經(jīng)驗性抗菌藥物治療的臨床應用新版課件

2023/8/71抗感染治療的昨天今天與明天

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20世紀40年代抗生素的問世,開創(chuàng)了抗感染治療的新紀元●

半個世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn)2023/8/21抗感染治療的昨天今天與明天

●20世紀42023/8/722011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今天不采取行動，明天就無藥可用全球重視抗菌藥的合理應用2023/8/222011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今2023/8/73衛(wèi)生部領導重視抗菌藥合理應用2011年2月，全國醫(yī)療管理工作會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出要綜合治理抗菌藥不合理應用問題，決定在全國進行“抗菌藥物應用專項治理行動”2011年4月7日，在北京舉行的世界衛(wèi)生日主題活動上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，衛(wèi)生部將采取系列措施加強抗菌藥物臨床應用管理，減少抗菌藥物不合理使用

成立“衛(wèi)生部合理用藥專家委員會”，起草《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》衛(wèi)生部召開“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議”2023/8/23衛(wèi)生部領導重視抗菌藥合理應用2011年2月2023/8/742023/8/7GONGLU4醫(yī)院感染與細菌耐藥●抗菌藥物治療越來越多的失敗主要來自于細菌耐藥●細菌耐藥主要來自于醫(yī)院感染●

控制醫(yī)院感染、合理應用抗菌藥物是減緩細菌耐藥的重要環(huán)節(jié)2023/8/242023/8/2GONGLU4醫(yī)院感染與細2023/8/752023/8/7GONGLU5細菌耐藥的產(chǎn)生與傳播●細菌耐藥特性:

天然耐藥\獲得性耐藥●

抗生素選擇性壓力:過度的處方

抗生素過度使用與濫用

不良的依賴

無控制的出售

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細菌耐藥性轉移:衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學

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耐藥菌發(fā)展趨勢:敏感----耐藥

低濃度耐藥--高濃度耐藥單一耐藥----多重耐藥2023/8/252023/8/2GONGLU5細菌耐藥的產(chǎn)2023/8/76阻斷細菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細菌消除不合理

治療細菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加減少醫(yī)院感染發(fā)生率提高診斷與治療的正確性合理正確的使用抗菌藥物阻止耐藥菌株的播散2023/8/26阻斷細菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合2023/8/77

感染----治療感染性疾病的診斷仍然是一個難題病原學診斷是最重要的依據(jù)但是臨床經(jīng)常是沒有病原學之前就開始治療

----經(jīng)驗性抗菌藥物治療推斷病原體--迫不得已，但是非常重要推斷感染部位--同樣重要

診斷2023/8/27感染--Initialmanagementoffeverandneutropenia.重癥與耐藥、廣譜與窄譜臨床醫(yī)師不會分析細菌培養(yǎng)和藥敏報告●耐藥菌發(fā)展趨勢:敏感----耐藥Kaplan,AdolfW.THANKYOU

FORYOURATTENTION&PATIENCEAmJRespirCritCareMed.青霉素類theAmericanSocietyofHealth-SystemCeftazidime,Teicoplanin機會感染高危患者在增多Vancomycinneeded喹諾酮類抗菌藥的分代

（1997年V.制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本-效果比氨芐西林/舒巴坦優(yōu)立新●抗生素選擇性壓力:過度的處方每一試管中接種入一已知細菌Ongoingbacterialproliferationandinflammation2023/8/78Initialmanagementoffeveran2023/8/792023/8/7GONGLU9感染性疾病的診斷與治療的難點未能明確診斷的“感染”

－－是感染性疾病嗎？－－感染部位？－－感染的病原體？確定的感染性疾病－－耐藥病原體的感染－－特殊病原體的感染－－特殊部位的感染－－體內(nèi)裝置相關性感染－－??????

