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文檔簡介

學生醫(yī)療保險申請書尊敬的保險公司：我是一個即將入讀（或正在就讀）貴校的學生。熱愛生活，關注健康，對未來充滿信心和期望。為了更好地保障自身和家人的健康，我特此申請參加學生醫(yī)療保險計劃。個人信息姓名：性別：出生年月：身份證號碼：學籍號碼（或錄取通知書編號）：學校名稱及學院專業(yè)：保險選擇請在以下保險計劃中，選擇適合自己的保險類型，并在選擇后勾選選項。PlanA住院醫(yī)療費用：100%門診費用：不含保費：XX元/年PlanB住院醫(yī)療費用：100%門診費用：50%保費：XX元/年PlanC住院醫(yī)療費用：100%門診費用：80%保費：XX元/年PlanD住院醫(yī)療費用：100%門診費用：90%保費：XX元/年保險費用繳納方式請在以下保險費用繳納方式中，選擇適合自己的繳納方式，并在選擇后勾選選項。方式一：銀行轉賬收款賬戶名：收款賬戶號碼：銀行名稱：轉賬金額：XX元方式二：支付寶收款賬戶名：收款賬戶號碼：支付寶賬號：轉賬金額：XX元申請人聲明本人所填寫的各項信息均真實有效，如有不實之處，本人愿意承擔一切法律后果。同時，本人同意根據保險公司有關條款和規(guī)定進行參保并繳納保險費用。申請人簽名：___________________________日期：

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