冠脈造影術(shù)一般技巧課件

冠狀動脈造影術(shù)的操作和培訓(xùn)陳欣冠狀動脈造影術(shù)的操作和培訓(xùn)陳欣1目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)

目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖2介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1929年，德國醫(yī)生WemerForssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史1929年，德國醫(yī)生Weme3冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；

冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù)4冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù)改進(jìn)為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應(yīng)用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù)5冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù)1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進(jìn)行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù)6冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、197國際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；國際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，So8中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展

1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）；1954年開展左心導(dǎo)管檢查；1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查；到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI1,6345例，仍處在較低水平2004年全國冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬例！中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方9冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺（最常用）；10穿刺方法穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺

穿刺方法穿刺點的選擇11穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進(jìn)行局部麻醉,注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入一般注射5～8ml即可;注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)穿刺方法穿刺部位局部麻醉12穿刺方法股動脈穿刺：充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法股動脈穿刺：13穿刺方法置入動脈鞘

輸送動脈鞘管時應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進(jìn)行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂穿刺方法置入動脈鞘14穿刺鞘管的一些知識標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長CSI:23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm穿刺鞘管的一些知識標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長C15穿刺注意事項和要點術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細(xì)尋找動脈搏動最強(qiáng)點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈穿刺注意事項和要點術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動16穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈17穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導(dǎo)下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè)穿刺注意事項和要點針尖一定斜面向上18穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側(cè)穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機(jī)會，動脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)穿刺注意事項和要點穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不19撓動脈造影的優(yōu)點1.引入了一條介入治療的新途徑；2.橈動脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管;4.無需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥;5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕；6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用;7.縮短了住院時間，降低了住院費用撓動脈造影的優(yōu)點1.引入了一條介入治療的新途徑；20撓動脈穿刺適應(yīng)癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l

腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l

服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床

患者強(qiáng)烈要求的撓動脈穿刺適應(yīng)癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。21禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路

相對禁忌癥：

Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細(xì)小，尤其小個老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療

禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路22方法Allen試驗所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗

穿刺點取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動方法Allen試驗所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗23方法穿刺

是橈動脈途徑的一個難點?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺是橈動脈途徑的一個難點?；颊叩氖直圩匀煌馍臁⑼庹?4方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍25穿刺鞘管套裝套裝中有CSI,血管擴(kuò)張器,.021”45cm直頭短鋼絲和21G經(jīng)皮穿刺針11and23cm長4F-7F穿刺鞘管套裝套裝中有CSI,血管擴(kuò)張器,.021”4526撓動脈穿刺注意事項術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為3－5毫克異搏定預(yù)計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管撓動脈穿刺注意事項術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動脈搏動情況27冠脈解剖和造影時導(dǎo)管位置冠脈解剖和造影時導(dǎo)管位置28冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖29左冠脈解剖左冠脈解剖30左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，31左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過32左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈33右冠脈解剖右冠脈解剖34右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)35右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。36冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置冠狀動脈造影時，投照體位相對固定，熟悉導(dǎo)管在圖像視野的位置，可包全所有冠脈血管樹，減少放射線承受量，減短造影時間冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置冠狀動脈造影時，投照體37冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：

冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置右前斜（RAO）30o38右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）39冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：

冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置LAO45o+Cau40左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、41冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置正位（AP）+頭位（Cra）

冠狀動脈造影常用投照體位時導(dǎo)管位置正位（AP）+頭位（Cra42正位（AP）+頭位（Cra）正位（AP）+頭位（Cra）43

左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o44左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o45

右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段

右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）46右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）47后前位（AP）+足位（Cau）20o

后前位（AP）+足位（Cau）20o48后前位（AP）+足位（Cau）20o后前位（AP）+足位（Cau）20o49

左側(cè)位：左側(cè)位：50左側(cè)位左側(cè)位51左冠狀動脈常用投照體位左冠狀動脈常用投照體位52RCALAO45°RCALAO45°53右冠狀動脈常用投照體位的導(dǎo)管位置左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈常用投照體位的導(dǎo)管位置左前斜（LAO）45o54左前斜（LAO）45o左前斜（LAO）45o55后前位（AP）+頭位（Cra）20o