難治性感染2023/8/292023/8/2GONGLU9感染性疾病的2023/8/710無菌組織/體液/血液中

發(fā)現(xiàn)致病微生物

+

臨床表現(xiàn)

感染病診斷的金標準2023/8/210無菌組織/體液/血液中

發(fā)現(xiàn)致病微生物

三代頭孢拉宗、頭孢瞇諾、拉氧頭孢氨芐西林/舒巴坦優(yōu)立新theAmericanSocietyofHealth-System不產(chǎn)酶產(chǎn)酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷衛(wèi)生部召開“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議”聯(lián)合其他抗菌藥物治療尚未查明的嚴重感染，最常與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用；DiseasesPharmacists由于抗菌譜超廣，臨床應用易造成菌群失調(diào)；THANKYOU

FORYOURATTENTION&PATIENCEVancomycinneeded根據(jù)細菌菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療—足劑量、足療程聯(lián)合應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由AmJRespirCritCareMed2000;162:837-843.-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑200813597株腸桿菌科細菌耐藥率和敏感率（%）左氧,環(huán)丙,莫西＋甲硝唑*碳青霉烯類抗生素的特點經(jīng)驗性抗菌藥物治療時

病原體的推斷CeftazidimeorGeorges1997;5.VancomycinnotneededVancomycinnotneeded2023/8/7112023/8/7GONGLU11病原學診斷中存在的問題不重視，送檢率低標本采集不規(guī)范實驗室設備和技術落后，觀念陳舊臨床與實驗室缺少溝通臨床醫(yī)師不會分析細菌培養(yǎng)和藥敏報告不能區(qū)分定植與感染有價值的標本、（培養(yǎng)vs涂片）結合臨床表現(xiàn)、組織病理學三代頭孢拉宗、頭孢瞇諾、拉氧頭孢2023/8/21122023/8/7122023/8/7GONGLU12應初步判定是否為感染分析感染的部位（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關檢查）估計感染的病原體（細菌、真菌、病毒？）判斷是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院感染判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者根據(jù)患者的年齡、是否有基礎病根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況應在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進行細菌培養(yǎng)確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則2023/8/2122023/8/2GONGLU12應初步判2023/8/713抗菌藥物合理應用基本原則2023/8/213抗菌藥物合理應用2023/8/7142023/8/7GONGLU14抗菌藥物合理應用基本原則各醫(yī)療機構應嚴格管理抗菌藥物的使用，制定抗菌藥物合理應用管理規(guī)定，實行抗菌藥物分線使用，根據(jù)各級醫(yī)院具體情況，保留一定數(shù)量可供選用的藥物，并有計劃地對同類或同代藥物輪換使用，將藥物合理應用納入醫(yī)院質量管理，定期進行臨床考核。非細菌性感染不用抗菌藥物，逐步降低無指征應用抗菌藥物的比例必備的細菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏測定常規(guī)，在使用抗菌藥物治療前，應先送臨床標本。當結果未出來且病情不允許耽誤的情況下，在臨床診斷的基礎上預測可能致病原的種類，進行規(guī)范的經(jīng)驗治療；一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考藥敏結果與臨床情況調(diào)整用藥方案在應用抗菌藥物時必須做出感染性疾病的初步診斷在應用抗菌藥物前必須先進性細菌培養(yǎng)與藥敏必須對回報的細菌培養(yǎng)與藥敏結果進行分析2023/8/2142023/8/2GONGLU14抗菌藥物2023/8/7152023/8/7GONGLU15抗菌藥物合理應用基本原則藥物更替一般應觀察72小時，重癥一般觀察48小時一般感染疾患的療程：癥狀體征明顯好轉或消失后3-4天，特殊感染按特定療程嚴格防止不合理的預防用藥嚴格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達到協(xié)同抗菌的效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互作用必須在病程記錄描述及分析更換抗菌藥物的理由如延長應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由聯(lián)合應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由2023/8/2152023/8/2GONGLU15抗菌藥物2023/8/7162023/8/7GONGLU16抗菌藥物合理應用基本原則

選擇抗菌藥物應從以下幾方面考慮：1.

