骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件

骨折的并發(fā)癥概論和診斷骨折的并發(fā)癥概論和診斷

骨折并發(fā)癥，是在骨折后合并出現(xiàn)的損傷。并發(fā)癥在某些情況下可危及患者生命，或造成肢體殘疾，或影響肢體功能?！裨缙诓l(fā)癥：在骨折后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)與骨折同時(shí)發(fā)生。●晚期并發(fā)癥：在骨折愈合過(guò)程中或愈合之后逐步出現(xiàn)。

基本處理原則：●早期并發(fā)癥：應(yīng)以積極治療為主，甚至先于骨折治療?！裢砥诓l(fā)癥：則應(yīng)積極預(yù)防為主，以防止其發(fā)生，或最大限度地減輕其程度?；咎幚碓瓌t：一、早期并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥●創(chuàng)傷性休克●脂肪栓塞●擠壓綜合征一、早期并發(fā)癥1.創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是骨折病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常在骨折后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性休克會(huì)危及患者生命。﹙1﹚原因：●骨折后內(nèi)、外出血過(guò)多?！駝×姨弁创碳ぁ?.創(chuàng)傷性休克（2）易于合并休克的骨折類(lèi)型﹕

●嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折

●多發(fā)性骨折

●骨折合并內(nèi)臟損傷

●骨盆骨折

●股骨干骨折（2）易于合并休克的骨折類(lèi)型﹕（3）診斷﹕

創(chuàng)傷性休克要求在短時(shí)間內(nèi)作出判定，以便開(kāi)始及時(shí)搶救。休克判定簡(jiǎn)單易測(cè)的指標(biāo)：一摸、二看、三測(cè)壓。（3）診斷﹕一摸：

●膚溫下降

●肢端毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)

●脈搏加快達(dá)100～120次／分一摸：二看：

●神志：煩躁、焦慮→反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊→昏迷

●面色：面色蒼白、口唇紫紺

●呼吸困難二看：三測(cè)壓：●血壓下降，或接近正常，但脈壓差小于30mmHg

依據(jù)上述指標(biāo)，再結(jié)合患者傷情，即可判定已發(fā)生休克，開(kāi)始搶救。三測(cè)壓：（4）治療：原則：先糾正休克、后處理骨折。①一般措施：

●患者平臥、保持安靜、減少搬動(dòng)。

●保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)異物。

●開(kāi)放性骨折，給予包扎、止血。

●止痛、吸氧。

●骨折肢體給予臨時(shí)固定。（4）治療：②補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）：

建立2～3條靜脈通道，快速輸入。

常用液體：生理鹽水、林格氏液、706代血漿、全血。③防止酸中毒、腎衰、電解質(zhì)紊亂。②補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）：2.脂肪栓塞：是骨折病人少見(jiàn)但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，且不易作出早期診斷。發(fā)生時(shí)間，可在骨折后的數(shù)小時(shí)或數(shù)天。（1）原因：●局部血腫張力過(guò)大●局部有破裂的靜脈血管●骨折端存在活動(dòng)在此條件下，骨髓腔中的脂肪滴被擠入破裂的血管中而進(jìn)入血循環(huán)，可造成肺栓塞或腦栓塞。2.脂肪栓塞：（2）癥狀：●肺栓塞：呼吸困難、紫紺，上胸部、腋窩部出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。●腦栓塞：神志不清，甚至昏迷，偏癱，抽搐，嚴(yán)重者死亡。（3）預(yù)防：●骨折肢體妥善固定，防止斷端的活動(dòng)。●避免不必要的搬動(dòng)和多次整復(fù)。（2）癥狀：3.擠壓綜合征

擠壓綜合征是指肢體受到長(zhǎng)時(shí)間擠壓，而造成肌肉組織缺血、腫脹、壞死，進(jìn)而引起腎臟功能障礙的癥候群。若發(fā)生急性腎功能衰竭死亡率高達(dá)50％以上。3.擠壓綜合征（1）病因●肢體遭受長(zhǎng)時(shí)間重物壓砸、掩埋或擠壓?！耖]合性骨折，內(nèi)出血較多，導(dǎo)致肢體嚴(yán)重的腫脹?！裢夤潭ㄟ^(guò)緊

