原發(fā)性肝癌-課件

原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌1肝部分切除術(shù)病人的護(hù)理查房

外二科肝部分切除術(shù)病人的護(hù)理查房2

主持：劉艷玲

責(zé)任護(hù)士：蔣曉偉

責(zé)任組長(zhǎng)：陳旸查房目的：1.了解肝臟的解剖生理2.了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法3.熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則4.掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

3肝臟的解剖肝臟的解剖4肝臟的生理功能

?

分泌膽汁

?

解毒功能

?

代謝功能及凝血功能

?

吞噬和免疫功能?滅活作用?

造血功能、儲(chǔ)備肝再生能力潛力很大，但對(duì)缺氧非常敏感肝臟的生理功能?分泌膽汁?解毒功5流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000我國(guó)以東南沿海地區(qū)多見(jiàn)。其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)?。?～5：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:6病因病毒性肝炎：Chronic

virushepatitis-typesBorC

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過(guò)85％。2、肝硬化3、化學(xué)致癌劑4、水土因素5、其它：酗酒、精神因素等病因病毒性肝炎：7病因病毒性肝炎肝硬化Cirrhosis

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W(xué)致癌劑水土因素:水污染、死水其它病因病毒性肝炎8病因病毒性肝炎肝硬化化學(xué)致癌劑：Aflatoxinexposure

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過(guò)程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑。4、水土因素:水污染、死水5、其它：酒精、微量元素、遺傳、心理病因病毒性肝炎9病理生理按病理協(xié)作組分類，肝癌的大體類型分為以下四種：結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型、小肝癌型；以結(jié)節(jié)型多見(jiàn)，常為單個(gè)或多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，腫瘤大小直徑不超過(guò)5cm，多伴有肝硬化。塊狀型多為單發(fā)，其直徑超過(guò)5cm，超過(guò)10cm為巨塊型，彌漫性少見(jiàn)，結(jié)節(jié)大小均等，小肝癌型是指單個(gè)結(jié)節(jié)直徑病理生理按病理協(xié)作組分類，肝癌的大體類型分為以下四種：結(jié)節(jié)型10病理分型根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型病理分型根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型11肝癌的臨床分型微小肝癌

腫瘤直徑≤2cm小

肝

癌

腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌

腫瘤直徑＞10cm肝癌的臨床分型微小肝癌腫瘤直徑≤2cm12分期亞臨床期：從無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間10個(gè)月中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時(shí)間4個(gè)月晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時(shí)間2個(gè)月分期亞臨床期：從無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時(shí)間113轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過(guò)門靜脈肝內(nèi)播散，最常見(jiàn)。血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過(guò)門靜脈肝內(nèi)播散，最常見(jiàn)。14臨床表現(xiàn)早期缺乏特異型表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。1.癥狀a肝區(qū)疼痛：為最常見(jiàn)和最主要癥狀b.消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無(wú)效；早期病人消瘦、乏力不明顯；晚期體重進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。2.體征：肝大，為中晚期肝癌的主要臨床體征，晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。臨床表現(xiàn)早期缺乏特異型表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。15并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷繼發(fā)感染并發(fā)癥上消化道出血16診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典17診斷血清學(xué)檢測(cè)：AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對(duì)無(wú)肝癌其它證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量>400 ug/l持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。診斷血清學(xué)檢測(cè)：18診斷影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。診斷影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜19診斷影像學(xué)檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。診斷影像學(xué)檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期20診斷影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。診斷影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為021診斷影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。診斷影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面22診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目23治療更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”：

發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50％以上吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75％湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率72.9％手術(shù)治療為主，綜合治療為輔治療更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早”：全國(guó)15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生241.手術(shù)切除適應(yīng)癥：