藥物的有效性：參考藥物的抗菌譜、藥代動力學、藥效學特點及藥敏結果，選擇對具體致病原療效最好的品種2.藥物的毒副反應3.本地區(qū)和本醫(yī)院細菌耐藥狀況：選用致病原敏感的抗菌藥物4.選用藥物應以療效相當中的窄譜、安全、價廉者優(yōu)先；5.其他尚應考慮病情嚴重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與基礎病關系，機體生理病理、免疫功能狀態(tài)，藥物的相互作用等。6.給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度決定給藥途徑，盡量選用口服給藥。2023/8/2162023/8/2GONGLU16抗菌藥物2023/8/7172023/8/7GONGLU17抗菌藥物合理應用基本原則對接受抗菌藥物治療的病人，應密切觀察藥物的毒副作用，并采取必要的預防措施，對較長時間使用抗菌藥物的病人，要重視細菌動態(tài)變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調(diào)和細菌耐藥性的產(chǎn)生對病情復雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應組織有關人員進行重點會診討論以提高治療效果藥敏試驗按衛(wèi)生部要求進行質量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應開展細菌產(chǎn)生的超廣譜酶（ESBLs）、I型β-內(nèi)酰氨酶(AmpC酶)等的監(jiān)測2023/8/2172023/8/2GONGLU17抗菌藥物2023/8/7182023/8/7GONGLU18抗菌藥物合理應用基本原則各醫(yī)療單位應根據(jù)當?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)狀與抗菌藥物品種應用情況，進行抗菌藥物應用品種的干預，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護措施抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本-效果比2023/8/2182023/8/2GONGLU18抗菌藥物2023/8/719

抗菌藥物預防性應用原則2023/8/219抗菌藥物2023/8/7202023/8/7GONGLU20抗菌藥物預防應用的原則抗菌藥物預防應用必須充分權衡感染發(fā)生的可能性、藥物預防的效果、是否會誘導耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染及不良反應和價格等因素后決定是否采用；抗菌藥物的預防應用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實踐證明確有效果者。預防用藥的目的在于防止一、二種細菌引起的感染，不能盲目地聯(lián)合廣譜抗菌藥或多種藥物預防多種細菌感染，反而有可能引起高度耐藥菌感染而更難以控制。僅適用于對有可能短期內(nèi)起到預防效果的情況，一般不宜長期應用抗菌藥物預防感染,如原發(fā)病可以治愈或緩解預防可能有效，反之盡量不用或少用。2023/8/2202023/8/2GONGLU20抗菌藥物2023/8/7212023/8/7GONGLU21抗菌藥物預防應用的原則已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物。在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、手術技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響?。粚χ虏【耙滓莆坏母锾m陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用，如新霉素、紅霉素和制霉菌素。2023/8/2212023/8/2GONGLU21抗菌藥物‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的變化而變化藥物的有效性：參考藥物的抗菌譜、藥代動力學、藥效學特老的抗菌藥物和窄譜抗菌藥物不一定沒有用途Inadequateantimicrobialtreatment結合臨床表現(xiàn)、組織病理學腎毒性十十十±病原學診斷中存在的問題重癥與耐藥、廣譜與窄譜－－??????膜孔通道缺失、泵激活、水解酶AmJRespirCritCareMed2000;162:837-843.感染性疾病的診斷與治療的難點帕尼培南倍他咪?。?：1）Carbenim病人所在社區(qū)或醫(yī)院的某些病原體對抗生素耐藥率高Aminoglycoside+Fever(temperature≥38.必備的細菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏測定常規(guī)，在使用抗菌藥物治療前，應先送臨床標本。其他尚應考慮病情嚴重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與基礎病關菌、隱球菌；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用，如新霉素、紅霉素和制霉菌素。聯(lián)合應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由Wise1986;11.2023/8/722

抗菌藥物聯(lián)合應用的原則‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的變化而變化2023/2023/8/7232023/8/7GONGLU23抗菌藥物聯(lián)合應用的原則多數(shù)細菌性感染只需用一種抗菌藥物治療，聯(lián)合用藥只適用于少數(shù)情況一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，徒然增加不良反聯(lián)合用藥中至少一種對病原菌具良好抗菌活性，細菌對另一種也非高度耐藥者2023/8/2232023/8/2GONGLU23抗菌藥物2023/8/7242023/8/7GONGLU24抗菌藥物聯(lián)合應用的原則

聯(lián)合用藥的指征1.致病菌不明的嚴重感染2.單一藥物不能有效控制的嚴重感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）或混合感染3.單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染

