科室醫(yī)療質量管理方案（三篇）

第27頁共27頁科室醫(yī)療質?量管理方案?根據(jù)《二?級中醫(yī)醫(yī)院?評審標準》?及《醫(yī)院管?理年實施方?案》的要求?，科室制訂?本方案，具?體如下：?一、通過科?學的質量管?理，建立正?常、嚴謹?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進醫(yī)院醫(yī)?療技術水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、通?過檢查、分?析、評價、?反饋、整改?等措施，達?到醫(yī)療質量?持續(xù)改進，?以不斷提高?我院醫(yī)療質?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全質量管理?及考核__?__。建立?科室醫(yī)療質?量管理控制?小組：由科?主任、副主?任職稱以上?醫(yī)師和護士?長組成。?(1)管理?制度。在醫(yī)?院醫(yī)療質量?管理委員會?的指導下，?對本科室醫(yī)?療質量進行?經常性檢查?。重點是質?量上的薄弱?環(huán)節(jié)、不安?全因素以及?診療操作常?規(guī)、醫(yī)院規(guī)?章制度、各?級人員崗位?職責的落實?情況。根據(jù)?檢查情況提?出獎懲意見?，與目標管?理考評掛鉤?，并作為年?終評比、晉?職晉級的依?據(jù)。定期向?醫(yī)院醫(yī)療質?量管理委員?會報告本科?室醫(yī)療質量?管理工作情?況以及對加?強質量管理?控制工作的?意見和建議?。督促、落?實醫(yī)院醫(yī)療?質量管理委?員會對本科?提出的醫(yī)療?質量存在問?題的整改意?見。每月至?少召開一次?科室醫(yī)療質?量管理控制?小組會議，?分析探討科?內醫(yī)療質量?狀況、存在?問題以及改?進措施，做?好會議記錄?。(2)?實施措施。?定期___?_科室醫(yī)護?人員學習醫(yī)?德規(guī)范，堅?定救死扶傷?、無私奉獻?的高尚醫(yī)德?；利用早會?或其他時間?經常性地_?___學習?醫(yī)院各項規(guī)?章制度、相?關法律、法?規(guī)、崗位職?責、診療護?理操作常規(guī)?等，使醫(yī)護?人員能夠熟?知熟記，嚴?格執(zhí)行；根?據(jù)科室具體?情況，對容?易發(fā)生醫(yī)療?問題或糾紛?的診療操作?、技術項目?等制定有針?對性的防范?、處理措施?和應急預案?，形成書面?文字，經常?性地___?_學習；對?醫(yī)療、護理?工作進行隨?時監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題及?時處理并加?以改進，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質量管理?委員會進行?口頭或書面?匯報。四?、實時檢查?控制是醫(yī)療?質量管理控?制的重點，?是預防醫(yī)療?缺陷、減少?醫(yī)療糾紛、?全面提高醫(yī)?療質量的重?要手段。醫(yī)?療質量實時?控制方法如?下：控制?方式：1?、現(xiàn)場控制?。通過住院?病人的動態(tài)?診療信息發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療偏差?。2、前?饋控制。通?過住院病人?的有關檢查?信息，在醫(yī)?師做出主要?治療前發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差，?及時糾正。?3、反饋?控制。通過?各項診療活?動結果的分?析，總結經?驗教訓，不?斷提高診療?水平。檢?查手段：?1.病案調?查。檢查病?歷書寫情況?，評價病歷?質量。2?.疾病相關?檢查。通過?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質量(陽性?率)，通過?病理報告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽性?率等。3?.邏輯功能?檢查。通過?邏輯功能檢?查評價病案?質量等。如?疑難病例、?死亡病例應?有討論記錄?等。五、?實施全程醫(yī)?療質量管理?與持續(xù)改進?1、嚴格?執(zhí)行技術操?作規(guī)范、常?規(guī)和標準，?加強基礎醫(yī)?療質量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質量?和終末醫(yī)療?質量管理；?認真執(zhí)行醫(yī)?療質量和醫(yī)?療安全的核?心制度；切?實落實和督?查首診負責?制、三級醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會診制度、?危重病人搶?救制度、手?術分級制度?、術前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級護?理制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質量?管理中及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質?量和醫(yī)療安?全隱患并進?行動態(tài)監(jiān)控?。2、重?點做好三大?重點工作(?①建立新的?醫(yī)療質量考?核體系，②?合理檢查，?③合理用藥?。)3、?加強四個層?次管理(①?抓好住院醫(yī)?師的規(guī)范化?培訓和管理?，②加強主?治醫(yī)師的管?理、④充分?發(fā)揮三級查?房督導團的?作用，⑤加?強高年資醫(yī)?師的管理)?。4、通?過檢查、反?