非心臟手術(shù)(NCS)心血管疾病風(fēng)險評估課件

非心臟手術(shù)（NCS）心血管疾病風(fēng)險評估1非心臟手術(shù)（NCS）心血管疾病風(fēng)險評估1圍手術(shù)心臟病的評價目的識別存在圍手術(shù)期不良心臟事件的高?；颊撸恢笇?dǎo)手術(shù)選擇或操作，評估治療是否必要改變、決策，明確需長期治療的心血管疾病/臨床因素2圍手術(shù)心臟病的評價目的識別存在圍手術(shù)期不良心臟事件的高?；颊邲Q定圍手術(shù)期心血管危險的臨床因素病史高齡、心臟儲備功能差、冠心病史、心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、高血壓和卒中、起搏器、吸煙、飲酒及應(yīng)用違禁藥物史等。近期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛是主要危險因素體格檢查血壓高、靜脈壓升高、肺部羅音、第三心音、心臟雜音及血管雜音伴隨疾病糖尿病、限制性或阻塞性肺病、腎功能不全和貧血麻醉3決定圍手術(shù)期心血管危險的臨床因素病史高齡、心臟儲備功能差、冠術(shù)前心血管危險因素評估：高度危險因素1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征

近期心肌梗死(≤30天)伴明顯心肌缺血表現(xiàn)

不穩(wěn)定型心絞痛或嚴(yán)重心絞痛(加拿大分級III或IV級)

2.失代償性充血性心衰：NYHAIV級新發(fā)/惡化心衰

4術(shù)前心血管危險因素評估：高度危險因素4術(shù)前心血管危險因素評估：高度危險因素3.顯著的心律失常

高度房室傳導(dǎo)阻滯

器質(zhì)性心臟病并癥狀性室性心律失常

心室率未能控制(>100次/分)的室上性心律失常4.嚴(yán)重的瓣膜疾?。褐鲃用}狹窄瓣口面積＜1cm2，跨瓣壓差＞40mmHg，或癥狀明顯；癥狀明顯的二尖瓣狹窄：活動后氣促、暈厥5術(shù)前心血管危險因素評估：高度危險因素5中度危險因素

穩(wěn)定型心絞痛缺血性心臟病史（超過1月的心梗）

代償性的或曾有充血性心衰史

腦血管疾病史

糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）

腎功能不全

SCr>170μmol/L,或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)6中度危險因素6低度危險因素

高齡：≥70歲未控制的高血壓：SBP≥180mmHg、DBP≥110mmHg卒中史

心電圖異常:左室肥厚,左束支傳導(dǎo)阻滯,非特異性ST段和T波異常

非竇性心律：房顫、起搏心律

低運(yùn)動耐量：＜4METS有CAD傾向者7低度危險因素7MET：相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)-用于功能能力（FC）評估1met：耗氧量3.5ml/Kg.min40歲70Kg男性靜坐＜4mets：自己吃飯穿衣、室內(nèi)散步、平路行走（3.2-4.8Km/h）1-2街區(qū)、輕家務(wù)：吸塵、洗碗；4mets及以上：上段樓梯、爬小坡，6.4Km/h平走，短距跑步，較重家務(wù)：擦地、提、搬重物，適當(dāng)球類活動：高爾夫、保齡、網(wǎng)球雙打、棒球；10mets：劇烈運(yùn)動：游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球、滑雪。8MET：相對能量代謝水平和運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)-用于功能能力（FC）外科手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因,多為組織損傷導(dǎo)致軀體應(yīng)激反應(yīng),交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡;同時由于失血、失液等因素進(jìn)一步加重軀體的應(yīng)激反應(yīng)。而外科手術(shù)過程本身可導(dǎo)致機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡,二者均可導(dǎo)致心肌氧耗增加,從而發(fā)生冠脈血栓事件,導(dǎo)致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。9外科手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、手術(shù)引起心血管并發(fā)癥的危險程度評估高度危險手術(shù)（心臟事件＞5%）

主動脈、其他大血管及外周血管的手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)長時間10手術(shù)引起心血管并發(fā)癥的危險程度評估高度危險手術(shù)（心臟事件＞5中度危險手術(shù)（心臟事件≥1%＜5%）(1).胸腹腔內(nèi)手術(shù)(2).頸動脈內(nèi)膜剝離(3).頭頸部手術(shù)

(4).骨科手術(shù)（大關(guān)節(jié)置換）矯形手術(shù)(5).前列腺手術(shù)11中度危險手術(shù)（心臟事件≥1%＜5%）11低度危險手術(shù)（心臟事件＜1%）

內(nèi)鏡手術(shù)活檢白內(nèi)障手術(shù)

乳腺手術(shù)

淺表部位的手術(shù)

門診手術(shù)

12低度危險手術(shù)（心臟事件＜1%）121313手術(shù)相關(guān)性心臟危險：手術(shù)類型本身與手術(shù)操作對血流動力學(xué)印影響的程度（圍術(shù)期體液丟失術(shù)后體液重分配）手術(shù)時間長短＞5h14手術(shù)相關(guān)性心臟危險：14圍術(shù)期心血管功能評估方法包括一：評估者要考慮該非心臟手術(shù)的緊迫性。

