尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢

尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢第1頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢一、定義二、流行病學三、發(fā)病機制四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查及影像學檢查五、治療第2頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢定義

尿毒癥患者腎小球率過濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進展，PTH促使破骨細胞及成骨細胞增生活躍，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這些過度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。

若iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍，稱為重度甲旁亢。第3頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學第4頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制

第5頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對PTH反應下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等第6頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓第7頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月Ca2+細胞膜鈣通道

細胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌第8頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

CaR:G蛋白偶聯(lián)細胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動員↑胞外鈣內(nèi)流↑第9頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月CaR主要作用1.介導細胞外鈣對PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機體“鈣調(diào)定點”的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導氨基糖苷類抗生素的腎臟毒性作用介導高鎂血癥的病理作用等第10頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達

↑1.PTH基因上游2315kb處負性鈣反應元件介導2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復制↑細胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細胞內(nèi)Ca2+↓第11頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月新近研究發(fā)現(xiàn)

1.尿毒癥甲狀旁腺CaR基因和蛋白質(zhì)合成↓，在結(jié)節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。

2.甲狀旁腺中增殖細胞核抗原的表達與CaR存在明顯負相關(guān)，提示CaR的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細胞的增生，并導致細胞外鈣變化對PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR基因和蛋白表達顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。

第12頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月磷潴留

“矯枉失衡Tradeoff”

學說1.胃腸道吸收的磷(約1120mg/d)90%經(jīng)腎臟排泄(約910mg/d)。2.腎臟病變時極易造成磷潴留，當腎小球濾過率下降到30ml/min時，從腎排出的磷就會在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激PTH合成及釋放。3.磷潴留主要通過降低血鈣、抑制腎臟活性維生素D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。第13頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反作用。

磷還可以不依賴血鈣和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其機制可能與c-fos、c-jun和PRAD-1（甲狀旁腺腺瘤1）等原癌基因表達有關(guān)。第14頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺細胞感受細胞外磷的機制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運體PiT-12.甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感分子）第15頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺細胞有絲分裂細胞周期蛋白細胞周期素依賴性激酶cdk促進cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001第16頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培養(yǎng)液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷飲食，PTHmRNA結(jié)合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低鈣飲食，PTHmRNA結(jié)合力↑,PTHmRNA穩(wěn)定性↑

（MoallemE等，1998）

3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑

低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細胞增生。（SlatopolskyE等，1999）第17頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月4.尿毒癥動物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細胞細胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷飲食可通過p21抑制甲狀旁腺細胞增生。（DussoA等，1998）第18頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月磷與鈣調(diào)控閾值磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，PTH的基礎(chǔ)分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5第19頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月高磷血癥骨骼對PTH抵抗低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁腺細胞生長↑甲旁腺對VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機制第20頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細胞線粒體內(nèi)的1-α羥化作用↓1，25(OH)2D3

生成↓，鈣調(diào)控閾值↑第21頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

位于甲狀旁腺細胞中的胞漿和胞核上類固醇/甲狀腺超家族核受體視黃酸X受體RetinoidXreceptor1,25(OH)2D3受體VDR1,25(OH)2D3VDR+VDR-RXR異二聚體RNA聚合酶Ⅱ介導PTH轉(zhuǎn)錄↓PTHmRNA↓甲狀旁腺細胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）維生素D反應元件VDRE第22頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月活性VitD原癌基因c-myc表達周期蛋白激酶抑制劑p21抑制激活甲狀旁腺細胞增生抑制第23頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺VitD受體↓抑制甲旁腺細胞增殖作用↓鈣受體表達↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點↓間接作用腸吸收鈣↓骨骼對PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機制第24頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達降低鈣受體表達降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點增高第25頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)第26頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無力、肌病。

關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風，如肩周炎，影響上肢抬舉。第27頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見，多見于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細胞肉芽腫。第28頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴重時可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導束鈣化可導致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導阻滯，嚴重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應改變。骨髓：呈頑固性貧血，對促紅細胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。第29頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine第30頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine第31頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月BrownTumor第32頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月BrownTumor第33頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)BrownTumors第34頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前VitD治療后BrownTumor