饋、評價、?整改等措施?，持續(xù)改進?醫(yī)療質量。?六、切實?加強醫(yī)療技?術規(guī)范管理?1、完善?醫(yī)療技術準?入、應用、?監(jiān)督、評價?制度，并完?善醫(yī)療技術?意外處置預?案和醫(yī)療技?術風險預警?機制，定期?檢查、督導?及落實，堅?決杜絕未經?批準、或安?全性和有效?性未經臨床?實踐證明的?醫(yī)療技術在?該科應用。?2、嚴格?審核與新開?展的醫(yī)療技?術或項目相?適應的技術?力量、設備?與設施，實?施確保病人?安全的方案?，并建立相?應的管理制?度，對新開?展的醫(yī)療技?術的安全、?質量、療效?、費用等情?況進行全程?追蹤管理和?評價。3?、新開展的?醫(yī)療技術，?必須符合倫?理道德規(guī)范?，充分尊重?病人的知情?權和選擇權?，特別注意?病人安全的?保護。醫(yī)療?質量管理與?控制基礎知?識。科室?醫(yī)療質量管?理方案根?據(jù)《一級醫(yī)?院評審標準?》及《醫(yī)院?管理年實施?方案》的要?求，科室制?訂本方案，?具體如下：?一、通過?科學的質量?管理，建立?正常、嚴謹?的工作秩序?，確保醫(yī)療?質量與安全?，杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)生?，促進醫(yī)院?醫(yī)療技術水?平，管理水?平，不斷發(fā)?展。二、?通過檢查、?分析、評價?、反饋、整?改等措施，?達到醫(yī)療質?量持續(xù)改進?，以不斷提?高我院醫(yī)療?質量水平，?保證醫(yī)療安?全。三、?健全質量管?理及考核_?___1?、建立科室?醫(yī)療質量管?理控制小組?：由科主任?、副主任職?稱以上醫(yī)師?和護士長組?成。(1?)管理制度?：在醫(yī)院醫(yī)?療質量管理?委員會的指?導下，對本?科室醫(yī)療質?量進行經常?性檢查。重?點是質量上?的薄弱環(huán)節(jié)?、不安全因?素以及診療?操作常規(guī)、?醫(yī)院規(guī)章制?度、各級人?員崗位職責?的落實情況?。根據(jù)檢查?情況提出獎?懲意見，與?目標管理考?評掛鉤，并?作為年終評?比、晉職晉?級的依據(jù)。?定期向醫(yī)院?醫(yī)療質量管?理委員會報?告本科室醫(yī)?療質量管理?工作情況以?及對加強質?量管理控制?工作的意見?和建議。督?促、落實醫(yī)?院醫(yī)療質量?管理委員會?對本科提出?的醫(yī)療質量?存在問題的?整改意見。?每月至少召?開一次科室?醫(yī)療質量管?理控制小組?會議，分析?探討科內醫(yī)?療質量狀況?、存在問題?以及改進措?施，做好會?議記錄。?(2)實施?措施：定期?____科?室醫(yī)護人員?學習醫(yī)德規(guī)?范，堅定救?死扶傷、無?私奉獻的高?尚醫(yī)德；利?用早會或其?他時間經常?性地___?_學習醫(yī)院?各項規(guī)章制?度、相關法?律、法規(guī)、?崗位職責、?診療護理操?作常規(guī)等，?使醫(yī)護人員?能夠熟知熟?記，嚴格執(zhí)?行；根據(jù)科?室具體情況?，對容易發(fā)?生醫(yī)療問題?或糾紛的診?療操作、技?術項目等制?定有針對性?的防范、處?理措施和應?急預案，形?成書面文字?，經常性地?____學?習；對醫(yī)療?、護理工作?進行隨時監(jiān)?控，不定期?抽查，發(fā)現(xiàn)?問題及時處?理并加以改?進，定期向?醫(yī)院醫(yī)療質?量管理委員?會進行口頭?或書面匯報?。四、實?時檢查控制?是醫(yī)療質量?管理控制的?重點，是預?防醫(yī)療缺陷?、減少醫(yī)療?糾紛、全面?提高醫(yī)療質?量的重要手?段。醫(yī)療質?量實時控制?方法如下：?(一)控?制方式1.?現(xiàn)場控制。?通過住院病?人的動態(tài)診?療信息發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差。?2.前饋?控制。通過?住院病人的?有關檢查信?息，在醫(yī)師?做出主要治?療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差，及?時糾正。?3.反饋控?制。通過各?項診療活動?結果的分析?，總結經驗?教訓，不斷?提高診療水?平。(二?)檢查手段?1.病案調?查。檢查病?歷書寫情況?，評價病歷?質量。2?.疾病相關?檢查。通過?臨床了解醫(yī)?技科室檢查?質量(陽性?率)，通過?病理報告了?解診斷符合?率、醫(yī)技科?室檢查陽性?率等。3?.邏輯功能?檢查。通過?邏輯功能檢?查評價病案?質量等。如?疑難病例、?死亡病例應?有討論記錄?等。五、?實施全程醫(yī)?療質量管理?與持續(xù)改進?1、嚴格?執(zhí)行技術操?作規(guī)范、常?規(guī)和標準，?加強基礎醫(yī)?療質量、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質量?和終末醫(yī)療?質量管理；?認真執(zhí)行醫(yī)?療質量和醫(yī)?療安全的核?心制度；切?實落實和督?查首診負責?制、三級醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會診制度、?危重病人搶?救制度、手?術分級制度?、術前討論?制度、死亡?病例討論制?度、分級護?理制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?制度等醫(yī)療?制度，在全?程醫(yī)療質量?管理中及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質?量和醫(yī)療安?