后前位（AP）+頭位（Cra）20o56后前位（AP）+頭位（Cra）20o后前位（AP）+頭位（Cra）20o57右前位（RAO）

右前位（RAO）58RCARAO30°RCARAO30°59冠狀動脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動脈血流分級；冠狀動脈造影結(jié)果的分析血管及病變部位的確定；60冠脈造影導(dǎo)管一般知識和操作技巧冠脈造影導(dǎo)管一般知識和操作技巧61前言冠脈介入是規(guī)范化和靈活性的結(jié)合冠脈介入需要扎實的臨床的基本功冠脈介入需要扎實的影像學(xué)基本功冠脈介入需要經(jīng)驗?。?！前言冠脈介入是規(guī)范化和靈活性的結(jié)合62造影導(dǎo)管的幾個相關(guān)概念造影導(dǎo)管：是用來將造影劑注入冠狀動脈中的多層塑料管子。因造影劑不透X-ray,故而在X-ray下可視外徑（F):6F=2mm內(nèi)徑（Inch):1Inch=2.54m流速（ml/sec)長度（cm)注射壓（psi):1atm=15psi造影導(dǎo)管的幾個相關(guān)概念造影導(dǎo)管：是用來將造影劑注入冠狀動脈中63造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)套管連接末端-連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力段 -靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力管身 -導(dǎo)管的主體部分頭部近端 -用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端 -造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔 -使造影劑成團(tuán)狀顯影效果， 提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射造影劑時造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)套管連接末端-連接造影導(dǎo)管，注射器64導(dǎo)管結(jié)構(gòu)Hub套管連接末端StrainRelief抗扭力段Body管身ProximalTip頭部近端DistalTip頭部遠(yuǎn)端導(dǎo)管結(jié)構(gòu)HubStrainReliefBodyProxi65BriteTipTM16stainlesssteelwirebraids

不銹鋼絲編織ThePTFEinnerlinerlayerisappliedMulti-segmentsTheNyloncoating尼龍外層BriteTipTM16stainlesssteel66鋼絲編織（以cordis為例）編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，強(qiáng)度，抗折能力等）

每1/4英寸的部分有12個Crossovers鋼絲編織（提供最佳的扭控能力)Cordis導(dǎo)管在距離頭端約1英寸部分沒有鋼絲編織，(減少頭端硬度，增強(qiáng)其無創(chuàng)性）鋼絲編織（以cordis為例）編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)67如何評價導(dǎo)管的性能扭控能力抗折能力柔順性推送力造影時穩(wěn)定性顯影效果對血管損傷及安全性高流量形狀記憶能力如何評價導(dǎo)管的性能扭控能力68造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；內(nèi)乳動脈導(dǎo)管(InternalMammary)；造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；69Judkins造影導(dǎo)管Judkins造影導(dǎo)管70Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴(kuò)張時），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有71Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選72豬尾導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾導(dǎo)管。豬尾導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾導(dǎo)管行主動脈73多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。多功能導(dǎo)管多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此74內(nèi)乳動脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。內(nèi)乳動脈導(dǎo)管內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR475左冠脈導(dǎo)管一般知識和操作JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個已塑形的彎度兩個彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(3.5,4.0,5.0,6.0)JL形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度(比較瘦小或升主動脈供窄的人：JL3.5；比較胖或是升主動脈弓擴(kuò)張的人：JL5.0or6.0)JL4可使用于多數(shù)患者導(dǎo)管技術(shù)比較簡單：導(dǎo)管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后不要急劇推進(jìn)即可）左冠脈導(dǎo)管一般知識和操作JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個已塑形的彎76左冠狀動脈造影

一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JL6；左冠狀動脈造影一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇JL4；77如果左冠脈造影不能順利導(dǎo)管到位，可于局部適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，多能順利到達(dá)。調(diào)整左冠狀動脈造影導(dǎo)管時應(yīng)雙手同時協(xié)調(diào)動作。即右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手負(fù)責(zé)推拉導(dǎo)管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否則導(dǎo)管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷

如果左冠脈造影不能順利導(dǎo)管到位，可于局部適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，多78左冠狀動脈起源異常

上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá)LM開口，應(yīng)考慮左冠狀動脈起源異常，應(yīng)反復(fù)回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置。如證實左冠狀動脈開口起源異常，Judkins導(dǎo)管往往不能順利到位，此時可更換Amplats造影導(dǎo)管（AL-I，AL-II），一邊緩慢注射造影劑，一邊借助造影劑的顯影提示來移動導(dǎo)管尖端位置，自升主動脈根部逐漸向上，不斷沿升主動脈壁旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至找到左冠脈開口。