第35頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月假性骨折第37頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月假性骨折第38頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前活性維生素D治療后假性骨折第39頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月脛骨遠端畸形第40頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月股骨頸病理性骨折第41頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨膜下吸收第42頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰骨骼外鈣化——關(guān)節(jié)周圍鈣化第46頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月肺鈣化第47頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重血管鈣化、缺血性壞死第48頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)第49頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈鈣化第50頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成第51頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月Technetium-99m骨掃描

肺顯影頭顱骨顯影第52頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：濃度下降。第53頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月3.骨形成的生物學標記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細胞產(chǎn)生和分泌的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個靈敏的生化指標，在甲旁亢時血BGP升高。

（2）Ⅰ型前膠原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前膠原肽鏈形成Ⅰ型膠原分子過程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。

血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學標記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低第54頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月4.骨吸收的生物學標記物：（1）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH對骨的作用及成骨細胞活性，和I型前膠原C端肽升高。（2）Ⅰ型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP）：Ⅰ型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（3）吡啶酚（PYD）和脫氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者尿PYD、DPD變化及其與骨組織形態(tài)學的相關(guān)性尚需進一步研究。

第55頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月B型超聲1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見。

2.下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無明顯差異。

3.增生的甲狀旁腺與周圍組織界限清晰。

4.腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)PTH水平明顯高于正常。

5.可見鈣化灶，在10mm以上者可有環(huán)形鈣化灶。

第56頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1.腺體周圍有血管包繞，與甲狀腺及周圍組織形成顯界限。2.腺體內(nèi)有豐富的動靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見點狀血流。彩色多普勒

在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒第57頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動靜脈血流第58頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

典型的單峰狀低速低阻動脈頻譜第59頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲檢查鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別

另：1.穿刺細胞學檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2者多為單發(fā),且內(nèi)多有豐富血流信號。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素檢查：敏感性及特異性均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺形態(tài)不對稱增大結(jié)節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺形態(tài)與回聲結(jié)節(jié)形態(tài)多個、邊界不清、大小不等、高強度回聲單個、邊界清楚均勻、低回聲血流血流少血流豐富第60頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別

頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢運動形態(tài)血管隨吞咽動作上下移動不隨吞咽動作移動卵圓形、不規(guī)則型為主長短徑差異不大扁圓形、扁條形為主長徑﹥短徑外有血管環(huán)繞分支進入腺體外無血管環(huán)繞淋巴門處見血管進入血流血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無序血流較少以淋巴門為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長肌等鑒別。

第61頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查1.骨皮質(zhì)變薄2.全身骨骼普遍脫鈣3.骨硬化4.假性囊性病變

有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTH水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X線表現(xiàn)。另有作者用DEXA（雙能X線吸收術(shù)）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負相關(guān)。第62頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月核醫(yī)學檢查1.1989年，Coakley等首次報道將MIBI用于甲狀旁腺顯像

2.99mTc-MIBI雙時相技術(shù)：利用在甲狀腺組織和亢進的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在甲狀腺中清除較快，而在功能亢進的甲狀旁腺中清除較慢，并用延遲相與早期相比較，可以診斷功能亢進的甲狀旁腺組織。

3.文獻報道99mTc-MIBI診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均>90%,甚至達到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基異丁基異晴(MIBI)99mTc-MIBI

第63頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月15分鐘甲狀腺顯影清晰，右葉下極見圓形放射性濃聚灶，與周圍正常甲狀腺放射性比值為1.34

。120分鐘延遲相甲狀腺影像顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為1.58。第64頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