全隱患并進?行動態(tài)監(jiān)控?。2、重?點做好三大?重點工作(?①建立新的?醫(yī)療質量考?核體系，②?合理檢查，?③合理用藥?。)加強四?個層次管理?(①抓好住?院醫(yī)師的規(guī)?范化培訓和?管理，②加?強主治醫(yī)師?的管理、④?充分發(fā)揮三?級查房督導?團的作用，?⑤加強高年?資醫(yī)師的管?理)。4?、通過檢查?、反饋、評?價、整改等?措施，持續(xù)?改進醫(yī)療質?量。六、?切實加強醫(yī)?療技術規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術準入、應?用、監(jiān)督、?評價制度，?并完善醫(yī)療?技術意外處?置預案和醫(yī)?療技術風險?預警機制，?定期檢查、?督導及落實?，堅決杜絕?未經批準、?或安全性和?有效性未經?臨床實踐證?明的醫(yī)療技?術在該科應?用。2、?嚴格審核與?新開展的醫(yī)?療技術或項?目相適應的?技術力量、?設備與設施?，實施確保?病人安全的?方案，并建?立相應的管?理制度，對?新開展的醫(yī)?療技術的安?全、質量、?療效、費用?等情況進行?全程追蹤管?理和評價。?3、新開?展的醫(yī)療技?術，必須符?合倫理道德?規(guī)范，充分?尊重病人的?知情權和選?擇權，特別?注意病人安?全的保護。?醫(yī)療質量管?理與控制基?礎知識。?科室醫(yī)療質?量管理科?室醫(yī)療質量?管理小組成?員：組長：?廖利民主任?成員；高?麗娟護士長?、韓向華護?士長、付光?主任醫(yī)師、?吳娟主任醫(yī)?師、熊宗盛?副主任醫(yī)師?質控員：查?麗華主治醫(yī)?師科室醫(yī)?療質量管理?小組職責：?科室醫(yī)療?質量管理小?組負責科室?醫(yī)療質量管?理，制定科?室醫(yī)療質量?管理措施和?考核辦法，?督促醫(yī)務人?員執(zhí)行各項?規(guī)章制度和?診療規(guī)范，?對科室的醫(yī)?療質量進行?檢查和考核??？剖抑魅?是科室質量?管理的第一?責任人。?具體職責分?工：廖利?民主任：對?科室的醫(yī)療?質量負總責?，兼病歷質?控。付光主?任醫(yī)師：負?責對科室的?醫(yī)療質量進?行檢查和考?核。高麗娟?護士長：負?責對護理質?量進行檢查?和考核。?____年?度科室質量?控制計劃?一、需要改?進的內容?(一)醫(yī)療?制度、醫(yī)療?技術1.?重點抓好醫(yī)?療核心制度?的落實。首?診負責制度?、三級醫(yī)師?查房制度、?疑難危重病?例討論制度?、會診制度?、危重患者?搶救制度、?分級護理制?度、死亡病?例討論制度?、交接班制?度、病歷書?寫規(guī)范、查?對制度、抗?菌藥物分級?管理制度、?知情同意談?話制度等。?2.加強?醫(yī)療質量關?鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.?加強全員質?量和安全教?育，牢固樹?立質量和安?全意識，提?高全員質量?管理與改進?的意識和參?與能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)療?技術操作規(guī)?范和常規(guī)。?4.加強?全員培訓，?醫(yī)務人員“?基礎理論、?基本知識、?基本技能”?必須人人達?標。(二?)病歷書寫?1.《病?歷書寫規(guī)范?》的再學習?和再領會，?《住院病歷?質量檢查評?分表》講解?和學習；?2.病歷書?寫中的及時?性和完整性?，字跡的清?楚性；3?.體檢的全?面性和準確?性；4.?上級醫(yī)生查?房的及時性?和記錄內容?的規(guī)范性；?____?日常病程記?錄的及時性?和完整性(?包括上級醫(yī)?生的醫(yī)療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重搶救病人?的搶救記錄?，重要化驗?、特殊檢查?和病理結果?的記錄和分?析，會診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等)?；6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性(包括住?院病人__?__小時內?知情同意談?話記錄，特?殊檢查、治?療的知情同?意談話記錄?，醫(yī)?；颊?自費＜特殊?＞藥品和器?械知情同意?談話記錄等?)；7.?治療的合理?性(特別是?抗精神病藥?及抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應?有無報告和?記錄，處方?〈包括精神?、麻醉處方?〉的合格率?等)；8?.歸檔病歷?是否及時上?交，項目是?否完整；?(三)護理?及醫(yī)院感染?管理1.?各班職責落?實情況；?2.基礎護?理符合率及?并發(fā)癥發(fā)生?率；3.??？谱o理到?位情況；?4.病房管?理情況：是?否安靜、整?潔、舒適、?安全；5?.護理文書?書寫的規(guī)范?性；6.?急救藥品、?器械的管理?；7.醫(yī)?院感染__?__應急處?理能力；?8.醫(yī)院感?染散發(fā)病歷?報告落實情?況；9.?清潔、消毒?、滅菌執(zhí)行?情況；1?0.手衛(wèi)生?與自身防護?落實；1?1.抗菌藥?物合理使用?；12.?一次性無菌?物品是否按?規(guī)范使用；?13.多?重耐藥菌的?預防與控制?；14.?醫(yī)療廢物的?管理；1?5.加強醫(yī)?院感染預防?與控制的各?項工作。?二、改進措?施1.嚴?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強對科室的?質量管理、?檢查、評價?、監(jiān)督。?2.科室實?施全程質量?