第十章-吞咽障礙課件

第十章吞咽障礙

（dysphagia）第十章吞咽障礙

（dysphagia）1第十章吞咽障礙（dysphagia）第一節(jié)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)第二節(jié)吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙第三節(jié)吞咽障礙的功能評價第四節(jié)吞咽障礙的治療第十章吞咽障礙（dysphagia）第一節(jié)正常吞2第一節(jié)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)

第一節(jié)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)

3一、吞咽相關(guān)的正常解剖二、正常人的吞咽過程三、吞咽過程的神經(jīng)支配一、吞咽相關(guān)的正常解剖4一、吞咽相關(guān)的正常解剖參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。分為口腔、咽部、食管會厭谷——會厭與舌根間的縫隙梨狀隱窩——位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。一、吞咽相關(guān)的正常解剖參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、5第十章-吞咽障礙ppt課件6第十章-吞咽障礙ppt課件7第十章-吞咽障礙ppt課件8第十章-吞咽障礙ppt課件9第十章-吞咽障礙ppt課件10第十章-吞咽障礙ppt課件11第十章-吞咽障礙ppt課件12第十章-吞咽障礙ppt課件13第十章-吞咽障礙ppt課件14第十章-吞咽障礙ppt課件15第十章-吞咽障礙ppt課件16第十章-吞咽障礙ppt課件17第十章-吞咽障礙ppt課件18第十章-吞咽障礙ppt課件19第十章-吞咽障礙ppt課件20分為五期：口腔前期（認(rèn)知期）口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期二、正常人的吞咽過程分為五期：二、正常人的吞咽過程21吞咽過程五階段口腔前期(oralcavityearlierphase)口腔準(zhǔn)備期(oralpreparatoryphase)口腔期(oralphase）咽期(pharyngealphase)食管期（esophagealphase）

吞咽過程五階段口腔前期(oralcavityearli22第十章-吞咽障礙ppt課件23第十章-吞咽障礙ppt課件24三、吞咽過程的神經(jīng)支配主要有6對顱N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3對頸神經(jīng)節(jié)（C1-3）參與，支配參與吞咽動作的26對肌肉。三、吞咽過程的神經(jīng)支配主要有6對顱N（三叉、面、舌咽、迷走、25吞咽運(yùn)動中腦神經(jīng)的功能吞咽運(yùn)動中腦神經(jīng)的功能26吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)27吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)28不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配［面?。菝鍺：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)。［咀嚼肌］三叉N：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成食團(tuán)。［腭肌］三叉N、舌咽迷走N：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔內(nèi)保持并向咽部移送食團(tuán)、閉鎖鼻咽腔。［舌肌］舌下N：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團(tuán)。［舌骨?。萑鍺、面N、舌下N、下頜N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移動喉部，參與吞咽反射。［咽縮肌組］迷走N：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠壓食團(tuán)進(jìn)入食管。［咽提肌組］迷走N、舌咽N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配［面?。菝鍺：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食29第十章-吞咽障礙ppt課件30第十章-吞咽障礙ppt課件31第十章-吞咽障礙ppt課件32第十章-吞咽障礙ppt課件33第十章-吞咽障礙ppt課件34第十章-吞咽障礙ppt課件35第十章-吞咽障礙ppt課件36第十章-吞咽障礙ppt課件37第十章-吞咽障礙ppt課件38第十章-吞咽障礙ppt課件39第十章-吞咽障礙ppt課件40第十章-吞咽障礙ppt課件41第十章-吞咽障礙ppt課件42第十章-吞咽障礙ppt課件43第十章-吞咽障礙ppt課件44第十章-吞咽障礙ppt課件45第十章-吞咽障礙ppt課件46第二節(jié)吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙

第二節(jié)吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙

47一、吞咽障礙的定義二、吞咽障礙的病因三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)一、吞咽障礙的定義48一、吞咽障礙定義是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。一、吞咽障礙定義是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變時，患49二、吞咽障礙的病因（一）器質(zhì)性吞咽障礙病因：1、咽部病變2、口腔及咽外病變3、食管病變3、食管外病變（二）功能性吞咽障礙病因：1、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理性障礙2、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙二、吞咽障礙的病因（一）器質(zhì)性吞咽障礙病因：50延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別51（三）吞咽障礙的臨床表現(xiàn)口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：“高位”吞咽障礙影響流質(zhì)和纖維素多的食物吞咽，半流質(zhì)和粘稠性食物較好吞咽。假性延髓麻痹多為此相障礙。共同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，食物向口腔后部推送困難。伴發(fā)征象：引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構(gòu)語障礙和復(fù)視。咽期吞咽障礙：進(jìn)食流質(zhì)易引起嗆咳或誤吸，進(jìn)食半流質(zhì)食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙共同特征：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管則引起嗆咳。食管期吞咽障礙：進(jìn)食固體有卡住感覺，進(jìn)流質(zhì)無問題共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。（三）吞咽障礙的臨床表現(xiàn)口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：“高位”52第三節(jié)吞咽障礙的功能評價

第三節(jié)吞咽障礙的功能評價

53一、吞咽障礙的臨床功能檢查二、吞咽障礙的輔助檢查三、吞咽障礙的評估流程一、吞咽障礙的臨床功能檢查54一、吞咽障礙的臨床功能檢查

（clinicalexaminationfordysphagia，CED）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估吞咽功能評估攝食-吞咽過程的評估吞咽失用的檢查攝食-吞咽障礙等級評估一、吞咽障礙的臨床功能檢查

