糖尿病神經(jīng)病變的篩查診斷及治療課件

目錄糖尿病神經(jīng)病變的定義與臨床表現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療41糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查與診斷23目錄糖尿病神經(jīng)病變的定義與臨床表現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查與糖尿病神經(jīng)病變定義糖尿病神經(jīng)病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法。患病率在10%~96%，10年以上糖尿病患者常常有明顯的神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變定義糖尿病神經(jīng)病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥，可累要點提示：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者多見。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與糖尿病病程、系統(tǒng)控制等因素相關(guān)，病程達10年以上者，易出現(xiàn)慢性的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。要點提示：糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變要點提示：糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦。腦干、脊髓1級運動神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維的損傷，另外還包括在脊髓內(nèi)上行的感覺神經(jīng)纖維的損傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊髓神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變最具代表性。要點提示：糖尿病中樞神經(jīng)病變是指大腦、小腦。腦干、脊髓1級運2017美國糖尿病協(xié)會有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的立場聲明指出：遠端為主的對稱性的多發(fā)神經(jīng)?。╠istalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神經(jīng)病，特別是心血管自主神經(jīng)?。╝rdiovascularautonomicneuropathy，CAN），是迄今為止研究最多的神經(jīng)病變類型。還存在一些特殊類型DN。預(yù)防DN成為糖尿病防治中的關(guān)鍵一環(huán)。聲明強調(diào)，DN是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，累及的神經(jīng)癥狀及其臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜。及早識別和適當(dāng)治療DN十分重要，因為：（1）DN的診斷是排他性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病變也可以存在于糖尿病患者，這些病變可以有特殊的治療方法。（2）對于癥狀性DN，可以有多種治療選擇。（3）有50%的糖尿病周圍神經(jīng)病可以是無癥狀的，例如，糖尿病足病患者因足部無感覺而處于風(fēng)險之中。（4）識別并治療糖尿病自主神經(jīng)病變可以改善癥狀，減少不良事件和改善生活質(zhì)量。

2017美國糖尿病協(xié)會有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的立場聲明指出：遠端糖尿病周圍神經(jīng)病變定義

糖尿病周圍神經(jīng)病變是最為常見的糖尿病神經(jīng)病變病變

(英文：Diabetic

PeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。

最具有代表性：遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變DPN應(yīng)為排除性的診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變定義糖尿病周圍神經(jīng)病變是最為常見的糖糖尿病周圍神經(jīng)病變分型2013版中國2型糖尿病防治指南遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變近端運動神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變累及多個系統(tǒng)神經(jīng)L2\L3\L4等高腰段神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)累及顱神經(jīng)和脊神經(jīng)主要累及肌肉最常見DPN局灶性單神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變分型2013版中國2型糖尿病防治指南遠端對心血管自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變其他自主神經(jīng)病變直立性低血壓、暈厥、冠脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停、猝死吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉、排便困難尿障礙、尿潴留、尿失禁、性欲減退、陽痿、月經(jīng)不調(diào)體溫調(diào)節(jié)、出汗異常，靜脈擴張、對低血糖反應(yīng)遲鈍糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變分型起病潛伏緩慢，但糖尿病確診1年內(nèi)即可發(fā)生，累及多個系統(tǒng)神經(jīng)，所以病狀表現(xiàn)多樣。心血管自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA疼痛－－燒灼感、淺表感覺閾值和痛覺閾值降低溫?zé)嵊X受損出汗減少足部涼定量感覺測定和皮膚活檢異常壓力覺、反射、肌電圖正常小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸運動神經(jīng)薄髓LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能AA/ACCA大神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)振動覺受損疼痛－－深部、刺痛麻木感、共濟失調(diào)手足部小肌肉萎縮乏力血流增加－足熱LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸運動神經(jīng)薄髓臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn)DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。12糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn)DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：12排除其他病因1、頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）2、腦梗死、格林-巴利綜合征3、嚴(yán)重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，4、藥物尤其是化療藥物的神經(jīng)毒性作用,腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷如根據(jù)以上檢查仍不能確診，可做神經(jīng)肌電圖檢查鑒別綜合診斷排除性診斷排除其他病因1、頸腰椎病變綜合診斷

