等級醫(yī)院評審與質(zhì)量持續(xù)改進江蘇省

等級醫(yī)院評審

與

質(zhì)量持續(xù)改進王曉東全國65家三甲醫(yī)院年度評價介紹分組：隊長，綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組時間：第一天：培訓(xùn)、病案首頁分析、檢查路徑設(shè)計

第二天：醫(yī)院匯報、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容

第三天：晨會、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容

第四天：晨會、現(xiàn)場檢查、質(zhì)量追蹤會、條款評判、反饋會

第五天：院領(lǐng)導(dǎo)反饋、全院反饋、病案首頁分析個案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設(shè)計的目標(biāo)和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質(zhì)量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點骨科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科（二）采樣內(nèi)容一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應(yīng)的支持部門提供的服務(wù)病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術(shù)入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移經(jīng)麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內(nèi)科會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話簽字后，行局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院三、重點關(guān)注該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性）

1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題——記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關(guān)條款肯定或否定（1）入院評估沒有（評價標(biāo)準：4.5.1.1，下同）（2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3）（3）術(shù)前談話中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）（4）術(shù)前小結(jié)未包含病情評估（4.6.2.1）（5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關(guān)肺部檢查（4.5.3.2）（6）沒有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估（4.6.7.2）（7）麻醉科認為該手術(shù)風(fēng)險極大，沒有報重大手術(shù)審批（4.6.4.1）2、重點關(guān)注該醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理到其他手術(shù)科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜個案追蹤（第二層）員工培訓(xùn)所依據(jù)的相關(guān)條款1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.13、醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)：4.2.4.34、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2個案追蹤——引出質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設(shè)（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）PDCA的程序化標(biāo)準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結(jié)果真實客觀符合實際樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”理念三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。管理工具——PDCA原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Act）--行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關(guān)圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Why）？達到什么目標(biāo)（What）在何處執(zhí)行（Where）有誰負責(zé)完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）5、執(zhí)行、實施計劃D6、檢查計劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標(biāo)準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下A一個PDCA循環(huán)評審條款用PDC