二：患者是否伴有1個或以上的臨床危險因素或活動性心臟病。

三：患者是否接受低風(fēng)險手術(shù)

四：患者是否具有良好的心功能儲備（左室功能），有沒有臨床癥狀

五：如果患者的心功能儲備狀況很差，則要進(jìn)一步評估患者活動的臨床危險因素15圍術(shù)期心血管功能評估方法包括一：評估者要考慮該非心臟手術(shù)的緊161617171818冠心病術(shù)前

心電圖、Holter/運(yùn)動試驗、冠脈造影、B超術(shù)中

心電監(jiān)測,硝酸甘油,充分供氧,盡量縮短手術(shù)時間術(shù)后

數(shù)天內(nèi)仍有發(fā)生心肌梗死的可能，藥物止痛特別重要擇期手術(shù)應(yīng)于心梗后半年進(jìn)行19冠心病術(shù)前心電圖、Holter/運(yùn)動試驗、冠脈造影、術(shù)前需進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建A有明顯的左主干狹窄的伴穩(wěn)定型心絞痛患者。

B有3支或3支以上病變的穩(wěn)定型心絞痛患者。

C穩(wěn)定型心絞痛的患者，有2支病變且左前降支明顯狹窄，以及射血分?jǐn)?shù)低于0.5或無創(chuàng)檢查證實有心肌缺血的存在。

D高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者。

E急性ST段抬高的心肌梗塞患者。

20術(shù)前需進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建A有明顯的左主干狹窄的伴穩(wěn)定型心絞21212222高血壓術(shù)前24h動態(tài)血壓、眼底檢查、評估靶器官功能降壓治療要持續(xù)到圍術(shù)期輕度及中度原發(fā)性高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險因素3級高血壓的患者

應(yīng)在術(shù)前控制血壓（快速）術(shù)中注意血壓波動術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)口服降壓藥23高血壓術(shù)前24h動態(tài)血壓、眼底檢查、評估靶器官功能23充血性心力衰竭

心衰史/目前心功能失代償者風(fēng)險較大，除緊急情況均應(yīng)心衰控制后手術(shù)輕度心衰(心功能II級以下者),應(yīng)用洋地黃和利尿劑常使其心功能改善。應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂和低血容量嚴(yán)重心衰(心功能III級以上)者,除了應(yīng)用洋地黃和利尿劑外,還需加用血管擴(kuò)張劑24充血性心力衰竭

心衰史/目前心功能失代償者風(fēng)險較大，除緊急情洋地黃一直可用到手術(shù)前當(dāng)天，術(shù)后維持益處:①減輕麻醉劑的負(fù)性心肌作用;

②預(yù)防或控制過快的心室率;

③有助于心臟病患者更好地耐受各種應(yīng)激狀態(tài)25洋地黃一直可用到手術(shù)前當(dāng)天，術(shù)后維持25心律失常單純房性或室性早搏，非持續(xù)性室速,若無器質(zhì)性心肺疾病,不增加手術(shù)危險存在心肌缺血或心功能不全的患者同時有嚴(yán)重心律失常:目前主張選用胺碘酮房顫

控制心室率

允許時抗凝治療一度或二度I型房室傳導(dǎo)阻滯者,一般不增加手術(shù)的危險性高度房室傳導(dǎo)阻滯

術(shù)前應(yīng)安置臨時或永久性心臟起搏器26心律失常單純房性或室性早搏，非持續(xù)性室速,若無器質(zhì)性心肺疾器質(zhì)性雜音：酌情圍術(shù)期預(yù)防IE心功能ⅠⅡ級僅需預(yù)防IE嚴(yán)重主狹、二狹術(shù)前瓣膜置換/球囊擴(kuò)張主、二漏預(yù)防IE、減輕心臟后負(fù)荷持續(xù)性以上房顫手術(shù)前后低分子肝素抗凝機(jī)械瓣膜置換：預(yù)防IE及謹(jǐn)慎抗凝手術(shù)前后停用2-3天不增加栓塞危險性。心臟瓣膜病27器質(zhì)性雜音：酌情圍術(shù)期預(yù)防IE心臟瓣膜病27圍術(shù)期的治療β受體阻滯劑可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心血管并發(fā)癥他汀類藥物在非心臟手術(shù)中應(yīng)用對心臟有保護(hù)作用,推薦使用ACEI/ARB：穩(wěn)定型心衰和左心功能不全者手術(shù)過程嚴(yán)密檢查下可繼續(xù)應(yīng)用;未服用上述藥物的患者應(yīng)在術(shù)前至少1周開始治療28圍術(shù)期的治療β受體阻滯劑可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理(1)對于預(yù)期外科手術(shù)過程中血流動力學(xué)很難控制的既往服用阿司匹林治療患者,術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療(Ⅱa類適應(yīng)證,B級證據(jù));(2)既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者,行外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d,普拉格雷至少7d,除非患者為心肌缺血的高?；颊?Ⅱa類適應(yīng)證,C