4.為產(chǎn)生協(xié)同作用使單藥劑量減小以降低藥物的毒副作用5.需長期用藥治療的疾病為防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結核2023/8/2242023/8/2GONGLU24抗菌藥物2023/8/725正確合理

選擇應用抗菌藥物2023/8/225正確合理

選擇應用抗菌藥物2023/8/7262023/8/7GONGLU26掌握每一種抗菌藥物的特性正確評價每一個臨床應用的抗菌藥物包括最新的抗菌藥物熟悉每一抗菌藥物的抗菌活性不是最新的更好，也不是最貴的就更好抗菌藥物的PK/PD－組織穿透性細菌的耐藥性－參考細菌流行病學資料/依靠當?shù)刭Y料安全性－掌握藥物的毒副作用和特殊人群用藥費用/效益－因治療失敗或副作用導致重新治療費用更高

有效、安全、經(jīng)濟2023/8/2262023/8/2GONGLU26掌握每一2023/8/7272023/8/7GONGLU27抗菌藥物的分類

青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------

合成真菌藥---------氟康唑2023/8/2272023/8/2GONGLU27抗菌藥物2023/8/728青霉素類抗生素2023/8/228青霉素類抗生素2023/8/729青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶產(chǎn)酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷

G+菌G+菌沙志賀奇不動桿菌青霉素G+++－

±±－耐酶青+++++－－－氨芐青++－++++－脲基青++－++++++++

2023/8/229青霉素類的抗菌譜2023/8/730β一內(nèi)酰胺/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林/克拉維酸安美汀替卡西林/克拉維酸特美汀頭孢派酮/舒巴坦舒普深哌拉西林/他唑巴坦特治星2023/8/230β一內(nèi)酰胺/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/2023/8/731頭孢菌素類抗生素2023/8/231頭孢菌素類抗生素2023/8/732各代頭孢菌素作用比較

第一代

第二代

第三代

G+菌十十十十十十

G-菌十十十十十十

綠膿桿菌

一一十/十十厭氧菌一

±

十腸球菌一一一酶穩(wěn)定性一十十十透過血腦屏障一±

十腎毒性十十十±

2023/8/232各代頭孢菌素作用比較

2023/8/733頭霉烯類抗生素一代頭霉素C二代頭孢西叮、頭孢美唑、頭孢替坦三代頭孢拉宗、頭孢瞇諾、拉氧頭孢氟氧頭孢2023/8/233頭霉烯類抗生素一代頭霉素C綠膿桿菌一一十/十十Vancomycinneeded聯(lián)合其他抗菌藥物治療尚未查明的嚴重感染，最常與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響小；重癥與耐藥、廣譜與窄譜CritCareMed2001;29:1101-1108.‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的變化而變化AmJRespirCritCareMed2000;162:837-843.藥敏試驗按衛(wèi)生部要求進行質量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應開展細菌產(chǎn)生的超廣譜酶（ESBLs）、I型β-內(nèi)酰氨酶(AmpC酶)等的監(jiān)測CatherineLiu,ArnoldBayer,SaraE.嚴重的腹腔感染（復雜性腹腔感染）哌拉西林/他唑巴坦特治星2011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今天不采取行動，明天就無藥可用●半個世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰(zhàn)Fridkin,8RachelJ.ASummaryofConsensusRecommendationsOsteomyelitisASummaryofConsensusRecommendationsG-菌十十十十十十推斷病原體--迫不得已，但是非常重要G+菌G+菌沙志賀奇不動桿菌THANKYOU

FORYOURATTENTION&PATIENCE2023/8/734碳青霉烯類抗生素

腎肽霉抑制劑 復方名稱 亞胺培南西司他丁（1：1）

Tienem帕尼培南倍他咪?。?：1）Carbenim美羅培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Meopenem比阿培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Biapenem厄他培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Ertapenem

綠膿桿菌一2023/8/735碳青霉烯類抗生素的特點抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對G+菌、G－菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性；對β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，是目前治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素；有一定的腎毒性和中樞神經(jīng)毒性；由于抗菌譜超廣，臨床應用易造成菌群失調(diào)；對對某些非發(fā)酵菌可能耐藥如嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌耐藥；2023/8/235碳青霉烯類抗生素的特點抗菌譜極廣，抗菌活2023/8/736