病人的情況：較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無(wú)嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。1.手術(shù)切除適應(yīng)癥：25禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期26根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌27治療介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。治療介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞28治療3.無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。治療3.無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射29無(wú)水酒精注射無(wú)水酒精注射30治療冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮或氬氦刀冷凍治療，通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。治療冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮或31治療熱凝固治療:通過(guò)微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。治療熱凝固治療:通過(guò)微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固32治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療肝臟移植治療放射治療33（1）心理護(hù)理（2）擇期手術(shù)病人護(hù)理1）飲食和用藥管理：指導(dǎo)進(jìn)食和使用藥物。2）營(yíng)養(yǎng)支持：攝入不足者，靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3）手術(shù)前常規(guī)進(jìn)飲食、插胃管。（3）急癥手術(shù)病人的護(hù)理1.手術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理1.手術(shù)前護(hù)理342.手術(shù)后護(hù)理—常規(guī)護(hù)理1.臥位：麻醉作用消失后取半坐臥位。2.觀察生命體征：每30分鐘一次，直至平穩(wěn)。3.禁飲食、胃腸減壓：禁飲食2-3日保持通暢，觀察引流液的量和顏色。胃腸減壓期間靜脈輸液，維持營(yíng)養(yǎng)。胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，一般術(shù)后第３日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，第６天進(jìn)半流質(zhì)，第９天進(jìn)普食；指導(dǎo)少食多餐，逐漸耐受正常飲食。4.鎮(zhèn)痛：用鎮(zhèn)痛泵者,注意尿潴留和惡心、嘔吐。5.輸液、使用抗生素。6.切口和腹腔引流管護(hù)理。7.活動(dòng)和鍛煉。2.手術(shù)后護(hù)理—常規(guī)護(hù)理1.臥位：麻醉作用消失后取半坐臥位。35患者齊玉芳

性別女職業(yè)務(wù)農(nóng)住址淮陰區(qū)吳集鎮(zhèn)包圩村8組婚姻已婚，配偶，子女體健籍貫江蘇淮安民族漢族供史者患者本人及家屬病人基本情況患者齊玉芳性別女病人基本情況366床齊玉芳，女，53歲，務(wù)農(nóng)，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤3年”收住入院，入院時(shí)神志清，精神一般，步入病房。測(cè)T36.5c

,P76次/分，R18次/分，BP135/85mmgh，spo299%,體重52kg，身高158cm.向其介紹床位醫(yī)生護(hù)士，病區(qū)環(huán)境，作息時(shí)間及相關(guān)規(guī)章制度，使其盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，并完善相關(guān)檢查。病史匯報(bào)6床齊玉芳，女，53歲，務(wù)農(nóng)，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤3年”收37主訴

體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤3年現(xiàn)病史患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，患者無(wú)腹痛，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)畏寒、發(fā)熱。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)返酸噯氣，無(wú)黃染，無(wú)胸悶心悸，無(wú)咳喘。曾于2013年在我院就診，予以介入栓塞治療2次，未予其他特殊檢查及治療。近3年來(lái)，患者定期查彩超及CT、MRI，血管瘤較前增大。為進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，擬“肝占位”收住入院。病程中患者一般情況好，精神穩(wěn)定，納差，睡眠好，大、小便正常，近期無(wú)明顯體重下降。

四史主訴體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤3年四史38既往史患者9年前于我院行胃部分切除手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果不詳，術(shù)后恢復(fù)尚可，無(wú)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)，傷寒等傳染病接觸史，預(yù)防接種史不祥。否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)青霉素等藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史生于淮安，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，農(nóng)民，否認(rèn)吸煙史、飲酒史。否認(rèn)工業(yè)廢物放射性物質(zhì)接觸史?；橛?、生育史：已婚已育，子女及配偶體健，2-0-0-2。家族史否認(rèn)腫瘤家族史，否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。四史既往史患者9年前于我院行胃部分切除手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果不詳，術(shù)39飲食以米面為主，喜葷類飲食，休息與睡眠睡眠可，每天約6-7h左右排泄大小便正常自理能力日常生活能夠自理健康意識(shí)一般五方面飲食以米面為主，喜葷類飲食，五方面40精神狀態(tài)神志清，精神一般心理狀態(tài)焦慮對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)性格與交往希望與更多人交往家庭狀況

家庭和睦，家庭悉心照顧經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)條件一般，合作醫(yī)療治療心理社會(huì)狀態(tài)精神狀態(tài)神志清，精神一般心理社會(huì)狀態(tài)41一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，體型適中。皮膚粘膜，淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜無(wú)黃染、紫紺及破損，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)紫癜、皮疹，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭面部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無(wú)浮腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射正常。外耳道無(wú)異常分泌物。乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，通氣良好，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕出血?？诖綗o(wú)發(fā)紺，舌苔薄白，舌無(wú)震顫，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音。胸部：雙側(cè)胸廓無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音腹部：腹平坦，上腹部可見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，愈合可，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未及，莫菲氏征陰性。腹叩診鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音約4次/分，未聞及血管雜音。體格檢查一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，體型適中。體格檢查42?？茩z查腹平，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，上腹正中見(jiàn)約20cm縱行手術(shù)疤痕。腹軟，右上腹深壓不適，無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，未及包塊，肝、脾肋下未及，Murphy's征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。專科檢查腹平，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波，上腹正中見(jiàn)約43實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