上述原因→→肌肉組織缺血壞死→→釋放出肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物→→腎臟損害→→腎功能衰竭（1）病因（2）主癥●受擠壓的肢體嚴(yán)重腫脹，并呈進(jìn)行性加重?！裰w疼痛劇烈，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。●傷肢皮膚顏色由潮紅逐漸轉(zhuǎn)為片狀紅斑，壞死后呈暗褐色?！裼|診局部堅(jiān)硬，壓痛明顯。●肌紅蛋白尿出現(xiàn)深褐色或醬油色尿，一般在傷后12h達(dá)到高峰?！衲蛄棵黠@減少●高鉀血癥（2）主癥（3）治療①一般處理：●患肢制動(dòng)，減少活動(dòng)?！駛珣?yīng)暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降溫。●患肢三不：不抬高、不按摩、不熱敷?！裼虚_(kāi)放傷口者，不應(yīng)加壓包扎，禁用止血帶。（3）治療②切開(kāi)減張術(shù)③截肢術(shù)④全身治療：●補(bǔ)充血容量●堿化尿液和利尿●防治感染②切開(kāi)減張術(shù)（二）局部并發(fā)癥1.感染：見(jiàn)于開(kāi)放性骨折，因傷口污染嚴(yán)重，清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底所致。骨折合并感染后，會(huì)引起骨折遲緩愈合、不愈合。若未能及時(shí)控制感染會(huì)進(jìn)一步引起骨髓炎、敗血癥。

（二）局部并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件預(yù)防措施：

●骨折后傷口應(yīng)妥善包扎，減少傷口污染。

●及時(shí)徹底的清創(chuàng)。●大劑量應(yīng)用抗菌素。預(yù)防措施：2.重要血管損傷主要指動(dòng)脈損傷，見(jiàn)于嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折和嚴(yán)重移位的骨折。（1）原因：●開(kāi)放性：開(kāi)放性骨折合并動(dòng)脈破裂，出血量大而迅速。●閉合性：骨折移位壓迫鄰近動(dòng)脈。骨折端刺破動(dòng)脈。骨折端挫傷血管內(nèi)膜，使血管痙攣或局部形成血栓。2.重要血管損傷（2）易合并血管損傷的骨折：●肱骨髁上骨折、肱骨髁間骨折—損傷肱動(dòng)脈●股骨干下1／3骨折、股骨髁上骨折—損傷腘動(dòng)脈●脛骨上段骨折—損傷脛前或脛后動(dòng)脈（2）易合并血管損傷的骨折：（3）臨床表現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端逐漸出現(xiàn)疼痛、麻木、冰冷、蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（4）處理原則（1）開(kāi)放性：清創(chuàng)的同時(shí)做血管修補(bǔ)或吻合。（2）閉合性：骨折復(fù)位后，若血循環(huán)不恢復(fù)，應(yīng)立即手術(shù)。（3）臨床表現(xiàn)3.缺血性肌攣縮（1）概念：骨折后由于各種原因造成肢體遠(yuǎn)端缺血，若缺血時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)6～8小時(shí)以上），即可發(fā)生肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，以后壞死組織被纖維組織代替，即形成肌攣縮，出現(xiàn)爪形手、爪形足。

3.缺血性肌攣縮骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件（2）病因：●骨折移位壓迫或刺傷血管?！窆钦酆笾w嚴(yán)重腫脹使血管受壓。●夾板或石膏等外固定過(guò)緊而壓迫血管。（3）早期癥狀：患肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、劇痛、麻木、冰涼、皮膚蒼白或紫紺、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（2）病因：（4）處理原則：及時(shí)對(duì)癥處理，防止缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成肢體壞死?！裱軗p傷者：按閉合性血管損傷處理。●肢體嚴(yán)重腫脹者：手術(shù)切開(kāi)局部皮膚、筋膜減壓?！裢夤潭ㄟ^(guò)緊者：立即打開(kāi)外固定，待血循環(huán)恢復(fù)正常，再重新固定。（4）處理原則：4.神經(jīng)干損傷指四肢部位神經(jīng)干損傷。（1）病因早期—骨折移位牽拉、壓迫、挫傷鄰近神經(jīng)；或開(kāi)放性骨折造成神經(jīng)斷裂。晚期—外固定壓迫、骨痂包裹、肢體畸形牽拉。4.神經(jīng)干損傷（2）易合并神經(jīng)損傷的骨折

●肱骨干中下1／3骨折—損傷橈神經(jīng)?！耠殴趋辽瞎钦邸獡p傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)。●肱骨內(nèi)上髁骨折——損傷尺神經(jīng)。●股骨下1／3骨折——損傷坐骨神經(jīng)。●腓骨上端骨折——損傷腓總神經(jīng)。（2）易合并神經(jīng)損傷的骨折（3）臨床表現(xiàn)神經(jīng)損傷后，會(huì)在該神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙及相應(yīng)畸形。

①橈神經(jīng)損傷●畸形：腕下垂。●運(yùn)動(dòng)障礙：拇指不能外展、背伸?！窀杏X(jué)障礙區(qū)：第1、2掌骨間背側(cè)（虎口區(qū)）。