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的分類

2023/8/236大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的分類

2023/8/737大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點為抑菌劑，不適合治療嚴重感染；堿性環(huán)境中抗菌活性強；對胃酸不穩(wěn)定；組織濃度高于血濃度；主要經(jīng)膽汁排泄，不透血腦屏障；相對毒性低，變態(tài)反應發(fā)生少；不同品種之間有交叉耐藥。2023/8/237大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點為抑菌劑，不適合治療2023/8/738氨基苷類抗生素的臨床應用用于敏感需氧革蘭氏陰性桿菌所至的全身感染；聯(lián)合其他抗菌藥物治療尚未查明的嚴重感染，最常與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用；與抗綠膿β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應用治療綠膿桿菌感染；與青霉素類、萬古霉素聯(lián)合應用治療腸球菌屬的感染（心內(nèi)膜炎）與其他藥物聯(lián)合用于治療產(chǎn)ESBLs菌的治療；用于某些機會感染的治療，如嗜麥芽窄食單胞菌感染2023/8/238氨基苷類抗生素的臨床應用用于敏感需氧革蘭2023/8/739喹諾酮類抗菌藥的分代

（1997年V.Audriole在ICAAC中提出的另一種分代方案）

2023/8/239喹諾酮類抗菌藥的分代

（1997年V.2023/8/740多肽類抗生素

萬古霉素與替考拉寧此類藥對各種G+球菌和G+桿菌具有強大的抗菌活性，主要用于MRSA、MRCNS及腸球菌的治療；屬塊效殺菌劑，作用于細胞壁抑制細胞壁蛋白質的合成，體外或體內(nèi)細菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性主要不良反應為耳、腎毒性和變態(tài)反應—紅人綜合癥

替代藥物：利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素2023/8/240多肽類抗生素萬古霉素與替考拉寧推斷病原體--迫不得已，但是非常重要2011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今天不采取行動，明天就無藥可用不產(chǎn)酶產(chǎn)酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷哌拉西林/他唑巴坦特治星G+菌G+菌沙志賀奇不動桿菌AmJRespirCritCareMed.膜孔通道缺失、泵激活、水解酶制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本-效果比Initialmanagementoffeverandneutropenia.氟氧頭孢Ceftazidime,Daum,ScottK.衛(wèi)生部領導重視抗菌藥合理應用治療有效：可根據(jù)評估結果進行降階梯或繼續(xù)原方案治療后再作評估抗菌藥物合理應用基本原則堿性環(huán)境中抗菌活性強；Initialmanagementoffeverandneutropenia.糖肽類僅適用于對有可能短期內(nèi)起到預防效果的情況，一般不宜長期應用抗菌藥物預防感染,如原發(fā)病可以治愈或緩解預防可能有效，反之盡量不用或少用。帕尼培南倍他咪?。?：1）Carbenim亞胺培南西司他?。?：1）TienemTHANKYOU

FORYOURATTENTION&PATIENCE2023/8/741

不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌活性更要熟悉了解每個藥物的藥動學及藥效學推斷病原體--迫不得已，但是非常重要2023/8/2412023/8/7422023/8/7GONGLU42最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制細菌過夜生長所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評價指標。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基中分別接種一株葡萄球菌，培養(yǎng)過夜，如果細菌在含0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基上生長；而在含1mg/L青霉素的培養(yǎng)基上不生長，就認為青霉素對該葡萄球菌的MIC為1mg/L。2023/8/2422023/8/2GONGLU42最低抑菌2023/8/743MIC=4.0μg/mL0.25

μg/mL0.5

μg/mL1.0

μg/mL2.0

μg/mL4.0

μg/mL8.0

μg/mL16

μg/mL每一試管中接種入一已知細菌抗菌素的濃度上升根據(jù)MIC確定抗菌藥物效能2023/8/243MIC=4.0μg/mL0.25

2023/8/744

藥代動力學●吸收、分布--生物利用度

●代謝、排泄--半衰期●血藥濃度峰濃度、谷濃度●Cmax、AUC制定完整的治療方案給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)/間隔治療療程特殊情況給藥藥物的毒性2023/8/244藥代動力學●吸收、2023/8/745體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預測，真正的臨床效果還受抗菌藥體內(nèi)代謝過程的影響體內(nèi)活性濃度依賴的抗菌藥時間依賴的抗菌藥氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽性菌素四環(huán)素類Β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素肟唑烷酮類濃度超過MBC時殺菌速度和殺菌量與劑量（AUC或藥物峰濃度）成正比

