盛錦云嬰幼兒喘息的診治問題(MSD)

有關(guān)嬰幼兒喘息的診治問題蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院盛錦云2011.03.05有關(guān)嬰幼兒喘息的幾個(gè)熱點(diǎn)問題嬰幼兒喘息是該年齡段常見的綜合癥喘息的規(guī)范診斷和治療什么時(shí)候、什么樣的患兒應(yīng)該開始長期抗炎治療？用什么藥物起始抗炎？起始藥物控制不好該如何處理？嬰幼兒喘息的分類（我國2008）

我國對(duì)嬰幼兒喘息的分類：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因?yàn)榄h(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長，肺發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在3歲后喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。罕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期。部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀。遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。洪建國等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10)：745-753兒童哮喘的自然進(jìn)程年齡（歲）喘息患病率非過敏性喘息者暫時(shí)性幼年喘息者IgE－相關(guān)性喘息/哮喘036 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

概念-----三歲以前起病三歲以后不再的；及三歲以前起病六歲以后可能不再喘也可能喘的喘息。嬰幼兒喘息呼吸道病毒感染&哮喘呼吸道感染與哮喘之間存在爭議上呼吸道感染（URI）可能具有保護(hù)性1-3歲URI6歲發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性(Oddy,ERJ2002)wLRI

增加危險(xiǎn)性1歲內(nèi)發(fā)生WLRI大于于4次者，6歲發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性大于8倍(Oddy,BMJ1999)關(guān)鍵因素感染發(fā)生年齡嚴(yán)重度病毒類型嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時(shí)性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時(shí)性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.0-4歲患兒開始采用長期控制治療的標(biāo)準(zhǔn)有持續(xù)哮喘損傷基礎(chǔ)在6個(gè)月內(nèi)有過二次以上加重，需要用全身糖皮質(zhì)激素者在過去一年內(nèi)有過4或4次以上哮喘發(fā)作，至少持續(xù)1天以上，影響睡眠、并有下列哮喘危險(xiǎn)因素者

—下列一或一條以上的因素：

a;父母有哮喘

b;醫(yī)生診斷的過敏性皮炎

c;對(duì)吸入性過敏原陽性

—或以下中的二條因素

a;食物過敏b;外周血EC≥4%

c;非感冒的喘息6周內(nèi)有顯著的急性發(fā)作6月內(nèi)有>2次的急性發(fā)作需要全身激素治療

頻繁的發(fā)作性喘息（如，過去1年內(nèi)>3次）以及哮喘預(yù)測指數(shù)陽性---變應(yīng)性皮炎或父母親哮喘---或者以下表現(xiàn)中的2項(xiàng)：a;醫(yī)生診斷的變應(yīng)性鼻炎b;外周血的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥C;非感冒性喘息NAEPP,NHLBI,NIH.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August2007.年幼兒的控制藥物起始治療標(biāo)準(zhǔn)NAEPP(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4歲哮喘預(yù)測計(jì)數(shù)：主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素父母有哮喘史對(duì)食物過敏醫(yī)生診斷的過敏性皮炎外周血EC≥4%對(duì)吸入性過敏原過敏無感冒的喘息毛細(xì)支氣管炎和病毒性喘息都有CysLTs釋放對(duì)129例嬰兒的研究顯示，病毒性毛細(xì)支氣管炎和喘息患兒都可以觀察到較高水平的CysLTs呼吸道分泌物中CysLTs的濃度(logpg/ml)50050急性URI(n=17)毛細(xì)支氣管炎(n=35)喘息復(fù)發(fā)(n=10)p=0.009p=0.006vanSchaikSMetal.JAllergyClinImmunol1999;103:630-636孟魯司特安慰劑1.611.41.82.22.63.0白三烯調(diào)節(jié)劑單藥治療減少病毒誘發(fā)哮喘的發(fā)作(Previa研究）BisgaardH,etal.AmJRespircritcaremed2005;171:315–322哮喘發(fā)作比例（%）P≤0.01

2.3431.9%孟魯司特顯著減少哮喘發(fā)作次數(shù)孟魯司特安慰劑P=0.024050100150200250白三烯調(diào)節(jié)劑單藥治療減少病毒誘發(fā)哮喘的發(fā)作(Previa研究）BisgaardH,etal.AmJRespircritcaremed2005;171:315–322哮喘首次發(fā)作中位時(shí)間（天數(shù)）20614728.6%

孟魯司特顯著延長哮喘發(fā)作間隔時(shí)間或PRACTALL建議，持續(xù)性哮喘的初始控制治療采用ICS或LTRAs

PRACTALLEAACI/AAAAI共識(shí)報(bào)告摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.持續(xù)性哮喘的一線治療當(dāng)哮喘控制不理想時(shí)應(yīng)作為維持治療遺傳過敏性和肺功能較差提示治療反應(yīng)較好如果低劑量ICS控制不理想，明確原因。如果有指征，應(yīng)考慮增加ICS劑量或增加LTRAs或LABAs年齡較大的兒童，一旦治療停止，療效便開始消失新的數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童停藥后具有改變疾病狀態(tài)的作用持續(xù)性哮喘的一線治療之一有證據(jù)支持LTRAs用于兒童輕度哮喘的初始控制治療，10歲以下兒童和尿白三烯水平高，提示治療反應(yīng)較好不能或不使用ICS患者的治療也作為ICS的添加治療:不同和互補(bǔ)的作用機(jī)制建議病毒誘發(fā)喘息的低齡兒童使用最小可用于6個(gè)月患兒如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益ICS(200μgBDP等效劑量)LTRA(劑量隨著年齡而變化)藥物治療推薦(0-2歲兒童)間歇使用β2-激動(dòng)劑首選，盡管仍存在爭議LTRA病毒性喘息的每日控制治療(長期或短期治療)霧化或吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)哮喘的每日控制治療a

遺傳性/過敏性哮喘的一線治療方法口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻繁反復(fù)發(fā)作氣道阻塞A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘;b例如,在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間，給予1至2mg/kg/d強(qiáng)的松治療3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共識(shí)報(bào)告哮喘診斷:6個(gè)月內(nèi)>3次可逆性支氣管阻塞

運(yùn)動(dòng)——常見誘因多達(dá)80％的哮喘患兒患有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘WoolcockAJ.Asthma.In:Murry,JF,Nadel,JA,eds.TextboolofRespiratoryexercise-inducedbronchoconstrictionin6-to14-year-oldchildrenwithasth