DSPN的篩查

糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型糖尿病確診時，1型糖尿病在診斷后5年至少每年篩查1次。有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查來篩查DPN，最常用的方法為用128hz的音叉評估震動覺以及10g尼龍絲評估壓力覺以明確足潰瘍及截肢的風(fēng)險。

DSPN的篩查

糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型在每側(cè)3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振動覺缺失，患者回答錯誤0次或1次，即判斷為該側(cè)振動覺存在。糖尿病神經(jīng)病變多樣化，我們該選擇什么篩查任意一側(cè)振動覺缺失，即判斷陽性；糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊髓神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變最具代表性。（1）考慮短期使用胃復(fù)安等治療糖尿病性胃輕癱；糖尿病周圍神經(jīng)病變分型3ms）任一異常為陽性。表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。雙側(cè)溫度覺正常，則判斷為陰性。糖尿病神經(jīng)病變的定義與臨床表現(xiàn)受外部因素影響（如肢體溫度等）存在兩項或兩項以上減慢者為陽性。對低血糖感知異常，當(dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時，糖尿病患者在低血糖時應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長。施，尤其是血糖控制至關(guān)重要。4、神經(jīng)病變綜合評分(NCS)系統(tǒng)5、密歇根神經(jīng)病變篩查工具(MNSI)6、多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)1、神經(jīng)癥狀評分(NSS)系統(tǒng)2、神經(jīng)缺陷評分(NDS)系統(tǒng)3、糖尿病神經(jīng)檢查(DNE)系統(tǒng)問卷調(diào)查評分系統(tǒng)在每側(cè)3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振篩查流程16糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史鑒別有無其他類似臨床癥狀和體征的病變有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或骨科等相關(guān)科室有踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺*需完成全部五項檢查踝反射針刺痛覺溫度覺振動覺壓力覺*需完成全部五項檢查無無是否具有陽性體征臨床診斷DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN一項或一項以上正常異常是否具有陽性體征疑似DSPN神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診DSPN正常異常無一項或一項以上神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查無DSPN亞臨床DSPN無異常正常篩查流程16糖尿病神經(jīng)癥狀既往病史有轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科有踝反射針刺痛診斷分層確診：確診：有糖尿病DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。臨床診斷：有糖尿病DSPN的癥狀，1項體征陽性；無癥狀2項（含兩項）以上體征陽性。疑似：有糖尿病DSPN的癥狀無體征；無癥狀有1項體征陽性。亞臨床：無癥狀及體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。診斷分層確診：確診：有糖尿病DSPN的癥狀或體征，同時存在神傳統(tǒng)臨床常用方法：常規(guī)臨床檢查：反射、感覺檢查（溫度、觸覺、痛覺、位置覺、震動覺）、自主神經(jīng)功能試驗優(yōu)缺點：陽性發(fā)現(xiàn)對診斷幫助大；需要經(jīng)驗、仔細(xì)認(rèn)真和?？萍夹g(shù)傳統(tǒng)臨床常用方法：常規(guī)臨床檢查：五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺操作目的深反射檢查，針對脛神經(jīng)的傳導(dǎo)功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能深感覺評估。初步評估粗感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能淺感覺評估，初步評估細(xì)感覺纖維的功能判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)雙側(cè)踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性；只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進和正常時均判斷為陰性。記錄患者回答錯誤的次數(shù)。在每側(cè)3次詢問中，患者回答錯誤2次或3次全錯，即判斷為該側(cè)振動覺缺失，患者回答錯誤0次或1次，即判斷為該側(cè)振動覺存在。任意一側(cè)振動覺缺失，即判斷陽性；雙側(cè)振動覺存在，則判斷為陰性。記錄患者未感受到壓力覺部位。在每側(cè)3個部位的檢查中，只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3個部位均能感受到壓力覺，則判斷該側(cè)壓力覺存在。任意一側(cè)壓力覺缺失，即判斷為陽性；雙側(cè)壓力覺均存在，則判斷為陰性。任意一側(cè)針刺痛覺缺失，即判斷為陽性；雙側(cè)針刺痛覺均存在，則判斷為陰性。記錄患者溫度覺正?；虍惓?。任意一側(cè)溫度覺異常，即判斷為陽性；雙側(cè)溫度覺正常，則判斷為陰性。五項簡單篩查方法踝反射振動覺壓力覺針刺痛覺溫度覺操作目1.檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）2.注意避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位3.檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照4.不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者造成主觀干擾5.雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異常或缺失就可判斷為陽性）需要注意的共性問題：1.檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）需要注意的共音叉振動覺篩查128Hz音叉振動覺常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。音叉振動覺篩查128Hz音叉振動覺常用128Hz音叉進行檢查壓力覺篩查10g單絲壓力覺Semmes-Weinstein單絲(510g單絲)