上腹增強(qiáng)CT（本院，2017-01-24）肝右葉血管瘤介入術(shù)后，血供較豐富，肝左內(nèi)葉血管瘤，肝左外葉小囊腫，脾大，胃術(shù)后改變。胃鏡（本院，2017-01-24）吻合口炎，殘胃炎。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

上腹增強(qiáng)CT（本院，2017-01-24）44術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷45

I2:1.評(píng)估患者焦慮的程度及問(wèn)題的來(lái)源2.入院時(shí)給予熱情的接待，介紹床位醫(yī)生、護(hù)士，病區(qū)環(huán)境，同病室室友，消除陌生感以盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境。3.向其介紹同類疾病現(xiàn)已處于恢復(fù)期的病人并請(qǐng)其現(xiàn)身說(shuō)法，以增強(qiáng)患者自信心。4.了解病人的心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，對(duì)其表示關(guān)心，安慰病人。5.向病人詳細(xì)講解疾病預(yù)后，減輕其焦慮的癥狀。02-0716：00O2：患者熟悉病區(qū)環(huán)境，了解疾病的基本治療知識(shí)，焦慮減輕。02-0710：30P1焦慮與環(huán)境改變及對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏，擔(dān)心病情有關(guān)I2:1.評(píng)估患者焦慮的程度及問(wèn)題的來(lái)源46I2

1.向病人講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，麻醉效果，手術(shù)的安全性及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2.向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)；

a、向病人講解術(shù)前備皮、口服25%硫酸鎂100ml及溫開(kāi)水1000ml，觀察患者排便情況。置胃管、留置導(dǎo)尿的目的。

b、術(shù)晨測(cè)生命體征。

c、指導(dǎo)患者摘除金屬物品（如:手表、戒指等）檢查手腕識(shí)別帶佩戴及信息情況以便確認(rèn)身份。

d、術(shù)前備皮，給予0.5%碘伏棉簽消毒臍部，沐浴、更換病員服。

e、指導(dǎo)其肺功能鍛煉，練習(xí)床上大小便；

f、指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，20：00后禁食，22：00后禁飲；

g、術(shù)前晚保證充足的睡眠,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。

3、指導(dǎo)病人精神放松如聽(tīng)廣播、與家人談心等，以免過(guò)度緊張引起血壓增高。02-1020：00

O2：患者能了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)并能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。02-1010：30P2:知識(shí)缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)掌握不全I(xiàn)21.向病人講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，麻醉效果，手術(shù)的安全性及手47患者于02-11在全麻下“肝部分切除術(shù)”于16:00術(shù)畢安返病房，回房時(shí)神志清，測(cè)T36.2℃、P70次/分、R18次/分、BP133/78mmHgSPO2：99%，，現(xiàn)術(shù)畢安返回房，回房時(shí)神志清，精神一般，切口敷料外觀清潔干燥，深靜脈置管一根在位暢，胃腸減壓管一根在位暢，引流出澄清色液體約20ml，右膈下雙套管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體約20ml，腹腔引流管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體約10ml，保留導(dǎo)尿管一根在位暢，引流出淡黃色尿液約200ml，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、吸氧3L/min，床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征q1/2h，記24h出量，協(xié)助患者取去枕平臥位頭偏向一側(cè)，暫禁食、禁飲?；颊哂?2-11在全麻下“肝部分切除術(shù)”于16:00術(shù)畢安返48I3:1:了解病人疼痛的具體部位，性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)的時(shí)間以及耐受的程度。給予臉譜疼痛評(píng)分為5分，中度疼痛，影響睡眠。2：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。3：活動(dòng)翻身時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷?，根?jù)喜好采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如：聊天，聽(tīng)音樂(lè)等。4：指導(dǎo)其深呼吸咳嗽時(shí)用手護(hù)住腹部的切口處，以減輕切口的疼痛。5：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛的藥物，并注意觀察用藥反應(yīng)。02-1120：00O3:患者疼痛有所緩解。02-1116：00P3疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及留置引流管有關(guān)I3:1:了解病人疼痛的具體部位，性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)的時(shí)間以及49I4：1.妥善固定胃管，置管長(zhǎng)度為55cm保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，觀察3M鼻貼固定情況，如有異常及時(shí)更換，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管在位暢。2.妥善固定右膈下雙套管、腹引管保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時(shí)擠壓一次，觀察腹引管每日引流約30ml，為淡血性液體，每日更換引流袋。各引流袋應(yīng)低于切口平面。3.妥善固定尿管，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平臥時(shí)尿管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時(shí)不可高于恥骨聯(lián)合的最高點(diǎn)，以防引流液的逆流引起感染。02-1309：00O4:右膈下雙套管、腹引管均在位通暢，遵醫(yī)囑停胃腸減壓管。02-1116：00P4:有引流管引流效能降低的可能與放置引流管有關(guān)I4：1.妥善固定胃管，置管長(zhǎng)度為55cm保持引流通暢，防止50I51.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預(yù)防措施2.充分評(píng)估（評(píng)估患者合作及意識(shí)狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施）3.合理有效固定引流管于腹部。.4.加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度5.指導(dǎo)患者及家屬妥善固定引流管，不可固定于床單，以防翻身，活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避免扭曲，受壓，折疊，02-1709：00O5:遵醫(yī)囑拔除尿管02-1116：00P5有非計(jì)劃性拔管的可能與患者及家屬的重視度及舒適度有關(guān)I51.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預(yù)防措施051I61、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓有無(wú)下降情況.