具有重要定位診斷價值，在嚴重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時，掃描時可見同位素腺體內(nèi)濃聚。二、ECT同位素掃描甲狀旁腺第65頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標記骨礦化降?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時存在。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低。第66頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨切片第67頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨偏振光切片：只有層狀膠原第68頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨四環(huán)素標記(未染色熒光顯微鏡檢)第69頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度甲旁亢未礦化類骨質(zhì)長度增加，類骨質(zhì)縫寬及礦化骨量正常第70頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維性骨炎類骨質(zhì)是網(wǎng)狀和板層膠原混合物存在大量成骨細胞、破骨細胞和纖維化第71頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維性骨炎偏振光切片：網(wǎng)狀和層狀膠原第72頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重纖維性骨炎四環(huán)素雙標記：標記之間的距離和雙標記總長度增加證明高骨形成率(未染色熒光顯微鏡檢)第73頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨硬化礦化骨量增加第74頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨軟化骨膜下吸收，充以未礦化的類骨質(zhì)第75頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨軟化未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加第76頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨軟化偏振光切片：膠原定向?qū)訝钆帕械?7頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月骨軟化四環(huán)素單標記：缺乏雙標記表明骨形成異常低(未染色熒光顯微鏡檢)第78頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)育不良性骨病未礦化類骨質(zhì)量顯著降低，成骨細胞扁平第79頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)育不良性骨病四環(huán)素雙標記：四環(huán)素攝取總量降低，數(shù)量也降低，雙標記比率短，表明骨形成降低。第80頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月鋁中毒性骨病礦化物表面鋁染色陽性第81頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月混合性骨病

未礦化類骨質(zhì)寬度和總量增加，成骨細胞數(shù)也增加骨髓腔內(nèi)存在纖維化第82頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

第83頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、相關(guān)影像學檢查及骨活檢等不難確診。

除外其他原因如維生素D中毒、骨腫瘤、特發(fā)性血鈣增多癥、結(jié)節(jié)病、家族性良性高血鈣、甲亢、維生素A過多癥等，以及低血磷抗D佝僂病及腎小管酸中毒等疾病。第84頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第85頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月一、內(nèi)科治療

第86頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1、控制高血磷（1）限制磷的攝入

a.限制蛋白質(zhì)攝入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白質(zhì)攝入1～1.5g/(kg·d)c.飲食磷攝入控制在600～1200mg/dd.限制含鎂飲食第87頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）磷結(jié)合劑

a．鋁磷結(jié)合劑：存在招致血鋁升高危險，骨、中樞神經(jīng)毒性現(xiàn)不主張使用。

b.鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣：含鈣元素40％，可降血磷、升血鈣，抑制PTH分泌，不增加鈣磷乘積，糾正酸中毒，劑量3-10g/d，注意高鈣血癥。醋酸鈣：含鈣元素25％?？焖偃芙猓行ЫY(jié)合磷，有研究證明醋酸鈣效率高且鈣吸收少。酮酸鈣：控制血磷在45～55mg/l。第88頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣磷結(jié)合劑胃腸道結(jié)合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積鈣磷軟組織沉積PTH↓骨釋放磷↓血磷↓第89頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17第90頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月c．新型磷結(jié)合劑

Ⅰ.聚丙烯胺-鹽酸鹽renagel：不含鈣、鋁，輕中度降磷，具有降脂作用，不易引起高鈣血癥

Ⅱ.鑭磷結(jié)合劑：組織吸收少，毒性小

Ⅲ.鐵磷結(jié)合劑：補充鐵劑同時結(jié)合磷，如葡萄聚糖鐵、麥芽糖鐵、右旋糖苷鐵、枸櫞酸銨鐵、氯化鐵等

第91頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）磷轉(zhuǎn)運體阻斷劑煙酰胺及其類似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運體Ⅱb表達影響糞便排磷增加膦甲酸鈉磷同向轉(zhuǎn)運體Ⅲ第92頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）加強磷清除a.通過彌散、對流、兩室模型進行b.透析始1-2小時清除效果好，以后漸差故認為日間短時透析能改善高血磷c.清除量取決于血磷濃度、透析膜面積、超濾率和血透頻次d.腹透不比血透清除磷更具優(yōu)勢。