（clinicalexamin55攝食—吞咽過程的評估吞咽功能評估與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估

有關(guān)臨床表現(xiàn)（現(xiàn)病史、既往史、用藥史、營養(yǎng)狀況）

吞咽失用的檢查

攝食—吞咽過程的評估吞咽功能評估與吞咽有關(guān)的56（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：現(xiàn)病史既往史用藥史營養(yǎng)狀況。（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：現(xiàn)病史57（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估：直接觀察唇、頰部的運(yùn)動頜的運(yùn)動舌的運(yùn)動軟腭運(yùn)動及功能喉的運(yùn)動及功能（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估：直接觀察58（三）吞咽功能評估反復(fù)唾液吞咽測試（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）飲水試驗(yàn)（waterdrinkingtest）（三）吞咽功能評估反復(fù)唾液吞咽測試（repetitives59飲水試驗(yàn)分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：可一次喝完，無噎嗆Ⅱ級：分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ級：能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ級：分兩次以上喝完，有噎嗆Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完正常：

Ⅰ級，5秒內(nèi)完成可疑：

Ⅰ級，5秒以上完成；

Ⅱ級異常：

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ飲水試驗(yàn)分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：可一次喝完，無噎嗆Ⅱ級：分兩次以60（四）攝食-吞咽過程的評估是否對食物認(rèn)識障礙是否入口障礙進(jìn)食所需時間及吞咽時間送入咽部障礙經(jīng)咽部到食管障礙與吞咽有關(guān)的其它功能：進(jìn)食姿勢、呼吸情況（四）攝食-吞咽過程的評估是否對食物認(rèn)識障礙61食物分類流質(zhì)半流質(zhì)糊狀食物半固體固體開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、固體。數(shù)量從1/4茶匙，約2.5ml，增至1/2茶匙、一茶匙，最后至一匙半。進(jìn)食液體順序?yàn)槌住⒈廖?。食物分類流質(zhì)62第十章-吞咽障礙ppt課件63第十章-吞咽障礙ppt課件64第十章-吞咽障礙ppt課件65（五）吞咽失用（swallowingapraxia）檢查（五）吞咽失用（swallowingapraxia）檢查66（六）攝食-吞咽障礙等級評估（六）攝食-吞咽障礙等級評估67Ⅳ正常完全口腔進(jìn)食，無需代償和適應(yīng)等方法Ⅲ輕度完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法Ⅱ中度經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食Ⅰ重度無法經(jīng)口腔進(jìn)食、完全輔助進(jìn)食攝食—吞咽功能等級評定1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。3.條件具備時誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練攝食-吞咽能力正常1.可以少量、樂趣性地進(jìn)食2.一部分（1～2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行3.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)1.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品2.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取3.可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ正常Ⅲ輕度Ⅱ中度Ⅰ重度攝食—吞咽1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不68二、吞咽障礙的輔助檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopyswallowingstudy，VESS）其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法二、吞咽障礙的輔助檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videof69吞咽障礙VFSS表現(xiàn)1、滯留（pooling）：2、殘留（residuals）：3、溢出（spillage）：4、誤吸（aspiration）：食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺的狀況。以聲門為界，若食物或液體停留在喉前庭，稱之為滲透。5、時序及協(xié)調(diào)性（timingandcoordination）：6、環(huán)咽肌功能障礙（cricopharyngeusdysfunction，CPD）：吞咽障礙VFSS表現(xiàn)1、滯留（pooling）：70吞咽造影錄像診斷誤吸吞咽造影錄像診斷誤吸71第十章-吞咽障礙ppt課件72第十章-吞咽障礙ppt課件73吞咽障礙的輔助檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（videoendoscopyswallowingstudy，VESS）

其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、肌電圖檢查（SEMG）、脈沖血氧定量法吞咽障礙的輔助檢查電視熒光放射吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能74三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程75吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素詢問病史和臨床評估，篩選患者有否吞咽障礙

否

觀察否飲水試驗(yàn)和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)基本排除基本評估VESS特殊評估監(jiān)測手段測壓超聲SEMG脈沖血氧定量法吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素詢問病史和臨床評估，篩選76第四節(jié)吞咽障礙的治療

第四節(jié)吞咽障礙的治療

77吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療78一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練五、電刺激六、球囊擴(kuò)張術(shù)七、其他一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)79

一、健康教育及指導(dǎo)

80二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練81呼吸訓(xùn)練咽和喉部功能訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練舌訓(xùn)練唇部練習(xí)下頜、面部及腮部練習(xí)吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練咽和喉部腭咽閉合訓(xùn)練舌訓(xùn)練唇部練習(xí)下頜、面部吞咽器官82第十章-吞咽障礙ppt課件83第十章-吞咽障礙ppt課件84第十章-吞咽障礙ppt課件85第十章-吞咽障礙ppt課件86三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練87

四、攝食直接訓(xùn)練

適應(yīng)癥：意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。四、攝食直接訓(xùn)練適應(yīng)癥：88

軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。進(jìn)食體位進(jìn)食體位89吞咽訓(xùn)練姿勢圖吞咽訓(xùn)練姿勢圖90進(jìn)食姿勢改變頭