管理，重視?基礎質量，?加強環(huán)節(jié)質?量，保證終?末質量。樹?立全員質量?和安全意識?，加強醫(yī)療?質量的關鍵?環(huán)節(jié)管理和?監(jiān)督。關鍵?環(huán)節(jié)包括疑?難危重搶救?病人的管理?，嚴重藥物?不良反應的?管理，病歷?書寫中的及?時性和完整?性的管理，?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性的管理?，醫(yī)院感染?的管理，治?療的合理性?等‘3.?認真執(zhí)行醫(yī)?療質量和醫(yī)?療安全的核?心制度，建?立病歷環(huán)節(jié)?質量的監(jiān)控?、評價、反?饋，每本病?歷均由住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任三級進?行質控，每?周科室醫(yī)療?質量管理小?組進行質量?檢查一次，?每月科室醫(yī)?療質量管理?小組對科室?醫(yī)療質量情?況進行一次?全面的分析?、評估，半?年總結一次?，檢查處理?情況及時進?行通報。?4.每月_?___進行?“三基”培?訓，每季度?____技?能操作考核?。5.加?強《病歷書?寫規(guī)范》和?《醫(yī)療事故?處理辦法》?的學習和領?會，嚴格按?規(guī)定及時、?準確、完整?書寫醫(yī)療文?書?？浦魅?為科室醫(yī)療?質量第一責?任人，并確?定住院醫(yī)師?、副主任醫(yī)?師、科主任?負責對科室?病歷歸檔前?進行三級質?量檢查，查?出缺陷及時?反饋及改正?。6.提?高科室業(yè)務?學習的質量?，保證業(yè)務?學習的數(shù)量?。每月進行?業(yè)務學習一?次，疑難病?例討論兩次?。___?_年質控工?作總結_?___年即?將過去，回?顧這一年來?，在院領導?的關心、支?持、正確領?導下，在各?相關科室的?全力配合和?協(xié)助下，緊?緊圍繞以“?病人為中心?”，以提高?醫(yī)療質量、?保障醫(yī)療安?全、改善醫(yī)?療服務為目?標，發(fā)揮服?務、管理、?指導的職能?，強化醫(yī)療?質量內涵建?設，不斷改?進工作方法?，提高工作?效率，較好?地完成了全?年各項工作?任務和計劃??，F(xiàn)將全年?各項工作實?施情況總結?如下：一?、加強醫(yī)療?質量管理，?保證醫(yī)療質?量安全。?1、定期進?行醫(yī)療質量?檢查，協(xié)同?醫(yī)務科、護?理部、院感?科等進行業(yè)?務查房，對?病歷書寫中?存在問題提?出整改意見?，要求科室?及責任人落?實整改，并?進行追蹤檢?查，督促落?實，促進醫(yī)?療質量不斷?提高。2?、加強病歷?書寫質量管?理，每月對?運行病歷進?行抽查，在?檢查中重點?督查病歷書?寫的及時性?、規(guī)范性、?及治療計劃?的合理性，?三級醫(yī)師查?房等核心制?度的執(zhí)行情?況，圍手術?期醫(yī)療文書?的書寫，病?情告知的有?效性等，做?到及時發(fā)現(xiàn)?、及時反饋?、及時提出?整改措施，?及時效果追?蹤。3、?終末病歷質?量檢查按照?《病歷書寫?基本規(guī)范》?，對各科歸?檔病歷進行?抽查，對發(fā)?現(xiàn)問題的病?歷進行認真?總結、分析?、評價，將?結果及時反?饋至相關人?員督促整改?。二、協(xié)?同工作，保?證其它各項?工作順利進?行。1、?按計劃對歸?檔病歷進行?分類、統(tǒng)計?、編碼，確?保醫(yī)務科統(tǒng)?計信息的及?時準確。?2、協(xié)助信?息科就電子?病歷的內容?格式及細節(jié)?內容的完善?做了大量工?作，使全院?電子病歷全?面順利實施?。三、存?在問題病?歷質量管理?是醫(yī)療質量?中的一個薄?弱環(huán)節(jié)，也?是醫(yī)療質量?管理中的難?點，出院醫(yī)?囑、診斷依?據(jù)、鑒別診?斷、術前討?論、術前小?結、疑難危?重病歷討論?等內容書寫?過于簡單，?三級醫(yī)師查?房流于形式?，缺乏內涵?知識及臨床?指導意義，?運行病歷不?能按時限完?成，電子病?歷不能實時?打印，科室?質控醫(yī)師對?科室的環(huán)節(jié)?質控及終末?質控不夠重?視，檢查出?的問題未能?及時追責，?致使有些問?題出現(xiàn)屢犯?現(xiàn)象等等。?____?年，質控工?作基本完成?了各項計劃?與任務，取?得了一定的?成績，但距?上級的要求?還有一定的?差距。在下?一年度的醫(yī)?療質量管理?工作中，要?吸取教訓，?總結經驗，?以基礎質量?、環(huán)節(jié)質量?檢查為重點?，狠抓問題?的改進與制?度的落實，?不斷自我完?善，提高醫(yī)?療質量管理?，確保醫(yī)療?安全。_?___年度?科室質量控?制計劃一?、需要改進?的內容(?一)醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術1.重?點抓好醫(yī)療?核心制度的?落實。首診?負責制度、?三級醫(yī)師查?房制度、疑?難危重病例?討論制度、?會診制度、?危重患者搶?救制度、分?級護理制度?、死亡病例?討論制度、?交接班制度?、病歷書寫?規(guī)范、查對?制度、抗菌?藥物分級管?理制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強醫(yī)?療質量關鍵?環(huán)節(jié)的管理?。3.加?強全員質量?和安全教育?，牢固樹立?質量和安全?意識，提高?全員質量管?理與改進的?意識和參與?能力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療技?術操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強全?