以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。壓力覺篩查10g單絲壓力覺神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）包括雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度和雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度。存在兩項或兩項以上減慢者為陽性。體感誘發(fā)電位（SEP）波幅腕部刺激正中神經(jīng)，踝部刺激脛后神經(jīng)正中神經(jīng)波峰潛時N20（男＜20.1ms，女＜19.8ms）；脛后神經(jīng)波峰潛水時P40（男＜42.4ms，女＜49.3ms）任一異常為陽性。涵蓋薄髓和無髓神經(jīng)纖維，反映軸突的功能NCV神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度包括雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)優(yōu)點缺點最客觀/準(zhǔn)確重復(fù)性好與臨床終點相關(guān)代表DSP的病理標(biāo)志納入體位因素/F波檢測等提高診斷的靈敏度僅能檢測大纖維功能不能用于常規(guī)檢測些許不適受外部因素影響（如肢體溫度等）可評估周圍有髓鞘粗纖維神經(jīng)傳遞電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等適用于上述檢查高度懷疑DPN的病人神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。初步評估粗感覺纖維的功能超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖尿病神經(jīng)膀胱。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖尿病神經(jīng)膀胱。感覺纖維此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽?。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：任意一側(cè)振動覺缺失，即判斷陽性；功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。注意避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位只有單側(cè)出現(xiàn)踝反射減弱、消失、亢進和正常時均判斷為陰性。需要經(jīng)驗、仔細(xì)認(rèn)真和專科技術(shù)感覺纖維檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。特點1、糖尿病患者的溫度覺閾值、振動覺閾值顯著的高于年齡匹配的正常人；2、糖尿病患者溫度覺閾值異常率顯著的大于振動覺閾值，提示小神經(jīng)纖維受損比大神經(jīng)纖維更常見；3、定量溫度覺檢查對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷敏感性高于定量振動覺檢查及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度；4、糖尿病患者溫度覺閾值、振動覺閾值與血糖無顯著相關(guān)性。定量感覺檢查易出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)。特點1、糖尿病患者的溫度覺閾值周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)核磁共振成像技術(shù)應(yīng)用在觀察檢測神經(jīng)病變上，

MRI可區(qū)分壓力性多發(fā)性神經(jīng)根病、浸潤性神經(jīng)叢病、腫瘤壓迫神經(jīng)叢。應(yīng)用MRI檢查發(fā)現(xiàn)臨床及亞臨床DPN患者脊髓面積均較正常人有所縮小，表明在DPN早期即有脊髓受累。角膜共聚焦顯微鏡糖尿病患者角膜敏感度下降，神經(jīng)纖維束減少，角膜共聚焦顯微鏡可以使角膜放大700倍，檢測角膜神經(jīng)纖維密度，提高C纖維和Aδ角膜神經(jīng)纖維的定量檢測，是非侵入性技術(shù)，能精確地評估角膜神經(jīng)受損及修復(fù)程度。角膜神經(jīng)損傷與軀體神經(jīng)病變嚴(yán)重性直接相關(guān)，檢測角膜感覺缺失可以評估角膜敏感度下降和DPN嚴(yán)重性的關(guān)系，是一個新的神經(jīng)病變篩查工具。周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)及角膜共聚焦顯微鏡周圍神經(jīng)MRI成像技術(shù)核磁共振成像技術(shù)應(yīng)用在觀察檢測神經(jīng)病變1、糖尿病自主神經(jīng)病變是常見的并發(fā)癥2、臨床特征具有隱匿性、復(fù)雜性、危害性5、臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，應(yīng)提高認(rèn)識。4、治療方法較少，療效不明顯3、檢測手段有限，誤診率、漏診率高要點糖尿病自主神經(jīng)病變篩查要點

