轄區(qū)開(kāi)展CRRT技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、技術(shù)生存率、病人生存率及生存質(zhì)量、相關(guān)感染發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生情況等，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳來(lái)源：衛(wèi)生部網(wǎng)站2013年5月17日血液濾過(guò)置換液應(yīng)當(dāng)有食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)文號(hào)。國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀關(guān)于加強(qiáng)連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作成都青山利康公司的置換液本品通用名：血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液劑型：注射劑主要成分：無(wú)水葡萄糖、氯化鈉、六水合氯化鎂、二水合氯化鈣規(guī)格：4000ml/袋；4袋/件生產(chǎn)單位：成都青山利康藥業(yè)有限公司批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452專利號(hào)：ZL200610020548.8本品是國(guó)內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過(guò)置換液成都青山利康公司的置換液本品通用名：血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液本品是成都青山利康公司的置換液血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液的主要成分：本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40。并根據(jù)需要加入10%KCl至4.5mmol/L時(shí)，本品的滲透壓約280m0sm/L。成都青山利康公司的置換液血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液的主要成分：本品為酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40成都青山利康公司的置換液酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.組份處方量組份標(biāo)示量無(wú)水葡萄糖7.65g無(wú)水葡萄糖10.6mmol/L1.91mg/ml氯化鈉26.4g氯離子118mmol/L4.18mg/ml六水合氯化鎂0.648g鎂元素0.797mmol/L0.0194mg/ml二水合氯化鈣0.938g鈣元素1.6mmol/L0.0639mg/ml注射用水適量鈉元素113mmol/L2.6mg/ml全量4000ml成都青山利康公司的置換液組份處方量組份標(biāo)示量無(wú)水葡萄糖7.65g無(wú)水葡萄糖10.6m成都青山利康公司的置換液本品置換液的生產(chǎn)工藝：按照大容量注射劑的工藝進(jìn)行生產(chǎn)；無(wú)菌：采取除菌過(guò)濾+熱壓滅菌工藝保證無(wú)菌;采用0.22μm高分子過(guò)濾器除菌過(guò)濾;115oC熱壓滅菌30min(F0>8min);無(wú)熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素<0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素<0.5EU/ml)。

成都青山利康公司的置換液本品置換液的生產(chǎn)工藝：置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鉀：正常生理濃度（鉀）：3.5~5.5mmol/L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可以先使用無(wú)鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。

置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鉀：置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈉：正常生理濃度（鈉）：135~155mmol/L。本品配合5%碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用）調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉50ml后可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L。

置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈉：置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈣：正常生理濃度（鈣）：1.05~1.30mmol/L。本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，上機(jī)前可緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10-20ml。

置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—鈣：置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—堿基：正常生理濃度（堿基）：25~35mmol/L。本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后碳酸鹽終濃度為：35mmol/L。5%碳酸氫鈉250ml=10%NaCL70ml。5%碳酸氫鈉50ml可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L，改變置換液中堿基濃度約7mmol/L。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可提高堿基濃度至35mmol/L以達(dá)到治療目的。嚴(yán)重代謝性堿中毒時(shí)，可降低置換液堿基濃度+10%NaCl。

置換液的應(yīng)用置換液的成分精細(xì)調(diào)整—堿基：置換液的應(yīng)用用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。

置換液的應(yīng)用用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)置換液的應(yīng)用用法：

本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行；本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過(guò)多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L；CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整；不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用；在CRRT治療中（CVVHD、CVVHDF模式）對(duì)透析液的有效成分及配置要求與置換液相同，所以本品置換液亦可用作透析液；置換液的應(yīng)用用法：置換液的應(yīng)用稀釋方式：

置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi))；一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。后稀釋方式則反之；置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異；摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的應(yīng)用稀釋方式：摘自《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》置換液的應(yīng)用用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素抗凝也適用）：治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換方式：前置換、后置換、前后置換血流量：200~300ml/min置換液量：1000~4000ml/h透析量：1000~3000ml/h低分子肝素用量：首劑1500U~4000U維持150~400U/h10%KCL用量：0~14ml/4L5%碳酸氫鈉用量：125~500ml/h治療時(shí)間：>12h超濾量：