員培訓，醫(yī)?務人員“基?礎理論、基?本知識、基?本技能”必?須人人達標?。(二)?病歷書寫?1.《病歷?書寫規(guī)范》?的再學習和?再領會，《?住院病歷質?量檢查評分?表》講解和?學習；2?.病歷書寫?中的及時性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準確性?；4.上?級醫(yī)生查房?的及時性和?記錄內容的?規(guī)范性；?____日?常病程記錄?的及時性和?完整性(包?括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗、?特殊檢查和?病理結果的?記錄和分析?，會診記錄?、死亡記錄?和死亡討論?記錄等)；?6.治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?(包括住院?病人___?_小時內知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)保患者自?費＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等)?；7.治?療的合理性?(特別是抗?精神病藥及?抗生素的使?用、更改、?停用有無記?錄和藥物的?不良反應有?無報告和記?錄，處方〈?包括精神、?麻醉處方〉?的合格率等?)；8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整；二?、改進措施?1.嚴格?遵守醫(yī)療衛(wèi)?生管理的法?律、法規(guī)、?規(guī)章、診療?操作規(guī)范和?常規(guī)，加強?對科室的質?量管理、檢?查、評價、?監(jiān)督。2?.科室實施?全程質量管?理，重視基?礎質量，加?強環(huán)節(jié)質量?，保證終末?質量。樹立?全員質量和?安全意識，?加強醫(yī)療質?量的關鍵環(huán)?節(jié)管理和監(jiān)?督。關鍵環(huán)?節(jié)包括疑難?危重搶救病?人的管理，?嚴重藥物不?良反應的管?理，病歷書?寫中的及時?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性的管理，?醫(yī)院感染的?管理，治療?的合理性等?‘3.認?真執(zhí)行醫(yī)療?質量和醫(yī)療?安全的核心?制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質?量的監(jiān)控、?評價、反饋?，每本病歷?均由住院醫(yī)?師、副主任?醫(yī)師、科主?任三級進行?質控，每周?科室醫(yī)療質?量管理小組?進行質量檢?查一次，每?月科室醫(yī)療?質量管理小?組對科室醫(yī)?療質量情況?進行一次全?面的分析、?評估，半年?總結一次，?檢查處理情?況及時進行?通報。4?.科室每季?度____?醫(yī)務人員進?行“三基”?培訓、操作?考核。5?.加強《病?歷書寫規(guī)范?》和《醫(yī)療?事故處理辦?法》的學習?和領會，嚴?格按規(guī)定及?時、準確、?完整書寫醫(yī)?療文書?？?主任為科室?醫(yī)療質量第?一責任人，?并確定住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任負責對?科室病歷歸?檔前進行三?級質量檢查?，查出缺陷?及時反饋及?改正。6?.提高科室?業(yè)務學習的?質量，保證?業(yè)務學習的?數(shù)量。每月?進行業(yè)務學?習一次，疑?難病例討論?兩次?？?室醫(yī)療質量?管理方案（?二）醫(yī)療?質量是醫(yī)院?工作的生命?線，提高醫(yī)?療質量，確?保醫(yī)療安全?是醫(yī)院永恒?的主題，質?量管理年我?們做了大量?工作，使我?院醫(yī)療質量?有了明顯提?高，為保證?我院醫(yī)療環(huán)?節(jié)不斷規(guī)范?，醫(yī)療質量?持續(xù)提高，?現(xiàn)制定本方?案。一、?目的通過?科學的質量?管理，不斷?優(yōu)化醫(yī)療環(huán)?境，建立正?常嚴謹?shù)墓?作秩序，確?保醫(yī)療質量?和安全，減?少醫(yī)療差錯?，杜絕醫(yī)療?事故，提高?廣大業(yè)務人?員業(yè)務素質?；促進醫(yī)院?醫(yī)療技術水?平、管理水?平的不斷提?高。通過?全院醫(yī)療質?量控制方案?的推行，提?高全員質量?意識，建立?明確的職責?權限，相互?監(jiān)督與制約?，相互協(xié)調?與促進的質?量保證體系?，使醫(yī)院醫(yī)?療質量管理?工作達到法?制化、標準?化、制度化?，設施規(guī)范?化，提高醫(yī)?療質量和效?率、使我院?醫(yī)療質量達?到二級甲等?中醫(yī)院水平?。三、健?全質量管理?及考核__?__1、?成立院科兩?級考核管理?____和?三級質量控?制體系，醫(yī)?院設立醫(yī)療?質量管理委?員會，成立?醫(yī)療質量控?制科，臨床?醫(yī)技科室主?任、護士長?及質控員組?成科室質量?控制小組；?由業(yè)務院長?負責，醫(yī)務?科、護理部?、質控科、?感染辦等_?___負責?制定全院各?相關專業(yè)的?質量管理目?標和考核標?準，結合我?院實際情況?制定相關的?工作制度及?各級各類人?員職責，各?科結合本科?業(yè)務工作實?際制訂診療?護理常規(guī)和?操作規(guī)范，?并督促貫徹?執(zhí)行。對醫(yī)?療、護理、?醫(yī)技、功能?、教學科研?、病案質量?實行全面綜?合管理。?2、建立三?級質量監(jiān)督?考核體系，?成立醫(yī)院醫(yī)?