（3）臨床表現(xiàn)骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件②尺神經(jīng)損傷

●畸形：爪形手。●運(yùn)動(dòng)障礙：第4、5指屈曲不全；第4、5指不能外展和內(nèi)收；夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。●感覺(jué)障礙區(qū)：尺側(cè)一個(gè)半手指的掌、背側(cè)。

②尺神經(jīng)損傷骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件③正中神經(jīng)損傷●畸形：病久出現(xiàn)平手（猿手）畸形●運(yùn)動(dòng)障礙：拇、食指不能屈曲，中指屈曲不全。拇指不能對(duì)掌，不能向掌側(cè)運(yùn)動(dòng)。●感覺(jué)障礙區(qū)：橈側(cè)三個(gè)半手指。③正中神經(jīng)損傷骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件④腓總神經(jīng)損傷●畸形：足下垂?！襁\(yùn)動(dòng)障礙：踝關(guān)節(jié)不能背伸?！窀杏X(jué)障礙區(qū)：小腿和足背外側(cè)。④腓總神經(jīng)損傷骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件（4）處理原則●開(kāi)放性：手術(shù)清創(chuàng)的同時(shí)做神經(jīng)吻合。●閉合性：骨折盡快復(fù)位，復(fù)位后觀察，若三個(gè)月神經(jīng)功能不恢復(fù)，則手術(shù)切開(kāi)吻合。（4）處理原則5.筋膜間隔綜合征

是指肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隔內(nèi)，以進(jìn)行性血供障礙為特點(diǎn)的綜合征。5.筋膜間隔綜合征（1）病因①筋膜間隔有效容積縮小●肢體擠壓傷●縫合過(guò)緊●繃帶、夾板、石膏包扎過(guò)緊②筋膜間隔內(nèi)容物體積增加肢體損傷后內(nèi)出血（1）病因（2）診斷●疼痛●肢體腫脹●壓痛及牽扯痛●肢體活動(dòng)功能障礙●感覺(jué)異?！裱h(huán)障礙●膚色改變：

早期肢體末端潮紅→→暗紅色或紫暗色→→皮膚呈皮革樣改變。（2）診斷（3）好發(fā)部位●上肢好發(fā)于前臂●下肢多發(fā)于小腿（3）好發(fā)部位（4）治療原則：早診斷、早治療①一般治療

●支持療法：包括輸血、輸液，糾正休克、酸中毒和高鉀血癥，預(yù)防和治療腎功能衰竭，適當(dāng)運(yùn)用利尿藥、廣譜抗生素?！袂屑商Ц呋贾⒕植繜岱?、紅外線照射或按摩等?！裼型夤潭ㄕ?，應(yīng)立即予以解除。（4）治療②非手術(shù)療法

20％甘露醇250ml快速靜脈輸入，中間用液體維持，2h后再用250ml快速滴注，使其達(dá)到充分的利尿作用。一般在3～4h無(wú)效者，即應(yīng)立即放棄保守治療而行切開(kāi)減壓術(shù)。②非手術(shù)療法③手術(shù)治療●主張?jiān)诎l(fā)病后6～8h內(nèi)行切開(kāi)減張術(shù)，特殊病例最遲不得超過(guò)12h?！駪?yīng)逐層切開(kāi)皮膚、筋膜、肌膜，以充分減壓。●術(shù)后用鹽水紗布覆蓋肌肉表面13～15層，然后用大量紗墊包扎，使之起到虹吸作用，有利于滲出物的充分引流與排出。③手術(shù)治療●傷口閉合：若術(shù)后4d肢體腫脹完全消退，可縫合傷口，一般先從兩端開(kāi)始，拉攏皮膚，切口中間部分張力過(guò)大不能閉合者，暫不強(qiáng)行縫合。

4d后再次打開(kāi)，視消腫情況行二期縫合，仍有不能縫合的部位，可行植皮消滅創(chuàng)面。●傷口閉合：6.臟器損傷：

（1）易合并內(nèi)臟損傷的骨折：●肋骨骨折：多根肋骨多處骨折，骨折端會(huì)損傷肺臟而造成氣胸、血胸。

胸壁下部肋骨骨折，骨折端會(huì)損傷肝臟、脾臟，造成肝脾挫傷或破裂。6.臟器損傷：●骨盆骨折：

嚴(yán)重移位的骨盆骨折，易損傷盆腔臟器，如尿道、膀胱、直腸等。（2）處理原則：

先處理內(nèi)臟損傷、后處理骨折?！窆桥韫钦郏?.腦、脊髓損傷：（1）顱腦損傷：見(jiàn)于頭部外傷，有腦震蕩、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦干損傷等類(lèi)型。此類(lèi)并發(fā)癥會(huì)造成患者意識(shí)障礙、肢體功能障礙、或留下不同程度的后遺癥、甚至死亡。7.腦、脊髓損傷：（2）脊髓損傷：