1、糖尿病自主神經(jīng)病變是常見的并發(fā)癥2、臨床特征具有隱匿性、

消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：

表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。胃電圖、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）等有助于診斷。

消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：

表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變診斷：糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變診斷：糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查：胃排空測量法

磁示蹤法電阻抗法醋氨酚吸收率插管法實時超聲顯像法

胃腸鋇餐放射法閃爍圖法糖尿病消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查：胃排空測量法磁示蹤法電阻心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死?？梢圆捎眯穆首儺愋约绑w位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測等輔助診斷。心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變DCAN篩查：DCRM1、24小時動態(tài)心電圖頻率區(qū)段分析2、Valsava動作比值3、深呼吸心律差4、30/15比值5、臥位反應(yīng)及S：L1比值6、臥立位血壓差7、握拳測試8、S：L2比值9、影像學(xué)檢查方法(核素顯像)心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變DCAN篩查：DCRM1、24小時動態(tài)

泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：

性功能障礙，在男性表現(xiàn)為勃起功能障礙和（或）逆向射精。在女性，表現(xiàn)為性欲減退，性交疼痛。對于勃起功能障礙應(yīng)考慮進行性激素水平評估來排除性腺機能減退。此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽儭０螂坠δ苷系K表現(xiàn)為排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖尿病神經(jīng)膀胱。

泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：

性功能障礙，在男性表現(xiàn)為勃起功泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查1、尿道流量計2、膀胱測壓3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度4、國際前列腺癥狀計分（IPSS)完整的病情分析包括1、病史、心理評估；2、激素水平；3、夜間陰莖腫脹的測量；4、陰莖、盆腔和脊髓神經(jīng)功能的評估；5、心臟自主神經(jīng)功能的確定；6、陰莖、上臂血壓的測量方法泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查1、尿道流量計2、膀胱測壓3、神經(jīng)傳此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽儭Φ脱歉兄惓?，?dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時，糖尿病患者在低血糖時應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長。檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）2、臨床特征具有隱匿性、復(fù)雜性、危害性Semmes-Weinstein單絲(510g單絲)及早識別和適當(dāng)治療DN十分重要，因為：（1）DN的診斷是排他性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病變也可以存在于糖尿病患者，這些病變可以有特殊的治療方法。糖尿病周圍神經(jīng)病變定義自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正SSR：通過刺激傳入末梢神經(jīng)并經(jīng)傳出交感神經(jīng)無髓鞘細(xì)胞纖維的汗腺反應(yīng)，汗腺反應(yīng)為交感神經(jīng)反射。糖尿病周圍神經(jīng)病變分型感覺纖維糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型糖尿病確診時，1型糖尿病在診斷后5年至少每年篩查1次。應(yīng)用MRI檢查發(fā)現(xiàn)臨床及亞臨床DPN患者脊髓面積均較正常人有所縮小，表明在DPN早期即有脊髓受累。感覺纖維其他自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成微血管瘤而繼發(fā)感染。對低血糖感知異常，當(dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時，糖尿病患者在低血糖時應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長。此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽?。其他自主神?jīng)病變：表注意避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)記錄患者溫度覺正?；虍惓?。通常檢測：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等受外部因素影響（如肢體溫度等）雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕┨悄虿≈車窠?jīng)病變的篩查與診斷陽性發(fā)現(xiàn)對診斷幫助大；吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉、排便困難1、糖尿病自主神經(jīng)病變是常見的并發(fā)癥受外部因素影響（如肢體溫度等）任意一側(cè)針刺痛覺缺失，即判斷為陽性；糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型糖尿病確診時，1型糖尿病在診斷后5年至少每年篩查1次。起病潛伏緩慢，但糖尿病確診1年內(nèi)即可發(fā)生，累及多個系統(tǒng)神經(jīng)，所以病狀表現(xiàn)多樣。在每側(cè)3個部位的檢查中，只要有1個部位患者未感覺到壓力覺，即判斷該側(cè)壓力覺缺失；3、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)1、皮膚溫度測量2、催汗軸反射定量試驗對熱反應(yīng)----用III型負(fù)離子透入法，刺激出汗后計數(shù)汗滴壓痕。QSART：評估交感節(jié)后促汗傳出神經(jīng)完整性的方法,他主要是檢測糖尿病患者有無典型的自主神經(jīng)病變癥狀如早期體位性低血壓SSR：通過刺激傳入末梢神經(jīng)并經(jīng)傳出交感神經(jīng)無髓鞘細(xì)胞纖維的汗腺反應(yīng)，汗腺反應(yīng)為交感神經(jīng)反射。有報道SSR比心臟自主神經(jīng)檢查能更早、更敏感地反映DM是否有自主神經(jīng)受累。其他自助式病變：汗腺與周圍血管病變篩查注意避開潰瘍、疤痕、胼胝和壞死組織等部位3、交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)總結(jié)路漫漫其修遠兮吾將上下而求索!糖尿病神經(jīng)病變多樣化，我們該選擇什么篩查手段？單用還是聯(lián)用？總結(jié)路漫漫其修遠兮糖尿病神經(jīng)病變多樣化，我們該選擇什么篩查治療1.針對病因治療（1）血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施；（2）神經(jīng)修復(fù)：常用藥物有甲鈷胺、神經(jīng)生長因子等；（3）其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等治療1.針對病因治療針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療（1）抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥物為硫辛酸。（2）改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是導(dǎo)致DPN發(fā)生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。（3）改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療（1）抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧

疼痛管理

（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。普瑞巴林可以作為初始治療藥物，改善癥狀；（2）抗憂郁藥物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。度洛西汀可以作為疼痛的初始治療藥物；（3）阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素（capsaicn）等。由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險較高，阿片類藥物曲馬多不推薦作為治療DSPN疼痛的一、二線藥物。

疼痛管理

（1）抗驚厥藥：

自主神經(jīng)病變的治療

（1）考慮短期使用胃復(fù)安等治療糖尿病性胃輕癱；（2）勃起功能障礙的治療：除了控制其他危險因素如高血壓和血脂異常外，主要治療藥物為磷酸二酯酶5型抑制劑，可以作為一線治療，經(jīng)尿道前列腺素海綿體內(nèi)注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質(zhì)量。

自主神經(jīng)病變的治療

（1）考慮短期使用胃復(fù)安等治療糖尿病性

預(yù)防

良好的代謝控制，包括血糖、血壓、血脂管理等是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要。定期進行神經(jīng)病變的篩查及評估，重視足部護理，降低足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。

預(yù)防

良好的代謝控制，包括血糖、血壓、血脂管理等是預(yù)防糖尿Thankyou！感謝您的關(guān)注Thankyou！感謝您的關(guān)注

DSPN的篩查

糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型糖尿病確診時，1型糖尿病在診斷后5年至少每年篩查1次。有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺等5項檢查來篩查DPN，最常用的方法為用128hz的音叉評估震動覺以及10g尼龍絲評估壓力覺以明確足潰瘍及截肢的風(fēng)險。

DSPN的篩查

糖尿病DSPN是DPN中最常見的類型，2型傳統(tǒng)臨床常用方法：常規(guī)臨床檢查：反射、感覺檢查（溫度、觸覺、痛覺、位置覺、震動覺）、自主神經(jīng)功能試驗優(yōu)缺點：陽性發(fā)現(xiàn)對診斷幫助大；需要經(jīng)驗、仔細(xì)認(rèn)真和?？萍夹g(shù)傳統(tǒng)臨床常用方法：常規(guī)臨床檢查：超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖尿病神經(jīng)膀胱。（2）對于癥狀性DN，可以有多種治療選擇。功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。任意一側(cè)振動覺缺失，即判斷陽性；及早識別和適當(dāng)治療DN十分重要，因為：（1）DN的診斷是排他性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病變也可以存在于糖尿病患者，這些病變可以有特殊的治療方法。脛后神經(jīng)波峰潛水時P40（男＜42.到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)記錄患者未感受到壓力覺部位。表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。脛后神經(jīng)波峰潛水時P40（男＜42.以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位糖尿病神經(jīng)病變多樣化，我們該選擇什么篩查4、陰莖、盆腔和脊髓神經(jīng)功能的評估；糖尿病神經(jīng)病變的定義與臨床表現(xiàn)壓力覺篩查10g單絲壓力覺Semmes-Weinstein單絲(510g單絲)

以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等確定糖