療質量檢查?小組，由業(yè)?務院長擔任?組長，成員?由醫(yī)務科、?質控科、感?染辦、護理?部等職能科?室主任，對?臨床科室醫(yī)?、技、護監(jiān)?督考核，各?科質控小組?對本科醫(yī)療?質量進行指?導考核，形?成院醫(yī)療質?量管理委員?會，院質量?檢查考核小?組，科室質?控組三級質?量管理考核?體系。3?、醫(yī)療質量?管理委員會?建立病案管?理委員會、?藥事委員會?、感染管理?委員會、輸?血管理委員?會、醫(yī)療事?故預防及鑒?定委員會，?分別負責相?關事務工作?。四、嚴?格各項規(guī)章?制度的貫徹?落實1、?嚴格依法執(zhí)?業(yè)，建立準?入制度，對?人員、器械?特別是置入?性器械、新?業(yè)務、新項?目的準入管?理，規(guī)范各?類人員執(zhí)業(yè)?范圍，嚴禁?跨專業(yè)收治?病人。2?、嚴格執(zhí)行?各種診療護?理操作規(guī)范?，加強醫(yī)療?環(huán)節(jié)管理，?各科主任、?護士長及質?控小組要認?真負責，嚴?把醫(yī)療每一?個環(huán)節(jié)質量?關。3、?嚴格各項醫(yī)?療、護理規(guī)?章制度的貫?徹落實，重?點對核心制?度執(zhí)行情況?進行監(jiān)督執(zhí)?行。五、?健全醫(yī)院感?染管理制度?和傳染病、?疫情登記報?告制度，感?染辦堅持下?科室了解情?況，檢查衛(wèi)?生標準監(jiān)測?結果，認真?落實醫(yī)療垃?圾的收集與?銷毀工作，?核對傳遞染?病上報情況?，檢查各種?感染管理工?作，提出整?改意見。?六、定期_?___醫(yī)務?人員學習醫(yī)?療衛(wèi)生法規(guī)?，學習業(yè)務?知識，抓好?繼續(xù)教育和?人才培養(yǎng)工?作，嚴抓“?三基”“三?嚴”強化訓?練，達到人?人過關，將?“三基”“?三嚴”的作?用貫徹到各?項醫(yī)療業(yè)務?活動和質量?管理的始終?。七、建?立缺陷管理?制度，各個?醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴?把質量關，?科主任和護?士長分別是?科室醫(yī)療、?護理質量的?第一責任人?；建立業(yè)務?人員技術缺?陷檔案。各?醫(yī)技科室應?嚴格標準，?規(guī)范操作，?操作人員是?直接責任人?。醫(yī)療質?量管理工作?計劃微創(chuàng)?外科全體工?作人員要堅?持以病人為?中心的服務?理念，以提?高醫(yī)療服務?質量為主題?，把追求社?會效益，維?護群眾利益?，保證醫(yī)療?質量和醫(yī)療?安全，構建?和諧醫(yī)患關?系。特制定?以下工作計?劃：1、?加強醫(yī)療質?量管理，保?證和提高醫(yī)?療服務質量?。醫(yī)療質量?管理是醫(yī)院?管理的核心?，提高醫(yī)療?質量是管理?醫(yī)院根本目?的。醫(yī)療質?量是醫(yī)院的?生命線，在?“醫(yī)療質量?服務年”活?動的基礎上?，把減少醫(yī)?療質量缺陷?，及時排查?、消除醫(yī)療?安全隱患，?減少醫(yī)療事?故爭議，杜?絕醫(yī)療事故?當作重中之?重的工作。?嚴把醫(yī)療質?量關，各科?室嚴格執(zhí)行?各項規(guī)章制?度，規(guī)范診?療行為，堅?持首診負責?制、三級查?房制、疑難?病人會診、?重危病人及?術前術后討?論制度。增?強責任意識?，注重醫(yī)療?活動中的動?態(tài)分析，做?好各種防范?措施，防患?于未然。針?對當前患者?對醫(yī)療知情?權要求的提?高，完善各?項告知制度?。加強質控?管理，住院?病歷書寫按?《病歷書寫?規(guī)范》和評?分標準執(zhí)行?，處方書寫?按《處方管?理辦法》和?處方評價執(zhí)?行。2、?優(yōu)化醫(yī)療服?務流程以提?高醫(yī)療質量?的基礎。科?室、服務標?識規(guī)范、清?楚、醒目、?易懂。堅持?以病人為中?心，在優(yōu)化?醫(yī)療流程，?方便病人就?醫(yī)上下功夫?，求實效，?增強服務意?識，優(yōu)化發(fā)?展環(huán)境，努?力為病人提?供溫馨便捷?、優(yōu)質的醫(yī)?療服務。?3、實施醫(yī)?療質量、醫(yī)?療安全教育?，是加強醫(yī)?療質量的基?礎。加強全?院醫(yī)務人員?的素質教育?使醫(yī)院全體?職工具有正?確的人生觀?、價值觀、?職業(yè)道德觀?；需要強烈?的責任感、?事業(yè)心、同?情心；樹立?牢固的醫(yī)療?質量、醫(yī)療?安全意識；?在院內全面?開展優(yōu)質服?務和“安全?就是最大的?節(jié)約，事故?就是最大的?浪費”活動?，激發(fā)職工?比學習、講?奉獻的敬業(yè)?精神，形成?比、學、趕?、超的良好?氛圍。4?、建立完善?的質量管理?體系，規(guī)范?醫(yī)療行為是?核心。科?室醫(yī)療質量?管理方案（?三）一、?管理體系?(一)科室?醫(yī)療質量控?制小組職責?科室是醫(yī)?療質量管理?體系的重要?組成部分，?科主任是科?室醫(yī)療質量?的第一責任?者。各科室?醫(yī)療質量控?制小組由科?主任或副主?任、護士長?和其他中級?以上職稱相?關人員__?__人組成?，設科室質?控醫(yī)師一名?，負責科室?醫(yī)療質量管?理聯(lián)系、協(xié)?調、反饋、?記錄等具體?工作?？?室質控小組?職責如下：?1、建立?健全科室各?項規(guī)章制度?和崗位職責?，結合本專?業(yè)特點及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并____?實施，責任?落實到個人?，與績效工?資掛鉤。?2、對本科?室醫(yī)療核心?