2、觀察傷口有無(wú)滲出，滲出液的顏色、性質(zhì)、量，如有滲出及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥。

3、觀察腹腔引流管、胃腸減壓的引流液的顏色、性質(zhì)、量。每小時(shí)引流出大于200ml并且是鮮紅色血性液體要及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室行進(jìn)一步治療。

02-1309:00O6：腹腔未見(jiàn)明顯血性液體的增加。02-1116：00P6潛在并發(fā)癥出血I61、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓有無(wú)下降52I7:1.傾聽(tīng)病人主訴，評(píng)估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；2.為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕度適宜，促進(jìn)舒適，減少夜間不必要的治療程序、護(hù)理操作，應(yīng)集中進(jìn)行，按時(shí)熄燈；3.給予患者心理護(hù)理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后以及治療護(hù)理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；4：評(píng)估患者疼痛的程度，性質(zhì)，給予疼痛臉譜評(píng)分5分。5.指導(dǎo)患者取舒適體位，妥善并保護(hù)好引流瓶，避免由于引流管移動(dòng)牽拉所引起的疼痛，指導(dǎo)病人有效咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；6.提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無(wú)渣屑；7.盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時(shí)給予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。8.及時(shí)評(píng)估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果。04-1510:00O7:患者均能安靜入睡。02-1116:00P7睡眠形態(tài)的紊亂與疼痛有關(guān)I7:1.傾聽(tīng)病人主訴，評(píng)估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；053I8：1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)病情及醫(yī)囑指導(dǎo)病人合理飲食2.禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)：1）如術(shù)后無(wú)病情變化，胃管拔除后，可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，如：溫水、米湯、魚(yú)湯等，菜湯，每次50-60mlQ2h，如無(wú)不良反應(yīng)可逐日增量，以后逐步過(guò)渡到普食，但應(yīng)注意防止進(jìn)食過(guò)快過(guò)量；2）遵醫(yī)囑同時(shí)予脂肪乳、氨基酸、能量靜脈滴注，補(bǔ)充機(jī)體需要量。3.每周測(cè)量體重一次，并及時(shí)評(píng)估，及時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如有異常遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。02-1808：00O8患者術(shù)后體重有所減輕。02-1116:00P8:體重減輕與營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)I8：1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,根據(jù)病情及醫(yī)囑指導(dǎo)病人合理飲食54I9：1.向患者講解可能發(fā)生壓瘡的原因及預(yù)防的方法，予壓瘡評(píng)估12分。懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)；2.保持床單元清潔干燥、平整、無(wú)碎屑；更換床單和衣服時(shí)，切忌拖、拉等動(dòng)作；使用便器時(shí)防擦傷；3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，觀察皮膚情況，按摩受壓部位皮膚促進(jìn)局部血液循環(huán)并保持清潔干燥，及時(shí)擦干汗液；4.協(xié)助病人翻身Q2h，病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑；5.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：予靜脈營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。6.給予患者翻身時(shí)避免牽拉引流管，保持引流管的通暢。02-1809：00O9:患者皮膚完好，無(wú)破損。02-1116:00P9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I9：1.向患者講解可能發(fā)生壓瘡的原因及預(yù)防的方法，予壓瘡評(píng)55I10:1、評(píng)估病人可能引起感染的因素，發(fā)熱的熱型，體溫升高的程度；2、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度并保持良好通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘3、出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液更換衣服及床單元4、保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換；5、胃管留置期間保持口腔清潔，每日2次口腔護(hù)理。6、留置導(dǎo)尿管期間保持會(huì)陰部清潔，每日2次會(huì)陰護(hù)理。7、保持引流管的通暢，每日更換引