藥物濃度超過MIC時殺菌速度與藥物劑量無關與藥物濃度超過MIC的時間有關2023/8/245體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的2023/8/746PK/PD藥時曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關性模式圖2023/8/246PK/PD藥時曲線與抗菌作用模式抗菌藥2023/8/747MIC血藥濃度維持時間

2023/8/247MIC血藥濃度維持時間2023/8/748‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的變化而變化血清游離抗生素

的濃度‘高于MIC

的時間’‘高于MIC

的時間’時間時間血清游離抗生素

的濃度MICMIC2023/8/248‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的2023/8/749經(jīng)驗性抗菌藥物治療時

病原體的推斷2023/8/249經(jīng)驗性抗菌藥物治療時

病原體的推斷2023/8/750根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物G+菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌厭氧菌梭狀芽孢桿菌脆弱類桿菌真菌酵母菌（念珠菌）霉菌（曲霉菌）G-菌大腸桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌不動桿菌G-菌志賀氏菌沙門氏菌流感桿菌2023/8/250根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物G+菌厭氧菌真菌G2023/8/7512023/8/7GONGLU51熟悉不同部位感染的病原菌2023/8/2512023/8/2GONGLU51熟悉不同2023/8/752與病原體有關的感染分類社區(qū)獲得性感染

--傳染性疾病醫(yī)院獲得性感染

--耐藥性細菌、多重耐藥菌免疫功能低下患者感染

--機會性感染2023/8/252與病原體有關的感染分類社區(qū)獲得性感染到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物Wilson2000;9.●細菌耐藥主要來自于醫(yī)院感染治療有效：可根據(jù)評估結果進行降階梯或繼續(xù)原方案治療后再作評估抗菌藥物的預防應用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實踐證明確有效果者。根據(jù)細菌菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療—足劑量、足療程碳青霉烯類抗生素的特點腎肽霉抑制劑 復方名稱感染性疾病的診斷與治療的難點VancomycinCatherineLiu,ArnoldBayer,SaraE.Vancomycinneeded青霉素G+++－±±－Audriole在ICAAC中提出的另一種分代方案）DiseasesPharmacists喹諾酮類抗菌藥的分代

（1997年V.OsteomyelitisInitialmanagementoffeverandneutropenia.合理正確的使用抗菌藥物根據(jù)細菌菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療—足劑量、足療程●20世紀40年代抗生素的問Fever(temperature≥38.2023/8/753CAP、HAP的發(fā)病時間和病原體構成48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520CAP<48h主要致病菌多為非多重耐藥菌，預后好肺炎支原體G＋菌為主,G－菌比例較早發(fā)性HAP低20入院時間（天）多為多重耐藥菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41嗜肺軍團菌到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物2023/8/253CAP、2023/8/754IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推薦腹腔感染的抗感染治療輕中癥感染(社區(qū)/醫(yī)院早期）重癥（醫(yī)院中晚期）頭孢菌素為基礎頭孢唑林或頭孢呋新＋甲硝唑三代頭孢＋甲硝唑碳青霉烯為基礎厄他培南亞胺培南美羅培南喹諾酮為基礎左氧,環(huán)丙,莫西＋甲硝唑*環(huán)丙+甲硝唑-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*

Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted2023/8/254IDSA/SIS/ASM/SIDP2023/8/755重癥感染2023/8/255重癥感染2023/8/756ImportanceofAdequate

andAdequteAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsEwigetal,Thorax2002;57:3662023/8/256ImportanceofAdequa2023/8/757重癥與耐藥、廣譜與窄譜重癥感染不一定是耐藥菌感染，耐藥菌感染可能是難治性感染但不一定是重癥感染重癥感染不一定都需要廣譜抗菌藥物也不一定都是最新和最貴的藥物老的抗菌藥物和窄譜抗菌藥物不一定沒有用途了解和掌握微生物學及抗菌藥物學是抗感染治療的基礎2023/8/257重癥與耐藥、廣譜與窄譜重癥感染不一定2023/8/7582023/8/7GONGLU58哪些患者應接受起始積極的抗生素治療嚴重感染重癥醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機相關性肺炎(VAP)敗血癥或嚴重全身性感染（Sepsis)嚴重社區(qū)獲得性肺炎嚴重的腹腔感染（復雜性腹腔感染）化膿性腦膜炎……2023/8/2582023/8/2GONGLU58哪些患者2023/8/759什么時候考慮廣覆蓋？病原體不明的危重癥感染患者重癥的定義：血流動力學障礙、氧和障礙、多器官功能障礙、生命體征不平穩(wěn)免疫功能嚴重損傷的患者病原體不明的感染如何考慮覆蓋的病原體

細菌：G＋菌、G－菌、厭氧菌、耐藥菌；真菌：念珠菌、曲霉菌、隱球菌；其他病原微生物2023/8/259什么時候考慮廣覆蓋？病原體不明的危重癥感2023/8/7602023/8/7GONGLU60沒有獲得病原學診斷如何“降階梯”結合臨床，區(qū)別對待初始經(jīng)驗性治療的評估與再評估評估既注重臨床表現(xiàn)也應結合客觀指標

培養(yǎng)結果、影像學、CRP、PCT、CPIS積分等治療有效：可根據(jù)評估結果進行降階梯或繼續(xù)原方案治療后再作評估治療無效：重新評價：原方案覆蓋不足、耐藥、并發(fā)癥、診斷錯誤分清原因，針對性處置，不要盲目“抗生素輪番大戰(zhàn)”2023/8/2602023/8/2GONGLU60沒有獲得2023/8/761耐藥菌感染2023/8/261耐藥菌感染●細菌耐藥性轉移:衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學OsteomyelitisGorwitz,SheldonL.熟悉不同部位感染的病原菌三代頭孢＋甲硝唑根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物ImportanceofAdequate

andAdequteAntimicrobialTreatment選擇抗菌藥物應從以下幾方面考慮：Ceftazidime,選用藥物應以療效相當中的窄譜、安全、價廉者優(yōu)先；判斷是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院感染嚴格防止不合理的預防用藥左氧,環(huán)丙,莫西＋甲硝唑*Murray,MichaelJ.由于抗菌譜超廣，臨床應用易造成菌群失調(diào)；病原體不明的危重癥感染患者過去10年抗生素應用變化沒有獲得病原學診斷如何“降階梯”一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考藥敏結果與臨床情況調(diào)整用藥方案●20世紀40年代抗生素的問VancomycinTherapeuticGuidelines對對某些非發(fā)酵菌可能耐藥如嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌耐藥；2023/8/7622023/8/7GONGLU62腸球菌屬MRSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗生素應用變化所帶來的嚴重的耐藥問題●細菌耐藥性轉移:衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學2023/82023/8/763什么時候考慮耐藥菌？過去的90天進行抗菌治療醫(yī)院內(nèi)感染且住院5天或以上病人所在社區(qū)或醫(yī)院的某些病原體對抗生素耐藥率高

在醫(yī)院進行過侵襲性操作免疫抑制性疾病或者接受過免疫抑制治療2023/8/263什么時候考慮耐藥菌？過去的90天進行抗菌2023/8/764腸桿菌科細菌耐藥ESBLs產(chǎn)ESBLs與AmpC的腸桿菌科細菌（克雷白菌屬、大腸桿菌及陰溝腸桿菌等）---碳青霉烯類依然是強有力的藥物KPC酶NDM-1----碳氫霉烯酶AmpC酶KPC酶?NDM-1酶?2023/8/264腸桿菌科細菌耐藥ESBLs產(chǎn)ESBLs與2023/8/765200813597株腸桿菌科細菌耐藥率和敏感率（%）百分比亞胺培南美羅培南厄他培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素2023/8/265200813597株腸桿菌科細菌耐藥率2023/8/7662023/8/7GONGLU66非發(fā)酵菌耐藥膜孔通道缺失、泵激活、水解酶