制度的執(zhí)行?落實情況進?行檢查，如?首診負責制?、三級醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、危?重病人討論?制度、死亡?病例討論制?度、會診制?度、病歷書?寫基本規(guī)范?、交接班制?度等。3?、對各種醫(yī)?療文書的書?寫情況按規(guī)?范進行檢查?。4、定?期對本科室?內工作量完?成情況、抗?生素使用情?況、病歷書?寫質量、危?重病人、圍?手術期管理?、輸血管理?、糾紛投訴?情況進行自?查整改，并?詳細記錄。?5、定期?向質控辦反?饋本科室質?控工作進行?情況，對違?犯醫(yī)療規(guī)章?制度及操作?規(guī)程的醫(yī)療?不良事件，?寫出書面材?料并及時上?報。6、?定期___?_各級人員?學習醫(yī)療常?規(guī)，強化質?量意識。?(二)醫(yī)務?人員自我管?理在醫(yī)療?活動過程中?，醫(yī)務人員?的個人行為?具有較大的?獨立性，其?個人素質、?醫(yī)療技術水?平對醫(yī)療質?量影響較大?，是質量不?穩(wěn)定的主要?因素，是質?量控制的基?本點。對各?級醫(yī)務人員?的要求分述?如下：1?.門診醫(yī)師?(1)嚴?格執(zhí)行首診?醫(yī)師負責制?。(2)?詢問病史詳?細、體格檢?查認真，要?有初步診斷?。(3)?門診病歷書?寫完整、規(guī)?范、準確。?(4)合?理檢查，申?請單書寫規(guī)?范。(5?)具體用藥?在病歷中有?詳細記載。?(6)藥?物用法、用?量、療程和?配伍合理。?(7)處?方書寫合格?。(8)?第二次就診?診斷未明確?者，接診醫(yī)?師應：a.?建議專科就?診；b.請?上級醫(yī)師會?診；c.收?住院。(?9)第三次?就診診斷仍?未明確者，?接診醫(yī)師應?：a.視病?情可收住院?；b.患者?拒絕住院需?履行簽字手?續(xù)。(1?0)按?？?收治病人。?(11)?按病情需要?，注明特殊?入院方式。?車送或陪護?。2.病?房住院醫(yī)師?(1)病?人入院__?__分鐘內?進行檢查并?作出初步處?理。(2?)急、危、?重病人應即?刻處理并向?上級醫(yī)師報?告。(3?)按規(guī)定時?間完成病歷?書寫。(?4)病歷書?寫完整、規(guī)?范，不得缺?項。(5?)____?小時內完成?血、尿、便?常規(guī)檢查，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?影像學和其?它所需的專?科檢查。?(6)按專?科診療常規(guī)?制定初步診?療方案。?(7)對所?管病人，每?天至少上、?下午各巡診?一次。(?8)按規(guī)定?時間及要求?完成病程記?錄。(9?)對所管病?人的病情變?化應及時向?上級醫(yī)師匯?報。(1?0)診療過?程應遵守消?毒隔離制度?，嚴格無菌?操作，防止?醫(yī)院感染病?例發(fā)生。若?有醫(yī)院感染?病例，及時?填表報告。?(11)?病人出院時?須經上級醫(yī)?師批準，應?寫明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項。?3.病房主?治醫(yī)師(?1)及時對?下級醫(yī)師開?出的醫(yī)囑進?行審核，對?下級醫(yī)師的?操作進行必?要的指導。?(2)新?入院的普通?病人要在_?___小時?內進行首次?查房。除對?病史和查體?進行補充外?，查房內容?要求有：①?診斷及診斷?依據(jù)；②必?要的鑒別診?斷；③治療?原則；④診?治中的注意?事項。(?3)新入院?的急、危、?重病人隨時?檢查、處理?，并及時向?上級醫(yī)師匯?報病情。?(4)及時?檢查、修改?下級醫(yī)師書?寫的病歷，?把好出院病?歷質量關，?并在病歷首?頁簽名。?(5)入院?____天?未能確診或?有跨專業(yè)病?種的病例時?應及時舉行?科內或科間?會診。(?6)待診病?人在入院_?___周內?仍診斷不明?時，向主任?請示病例討?論或院內會?診。(7?)按規(guī)定合?理使用抗生?素和?？朴?藥。(8?)手術前親?自檢查病人?，做好手術?前準備，按?手術分級管?理標準擬定?嚴密的手術?方案并實施?。術后即刻?完成術后首?次病程記錄?，____?小時內完成?手術記錄。?(9)術?后嚴密觀察?患者病情變?化，并做好?術后評估工?作。(1?0)負責治?愈患者出院?的審批手續(xù)?，并向上級?醫(yī)師匯報。?4.病房?主任(副主?任)醫(yī)師?(1)__?__或參與?制定本科質?量管理方案?、各項規(guī)章?制度、診療?和操作常規(guī)?。(2)?指導下級醫(yī)?師做好醫(yī)療?工作，督促?檢查下級醫(yī)?師執(zhí)行各項?制度和診療?常規(guī)。(?3)對新入?院的普通病?人要求__?__小時內?進行首次查?房；危重病?人至少每日?查房___?_次；病人?病情變化應?隨時查房；?每周___?_全科查房?____次?。(4)?查房內容除?對病史和查?體進行補充?外，普通病?人應有：①?診斷及其診?斷依據(jù)；②?鑒別診斷；?③治療原則?；④疾病有?關方面的進?展。未確診?病人應有：?①鑒別診斷?；②明確的?診斷思路和?方法；③擬?定相應的治?療措施。危?重病人應有?：①當前的?主要問題；?②解決主要?問題的方法?。(5)?疑難病例及?入院___?_周未確診?病例，__?__科內討?論或院內會?診，必要時?向醫(yī)務部申?請院外會診?或遠程會診?。(6)?指導和監(jiān)督?下級醫(yī)師合?理使用抗生?素和專科用?藥。(7?)____?術前和重要?治療前病例?討論，指導?下級醫(yī)師做?好術中、術?后醫(yī)療工作?。重大手術?和重要治療?要親自參加?。(8)?審批未愈患?者出院，并?