左冠狀動脈起源異常上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá)LM開口，應(yīng)79左冠脈開口異常左冠脈開口異常80冠脈造影術(shù)一般技巧課件81冠脈造影術(shù)一般技巧課件82右冠脈造影的一般知識和技巧右冠狀動脈導(dǎo)管技術(shù):將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉(zhuǎn)45°至90°，則頭端將被向后拉伸2-3cm.JR頭端向前推進(jìn)2to4cm，在開口上方順時針方向旋轉(zhuǎn)45°到90°,頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧

右冠脈造影的一般知識和技巧右冠狀動脈導(dǎo)管技術(shù):83右冠狀動脈造影方法和導(dǎo)管選擇

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時，可選擇JR4；當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JR5；第二彎度的長度決定其導(dǎo)管的形狀型號JR3.5,4.0,5,0.右冠狀動脈造影方法和導(dǎo)管選擇右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時，84于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影響，升主動脈較短、較細(xì)或較長、較寬，這時可經(jīng)右冠狀動脈造影導(dǎo)管于主動脈竇用力“冒煙”，若發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈開口在導(dǎo)管尖端上方，需更換小一號導(dǎo)管如JR3.5，若冠狀動脈開口在導(dǎo)管尖端下方，需更換大一號導(dǎo)管如JR4.5，JR5.0

于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影響，升主動脈較短、較細(xì)或較85右冠狀動脈起源異常

常規(guī)Judkins導(dǎo)管往往不能到位，此時可更換Amplats造影導(dǎo)管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以順利到位

右冠狀動脈起源異常常規(guī)Judkins導(dǎo)管往往不能到位，此時86橋血管造影橋血管造影87大隱靜脈橋

多吻合在升主動脈前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠狀動脈造影導(dǎo)管，在X線透視下根據(jù)標(biāo)志血管橋的小銀夾或以升主動脈造影為參考來尋找橋血管開口，也可沿升主動脈前壁移動導(dǎo)管尖端，邊少量注射造影劑邊尋找橋血管開口

大隱靜脈橋多吻合在升主動脈前壁上，常取左前斜位，多以JR488冠脈造影術(shù)一般技巧課件89乳內(nèi)動脈橋

乳內(nèi)動脈起源于左鎖骨下動脈，胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近應(yīng)用LIMA導(dǎo)管或JR造影導(dǎo)管乳內(nèi)動脈橋乳內(nèi)動脈起源于左鎖骨下動脈，胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附90冠脈造影術(shù)一般技巧課件91冠脈造影術(shù)一般技巧課件92Amplatzer導(dǎo)管的基本用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向AL導(dǎo)管的形狀型號取決于彎度的直徑大小(AL1,2,3）在一般Judkin導(dǎo)管不能到位下，多數(shù)成人AL可達(dá)到滿意的使用效果

其水平頭端容易指向冠脈開口處AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生

Amplatzer導(dǎo)管的基本用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度93冠脈造影術(shù)一般技巧課件94進(jìn)入冠脈的方法一般Amplatzer導(dǎo)管操縱性均較差，動作一定要緩慢和輕柔，多由有經(jīng)驗的醫(yī)生完成導(dǎo)管形態(tài)分為管尖下垂形和上挑形進(jìn)入冠脈的方法一般Amplatzer導(dǎo)管操縱性均較差，動作一95冠脈造影術(shù)一般技巧課件96冠脈造影術(shù)一般技巧課件97冠脈造影術(shù)一般技巧課件98Amplats導(dǎo)管的撤出

造影結(jié)束后如果忽視導(dǎo)管特點輕易拔出，極易造影冠脈開口的撕裂當(dāng)Amplats導(dǎo)管的底彎部位于冠狀動脈開口水平線上方時，可直接撤出導(dǎo)管結(jié)束造影

當(dāng)Amplats導(dǎo)管底彎部在冠狀動脈開口水平線下方時，切忌直接撤出導(dǎo)管，而應(yīng)向內(nèi)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點，使導(dǎo)管尖端后退，離開冠狀動脈開口，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖端，使之完全偏離冠狀動脈開口，最后撤出導(dǎo)管，避免損傷冠狀動脈開口