見(jiàn)于脊柱骨折脫位，由于骨折移位而壓迫、刺激、刺傷脊髓，或造成脊髓斷裂或橫斷。

●病理變化：脊髓休克（脊髓震蕩）、脊髓受壓、脊髓斷裂、馬尾神經(jīng)損傷。

●后果：造成高位或低位截癱，使損傷平面以下的軀體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射消失，二便失控。（2）脊髓損傷：二、晚期并發(fā)癥

是在骨折愈合過(guò)程中或愈合后逐漸出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥應(yīng)重點(diǎn)放在預(yù)防上，盡可能避免其發(fā)生或最大限度地減輕其程度。二、晚期并發(fā)癥（一）全身并發(fā)癥1.墜積性肺炎多見(jiàn)于截癱病人或老年人下肢骨折而長(zhǎng)期臥床者。（1）原因：長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，導(dǎo)致肺功能減弱，肺內(nèi)分泌物排出困難，而引起肺部感染。（一）全身并發(fā)癥（2）預(yù)防：●注意保暖，防止感冒。●讓病人多做深呼吸和上肢擴(kuò)胸動(dòng)作，以增強(qiáng)肺功能?！癖匾獣r(shí)可給病人捶背，幫助其咳嗽、咯痰，排出肺內(nèi)分泌物。（2）預(yù)防：2.褥瘡（壓瘡）多見(jiàn)于截癱病人或長(zhǎng)時(shí)間昏迷的病人。（1）原因：截癱或昏迷病人，不能自主翻身或變換體位，若病人4～6小時(shí)不變換體位，骨突部位皮膚會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間受壓而缺血、壞死，形成褥瘡。

褥瘡發(fā)生后，難以愈合，并會(huì)繼發(fā)感染，引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至造成骨髓炎、敗血癥而死亡。2.褥瘡（壓瘡）骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件（2）預(yù)防：●定時(shí)翻身，變換體位，每2～3小時(shí)一次，晝夜不停?！駥?duì)易于發(fā)生褥瘡的部位，如肩胛骨、骶尾部、股骨大粗隆、外踝、足跟等處，應(yīng)墊軟物保護(hù)，并在翻身或變換體位后給予按摩。●床上加海棉墊，或用充氣床墊。（2）預(yù)防：3.尿道感染和結(jié)石主要見(jiàn)于截癱病人。（1）原因：截癱病人二便失控，需要留置導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，或?qū)蚬荛L(zhǎng)時(shí)間不更換，即可發(fā)生逆行性尿道感染。

尿道結(jié)石是由于尿潴留，尿液沉積而成。3.尿道感染和結(jié)石（2）預(yù)防：●在留置導(dǎo)尿期間，每3～4小時(shí)放尿一次，放尿時(shí)應(yīng)按壓病人下腹部，使尿液盡量排盡，防止尿潴留。●每天用生理鹽水作膀胱沖洗一次?！衩恐軕?yīng)更換一次導(dǎo)尿管。●讓病人多喝水，增加尿量，以保持小便通暢，沖洗尿道。（2）預(yù)防：（二）局部并發(fā)癥1.外傷性骨化（骨化性肌炎）（1）原因：關(guān)節(jié)部位骨折，瘀血滲入周?chē)浗M織中形成血腫。血腫機(jī)化→→軟骨組織→→鈣化、骨化→→形成骨性腫塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。好發(fā)于肘部、髖部、膝部。（二）局部并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥概論和診斷課件（2）預(yù)防：●患肢進(jìn)行活動(dòng)鍛練，促使瘀血吸收和消散。●給予活血化瘀藥物以散瘀消腫。（3）治療：手術(shù)切除骨性腫塊、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解。（2）預(yù)防：2.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于關(guān)節(jié)部位骨折，下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)處骨折易于發(fā)生。（1）原因：●關(guān)節(jié)部位骨折，復(fù)位欠佳，或關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重?！窆歉刹课还钦郏山且莆换蛐D(zhuǎn)移位畸形愈合，使關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)受力不均。上述兩種情況，均會(huì)使關(guān)節(jié)軟骨面易于磨損而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎﹙2﹚預(yù)防：●復(fù)位時(shí)要力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位?！窆钦蹚?fù)位固定后，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行塑形。﹙3﹚治療：●中藥內(nèi)、外治療?！耜P(guān)節(jié)融合術(shù)。﹙2﹚預(yù)防：3.關(guān)節(jié)僵硬（1）原因：●骨折后長(zhǎng)時(shí)間固定，缺乏練功活動(dòng)，使關(guān)節(jié)囊攣縮