指導病人出?院后的繼續(xù)?治療。(?9)審簽主?治醫(yī)師__?__的轉科?、出院病歷?。二、病?歷質量考核?內容目的?：為落實?醫(yī)療核心制?度，確保提?高醫(yī)療質量?與患者安全?，依法規(guī)范?醫(yī)務人員病?歷書寫規(guī)范?，加強診療?服務環(huán)節(jié)質?量控制。?依據(jù)?！禵?___執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》、?《醫(yī)療機構?管理條例》?、《醫(yī)療事?故處理條例?》、《病歷?書寫基本規(guī)?范》、《醫(yī)?療機構病歷?管理規(guī)定》?等衛(wèi)生行政?部門相關法?律法規(guī)及診?療規(guī)范、操?作常規(guī)。?(一)病歷?質量考核的?重點1、?診斷與鑒別?診斷⑴入?院診斷、出?院診斷及補?充、修正診?斷的依據(jù)充?分、準確、?及時，診斷?名稱規(guī)范。?⑵首次病?程記錄中的?鑒別診斷全?面，分析準?確，內容豐?富。⑶診療?過程中及時?、準確地修?正、補充診?斷。2、?治療⑴治?療原則掌握?的正確、合?理。⑵治療?措施及時、?合理、有效?。⑶治療?用藥品種、?劑量及使用?時間合理，?特別是抗生?素及特殊藥?品的使用。?⑷各種診?斷、治療性?操作規(guī)范、?準確。3?、急危重癥?病人的搶救?治療對急?危重病人的?搶救治療及?時，措施得?力，效果滿?意。4、?手術病人管?理。⑴手?術適應證、?禁忌癥掌握?準確。⑵各?級醫(yī)師手術?范圍符合規(guī)?定。⑶按要?求進行手術?審批、上報?。①開展?新手術、重?大手術應報?告醫(yī)務部及?業(yè)務院長審?批。②日常?手術應由科?主任___?_批準并簽?字。③外?請專家手術?由科室申請?，報告醫(yī)務?部，由主管?院長審批。?⑷圍手術期?管理①所有?手術均應書?寫術前小結?，術前書寫?談話記錄并?請患者或其?委托人簽署?手術同意書?。②嚴格?按照手術等?級書寫術前?討論記錄。?⑸手術記?錄書寫規(guī)范?、內容完整?、準確、及?時，手術操?作規(guī)范。⑹?術后處理和?治療合理、?及時。5?、三級醫(yī)師?查房制度、?首診負責制?度、病例討?論制度、會?診制度、交?接班制度等?醫(yī)療核心制?度認真貫徹?落實。6?、患者權利?與知情同意?落實情況，?醫(yī)務人員應?盡到告知義?務。與患者?或其委托人?的談話記錄?、各種知情?同意書的書?寫及簽字完?善、規(guī)范、?及時。7?、三基三嚴?三基：基?礎理論、基?本知識、基?本職能。三?嚴：嚴格要?求、嚴密_?___、嚴?謹態(tài)度。病?歷書寫認真?，字跡清楚?、整齊，病?歷書寫格式?規(guī)范，內容?真實、準確?、完整。?(二)病歷?質量管理辦?法建立、?健全病歷質?量管理制度?、病歷書寫?規(guī)范、病歷?質量考核標?準、病歷質?量考核辦法?、病歷質量?獎懲辦法及?相關制度、?規(guī)定，形成?完整的病歷?質量管理制?度體系。?1、個人質?控。這是質?量控制的主?體。各級醫(yī)?務人員應自?覺學習和掌?握病歷書寫?規(guī)范和要求?，認真按規(guī)?范要求書寫?病歷。上級?醫(yī)師應嚴格?把好病歷_?___關，?確保病歷質?量，做到病?人出院時病?歷完好率_?___%。?對病案質控?人員發(fā)放的?病歷質量反?饋意見，應?在三天內及?時進行病歷?書寫完善工?作。2、?科室質控。?各科主任、?副主任、護?士長負責科?內病歷的日?常檢查、考?核工作，采?取措施不斷?提高病歷書?寫質量。?3、院級質?控。醫(yī)務部?質控辦、病?案室、院感?科等部門采?取多種形式?對運行及終?末病歷進行?質量考核，?考核結果作?為醫(yī)院對科?室質量考核?內容之一。?及時發(fā)現(xiàn)病?歷質量問題?并采取措施?加以解決。?三、科室?病歷質量考?核科主任?、護士長應?對出院患者?的病歷嚴格?把關，做到?不合格病歷?不出科?？?室質控小組?每月抽查每?位管床醫(yī)師?出院病歷各?____份?，對出院病?歷進行質量?控制，每月?科主任在科?室會議上向?各位醫(yī)師質?量反饋，發(fā)?現(xiàn)問題及時?糾正，將檢?查結果上報?質控辦。?四、醫(yī)療質?量獎懲制度?(一)醫(yī)?院病歷獎懲?辦法1、?病歷質量按?百分制評分?，并確定病?歷等級。?2、對存在?病歷書寫缺?陷的，審核?者要寫明病?歷中存在的?具體問題，?質控辦要及?時向管床醫(yī)?師發(fā)送病歷?書寫反饋通?知單，管床?醫(yī)師必須在?接到反饋通?知后三天內?完善病歷，?逾期未修改?的，扣管床?醫(yī)師___?_元，二周?內仍未完善?的，按乙級?病歷處理。?3、出現(xiàn)?乙級病歷一?份，罰管床?醫(yī)師___?_元，扣所?在科室獎金?____元?。出現(xiàn)丙級?病歷一份，?罰管床醫(yī)師?____元?，扣所在科?室獎金__?__元。?4、半年內?累計出現(xiàn)三?份乙級病歷?或兩份丙級?病歷的離崗?培訓，由醫(yī)?務部負責培?訓，經醫(yī)務?部考核合格?者后方可上?崗工作，仍?不合格者責?令其轉崗。?5、病歷?需出院__?__日內歸?檔，逾期未?歸檔的給予?罰款___?_元。5?、每月病歷?評比排名前?三名的科室?給予獎勵。?(二)科?室病歷獎懲?辦法由各?科室質控小?組制定本科?室的獎懲辦?法?？剖?醫(yī)療質量?一、在科主?任的領導和?院質管科的?指導下負責?本科室醫(yī)、?護質量控制?檢查工作，?每份終末病?歷由科主任?和質控員負?責質控達標?。二、對?各種醫(yī)療文?書的書寫情?況按規(guī)范進?行檢查(病?歷、處方、?申請單、報?告單、護理?等)，并做?好質量檢查?記錄。三?、對