能水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶KPC酶?NDM-1?到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物對非發(fā)酵菌具100%有效2023/8/2662023/8/2GONGLU66非發(fā)酵菌2023/8/767672008非發(fā)酵菌的耐藥率和敏感率（%）10319株2023/8/267672008非發(fā)酵菌的耐藥率和敏感率（2023/8/768萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趨勢近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL**一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監(jiān)測結果WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-38862023/8/268萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值

呈逐2023/8/769VancomycinTherapeuticGuidelines

ASummaryofConsensusRecommendationsfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacistsMichaelJ.Rybaket,al:CID2009:49(1August)?3252023/8/269VancomycinTherapeut2023/8/770ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectious

DiseasesSocietyofAmerica

fortheTreatmentof

Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus

InfectionsinAdultsandChildrenCatherineLiu,ArnoldBayer,SaraE.Cosgrove,RobertS.Daum,ScottK.Fridkin,8RachelJ.Gorwitz,SheldonL.Kaplan,AdolfW.Karchmer,DonaldP.Levine,BarbaraE.Murray,MichaelJ.Rybak,DavidA.Talan,andHenryF.Chambers

ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary4,20112023/8/270ClinicalPracticeGu2023/8/771TissuePenetration

Tissue/Serum(%)

61%~40%~20%Peritonealdialysisfluid

94%~40%~30%Muscle

104%77%Inflammatoryblisterfluid

415%1311%–17%ELF

70%~10%0%–18%CSF60%~50%–60%7%–13%Bone

Linezolid

Teicoplanin

Vancomycin

Tissue

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

2023/8/271TissuePenetration

T抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對G+菌、G－菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性；由于抗菌譜超廣，臨床應用易造成菌群失調(diào)；能水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶EvansRSetal.●細菌耐藥性轉移:衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學亞胺培南西司他?。?：1）Tienem嚴重的腹腔感染（復雜性腹腔感染）Vancomycinnotneeded每一試管中接種入一已知細菌●20世紀40年代抗生素的問一旦獲得培養(yǎng)結果，則應參考藥敏結果與臨床情況調(diào)整用藥方案Initialmanagementoffeverandneutropenia.Teicoplanin每一試管中接種入一已知細菌2-04TEN2002-W-9397-SS合成真菌藥---------氟康唑‘高于MIC的時間’

隨細菌耐藥性的變化而變化±Aminoglycoside在應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互作用抗菌藥物預防應用必須充分權衡感染發(fā)生的可能性、藥物預防的效果、是否會誘導耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染及不良反應和價格等因素后決定是否采用；Rybak,DavidA.在應用抗菌藥物前必須先進性細菌培養(yǎng)與藥敏2023/8/772多重耐藥細菌

抗菌藥物治療對策根據(jù)細菌菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規(guī)范治療—足劑量、足療程聯(lián)合應用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生循環(huán)使用/多樣化應用抗菌藥物、合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用抗菌藥物PK/PD優(yōu)化使用策略抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對G+菌、G－菌、需氧菌和厭氧菌2023/8/773免疫功能低下患者感染機會菌感染2023/8/273免疫功能低下機會菌感染2023/8/7742023/8/7GONGLU74機會感染高危患者在增多AIDS人口老齡化自身免疫性疾病的增多惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病患者生存期的延長器官移植技術的發(fā)展干細胞移植技術的發(fā)展與應用免疫抑制劑和放、化療的廣泛應用抗菌藥物的廣泛應用2023/8/2742023/8/2GONGLU74機會感染2023/8/775GuidelinesfortheUseofAntimicrobilAgent

inNeutropenicPatients

Fever(temperature≥38.3。C)+(Neutropenia＜500/mm3)LowriskCiprofloxacin+Amoxicillin/clavulanate(adultsonly)VancomycinnotneededivOralVancomycinneededHighriskVancomycinVancomycin+Cefepime,CeftazidimeorCarbapenem±AminoglycosideTwoDrugsAminoglycoside+AntipseudomonalCefepime,CeftazidimeorCarbapenemMonotherapyCefepime,Ceftazidi