Amplats導(dǎo)管的撤出造影結(jié)束后如果忽視導(dǎo)管特點輕易拔出99冠脈造影術(shù)一般技巧課件100冠脈造影術(shù)一般技巧課件101冠脈造影術(shù)一般技巧課件102特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；特殊類型病變心肌橋；103心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋(Myocardialbridging)104心肌橋收縮期舒張期心肌橋收縮期舒張期105冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直106冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張107冠狀動脈瘤冠狀動脈瘤108冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由109處理冠脈內(nèi)可給予少量硝酸甘油拔出導(dǎo)管等待片刻再造影竇內(nèi)造影處理冠脈內(nèi)可給予少量硝酸甘油110冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后111冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、112冠狀動脈瘺一般無需處理分流量較大應(yīng)行右心導(dǎo)管術(shù)觀察肺動脈壓力，如果肺動脈壓力升高明顯則需處理內(nèi)科采取彈簧圈植入術(shù)外科為瘺道結(jié)扎冠狀動脈瘺一般無需處理113冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈114冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損115冠狀動脈內(nèi)血栓冠狀動脈內(nèi)血栓116側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。一般側(cè)支循環(huán)多在閉塞后三個月形成，據(jù)此可以判斷病變閉塞時間及介入手術(shù)風(fēng)險和難度側(cè)枝循環(huán)當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓117側(cè)枝循環(huán)對于慢性閉塞病變患者，為觀察側(cè)支循環(huán)，應(yīng)造影時盡量延長影像采集時間側(cè)枝循環(huán)對于慢性閉塞病變患者，為觀察側(cè)支循環(huán)，應(yīng)造影時盡量延118側(cè)枝:右冠脈→左前降支側(cè)枝:右冠脈→左前降支119側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈120側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈121橈動脈造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，避免頻繁刺激撓動脈以免痙攣輸送導(dǎo)絲導(dǎo)管時盡量采用正位或者左斜位，使升主降主分開導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入升主時可囑患者吸氣左冠脈導(dǎo)管需要旋轉(zhuǎn)180度才能到達(dá)LM使用4F導(dǎo)管可以減少撓動脈痙攣橈動脈造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，避免頻繁刺激撓動脈122導(dǎo)管選擇1、造影導(dǎo)管：4F、5F；Judkins,voda,amplatz,多用途2、指引導(dǎo)管：5F，6F,7F；A：常規(guī)導(dǎo)管：Judkins,voda,amplatz,XB,XB-LAD,EBU,多用途B:橈動脈導(dǎo)管：Muta,Radial_Flex,KimnyFajadet’sJFleftandright導(dǎo)管選擇1、造影導(dǎo)管：4F、5F；Judkins,voda123冠脈造影術(shù)一般技巧課件124你該怎么辦？你該怎么辦？125繼續(xù)經(jīng)橈動脈手術(shù)？辦法？改用股動脈手術(shù)？繼續(xù)經(jīng)橈動脈手術(shù)？辦法？126冠脈造影術(shù)一般技巧課件127冠脈造影術(shù)一般技巧課件128特殊患者的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影檢查左主干血管病變的造影檢查

血運重建術(shù)（CABG）后的冠狀動脈造影

腎功能不全患者造影檢查特殊患者的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影檢查129總的原則患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時候進(jìn)行冠脈造影醫(yī)生：一定要選擇有豐富臨床和導(dǎo)管經(jīng)驗的醫(yī)生操作助手：要求是比較熟練的助手（包括護(hù)士）總的原則患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時候130心功能不全患者的冠脈造影檢查大部分心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)定期，是可以接受冠狀動脈造影檢查或治療的，這對了解病情改善心功能狀況具有重要意義

心功能不全患者的冠脈造影檢查大部分心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)131適應(yīng)癥

臨床懷疑由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進(jìn)一步介入或者外科血運重建的準(zhǔn)備進(jìn)行心臟（非冠脈）手術(shù)，臨床情況尚穩(wěn)定，同時具有冠心病危險因素的適應(yīng)癥臨床懷疑由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進(jìn)一步介入或者132禁忌者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者

無客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌梗塞不準(zhǔn)備進(jìn)行血運重建術(shù)、瓣膜手術(shù)和心臟移植

禁忌者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者133操作應(yīng)由一組經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生來完成檢查

盡量減少造影劑用量，尤對EF<40％患者，以避免加重心臟負(fù)荷左心室造影應(yīng)以左室舒張末壓為標(biāo)準(zhǔn)：>30mmHg者，禁行心室造影，20～30mmHg之間者，酌情進(jìn)行，但應(yīng)減少造影劑用量，減低高壓注射器的注射流量和流速，同時于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測左室舒張末壓盡量減少體位：左冠狀動脈造影，常規(guī)以正位＋頭、足20。投照即可；

右冠狀動脈造影采用LAO45。投照，可充分顯示右冠狀動脈開口、體部及遠(yuǎn)端血管病變情況，但對遠(yuǎn)端分支血管病