傳統(tǒng)血透4小時，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大約除磷500-600mg。第93頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月2.維持血鈣水平及鈣受體激動劑a.防止低鈣b.預防高鈣和異位鈣化補鈣1～1.5g降磷活性維生素D監(jiān)測血鈣服用鈣磷結(jié)合劑活性維生素D及其他鈣劑目的：維持輕度正鈣平衡嚴重軟組織鈣化透析液鈣1.5mEq/L(LlachF等，1996)低鈣透析1.0-1.5mEq/L（FernandezE等，1994）第94頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣受體激動劑calcimimetics1.苯烷基胺類化合物2.模仿、增強細胞外Ca2+作用3.以NPSR-467和NPSR-568為代表，后者的效力是前者的2倍；美國安進AMG-073第95頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素分泌↑甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動劑治療腎性骨病血PTH↓鈣濃度↓減少成骨活性↓破骨細胞活性↓破骨細胞活性↓骨骼重吸收↓第96頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月3.活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收Ca↑血鈣↑PTH↓甲狀旁腺前PTH原基因轉(zhuǎn)錄↓前PTH原mRNA↓細胞內(nèi)Ca2+濃度甲狀旁腺細胞增生↓第97頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl正常值5倍以上口服沖擊或靜脈注射極重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl正常值10倍以上藥物治療往往無效第98頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療法：PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.靜脈注射療法：適用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透時第99頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣﹥3.0mmol/l2.血磷﹥2.3mmol/l3.鈣磷乘積﹥70上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈使用。第100頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥降磷治療2.高鈣血癥低鈣透析口服1,25(OH)2D3高磷和高鈣發(fā)生率分為70%和75%。靜脈用藥發(fā)生率相對較低。第101頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月新型VitD3衍生物特點：

1.顯著降低PTH合成及釋放，無高血鈣

2.保留活性維生素D參與VDR結(jié)合的A環(huán)

3.修改D環(huán)和側(cè)鏈第102頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月新型VitD衍生物改變VitD結(jié)合蛋白DBP的親和力與其他載體如脂蛋白結(jié)合改變細胞攝取活性代謝產(chǎn)物細胞內(nèi)聚集獨特的膜結(jié)合受體mVDR激活非基因途徑不同的降解滅活速度改變VDR-RXR性狀第103頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hectoral，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時不需調(diào)整鈣磷結(jié)合劑劑量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暫刺激腸道對鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血癥，主要聚積在甲狀旁腺細胞內(nèi)，通過抑制甲狀旁腺細胞的生長減少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）3.19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒癥甲狀旁腺生長和分泌，上調(diào)腸道VDR表達作用弱，不易引起高血鈣、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25（OH）2D3：可不依賴血鈣水平而直接抑制PTH對骨的作用。第104頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月化學性甲狀旁腺切除第105頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應征1.血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清學指標、影響學檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實穿刺針至少可達一個增大的甲狀旁腺4.對藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病FukagawaM等，1999第106頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月1.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個

iPTH>2000pg/dl，療效差2.部分難治性繼發(fā)性甲旁亢外科手術(shù)療效優(yōu)于乙醇注射3.有些患者需配合活性維生素D3沖擊4.定期檢查iPTH及生化指標，合理調(diào)整藥物以鞏固療效需要注意第107頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺手術(shù)切除第108頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術(shù)后易復發(fā)（>30%）2.甲狀旁腺全切：易出現(xiàn)術(shù)后甲狀旁腺功能減退3.甲狀旁腺全切+前臂種植：經(jīng)富永芳博證實，復發(fā)率<5%，療效獲國際公認第109頁，課件共125頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺手術(shù)切除適應征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項者1.持續(xù)高鈣血癥，血鈣>11.5mg/dl2.嚴重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP3.Ca×P

>70，伴異位鈣化證據(jù)4.難治性瘙癢5.進行性骨