急腹癥教學(xué)講解課件

急腹癥acuteabdomen急腹癥

急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱(chēng)為急腹癥。（廣義）急腹癥定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急“一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱(chēng)為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹(shù)東主編“一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”

腹痛（abdominalpain）：一種主觀感受，腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹痛（abdominalpain）：一種主觀感受，腹腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激：

腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)、梗阻化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血臟器穿孔或破裂出血腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激：

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢

C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。痛覺(jué)生理

腹部病變產(chǎn)生的三類(lèi)腹痛內(nèi)臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏帶（Head’szones），定位較準(zhǔn)確腹部病變產(chǎn)生的三類(lèi)腹痛

內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺(jué)比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺(jué)敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。內(nèi)臟痛與軀體痛差別

急性腹痛臨床分類(lèi)

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

急性腹痛臨床分類(lèi)

起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)急腹癥診治的困惑急腹癥診治的困惑急腹癥的診斷原則遵循“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析急腹癥的診斷原則遵循“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、化膿性梗阻性膽管炎、腹腔大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、缺血壞死性腸炎等）；多考慮常見(jiàn)病，再分析少見(jiàn)病（包括非真性急腹癥）；充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、留觀腹痛患者的重要意義，任何急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、引發(fā)糾紛之隱患；急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、

急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見(jiàn)的癥狀。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。當(dāng)診斷面臨困惑時(shí)，有時(shí)只有腹平片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，急腹癥的診斷線索無(wú)手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無(wú)腹外（斜/股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無(wú)明顯體征（癥征不符）常提示血管阻塞的，特別是腸系膜血管閉塞。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過(guò)低等特征（Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化膿性膽管炎。急腹癥的診斷線索無(wú)手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無(wú)腹外（斜/急腹癥的診斷線索急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需手術(shù)者為33%，＜65歲者的15%。年輕者炎癥時(shí)白細(xì)胞增高比老年人反應(yīng)更強(qiáng)烈。初診時(shí)，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎和腸梗阻。當(dāng)患者述說(shuō)無(wú)痛性“腹脹”時(shí)，要想到“氣體阻塞”這一體征。急腹癥的診斷線索急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實(shí)需急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見(jiàn)病，再分析其他少見(jiàn)急腹癥（包括非真性急腹癥）。充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察、留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責(zé)任）。任何一個(gè)急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。急腹癥的診斷線索首先警惕、排除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、（一）病史年齡、性別、職業(yè)起病方式和誘因，特別注意外傷、飲食腹痛性質(zhì)、程度、部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史

（一）病史年齡、性別、職業(yè)表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放（二）體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）

第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)”“肛、殖、量、穿”。（二）體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)腹部檢查視診腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動(dòng)波/腸型/腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診

由非痛部位至痛處，由淺至深叩診聽(tīng)診

臍右，1分鐘/5分鐘

腹部檢查視診腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈

“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗腹部檢查“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械

（三）輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查三大常規(guī)

例行檢查，尿潛血/尿糖X線

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變心電圖

心肌梗死（三）輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。腸梗阻絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸梗阻絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸套疊腸套疊內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一外科急腹癥：先腹痛后發(fā)熱胃十二指腸穿孔膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染急性胰腺炎腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞急性闌尾炎內(nèi)臟破裂出血腎或輸尿管結(jié)石外科急腹癥：先腹痛后發(fā)熱胃十二指腸穿孔

外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛外科急腹癥特點(diǎn)內(nèi)科急腹癥：先發(fā)熱后腹痛，腹

痛多無(wú)固定部位急性胃腸炎心肌梗死腹型過(guò)敏性紫癜大葉性肺炎內(nèi)科急腹癥：先發(fā)熱后腹痛，腹

內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)

外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠或巧克力囊腫破裂特點(diǎn)：突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐和肛門(mén)墜脹感可伴陰道不規(guī)則流血失血性休克婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠或巧克力囊腫破裂小結(jié)無(wú)論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有①先驅(qū)癥狀；②其他部位陽(yáng)性體征；牢記診斷急腹癥/急性腹痛的“一元化”解釋原則；培養(yǎng)、掌握急腹癥的“定性、定位、定因”思維；小結(jié)無(wú)論腹內(nèi)、腹外內(nèi)科疾病，內(nèi)科急性腹痛一般有急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定治療-非手術(shù)治療適用于：診斷明確，病情較輕診斷明確，病情危重，不能耐受麻醉和手術(shù)者診斷不明，但病情尚穩(wěn)定，無(wú)明顯腹膜炎體征者治療-非手術(shù)治療觀察生命體征和腹部體征禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，記出入量藥物治療：解痙、抗感染，抗休克，維持水電解質(zhì)平衡，止痛，營(yíng)養(yǎng)支持：由胃腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)輔助檢查變化觀察生命體征和腹部體征適用于：診斷明確，需立即處理的急腹癥，如外傷、穿孔，化膿性膽囊炎、膽管炎，急性闌尾炎，完全性腸梗阻、異位妊娠破裂等診斷不明，但腹痛和腹膜炎加劇，全身中毒癥狀加重者，應(yīng)盡早手術(shù)治療-手術(shù)治療適用于：治療-手術(shù)治療護(hù)理診斷疼痛：與原發(fā)病和手術(shù)有關(guān)體液不足：液體滲出，嘔吐、禁食營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：消耗增加，進(jìn)食不足恐懼/焦慮：腹痛有關(guān)潛在并