關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考培訓(xùn)課件

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考1什么是肺部小結(jié)節(jié)？肺小結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)無典型癥狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本次討論范圍內(nèi)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考2什么是肺部小結(jié)節(jié)？肺小結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密肺小結(jié)節(jié)分類磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）：邊界清楚也可不清楚，但其密度不足以掩蓋在其中走形的支氣管血管束，也稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glassnodule，GGN）依據(jù)其內(nèi)是否含實(shí)性成分，分為：

※純磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；無實(shí)性成分）

※部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN）

※實(shí)性結(jié)節(jié)（solidGGN）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考3肺小結(jié)節(jié)分類磨玻璃密度影（ground-glassopac磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考4磨玻璃密度影（ground-glassopacity，G純磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；無實(shí)性成分）空泡型GGO關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考5純磨玻璃密度（pureground-glassopaci部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），可見支氣管充氣征。實(shí)性結(jié)節(jié)（solidGGN），可見胸膜凹陷征。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考6部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），可見支氣管充氣部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），荷包蛋型。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考7部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidGGN），荷包蛋型。關(guān)于關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考8關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考8關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考9關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考9關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考10關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考10關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考11關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考11肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組中國肺癌防治聯(lián)盟專家組共同制定（2015.04）關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考12肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組關(guān)于肺肺小結(jié)節(jié)的評估方法臨床信息影像學(xué)方法腫瘤標(biāo)志物臨床肺癌概率關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考13肺小結(jié)節(jié)的評估方法關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考13臨床信息采集診斷和鑒別診斷相關(guān)信息如：患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。為鑒別診斷提供重要參考意見。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考14臨床信息采集診斷和鑒別診斷相關(guān)信息關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考影像學(xué)方法X線胸片和(或)胸部CT發(fā)現(xiàn)單個不明原因結(jié)節(jié)者，建議與患者的歷史影像學(xué)資料對比(1C級)。X線胸片發(fā)現(xiàn)單個不明原因結(jié)節(jié)者，建議行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行薄層掃描)，以便更好地描述結(jié)節(jié)特征(1C級)。胸部CT檢查可提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考15影像學(xué)方法X線胸片和(或)胸部CT發(fā)現(xiàn)單個不明原因結(jié)節(jié)者，建腫瘤標(biāo)志物目前尚無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷。常用的有：(1)胃泌素釋放肽前體(progastrinreleasingpeptide，Pro-GRP)：作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase，NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測；(4)細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21-1)：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值；(5)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen，SCC)：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高，需要排除早期肺癌。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考16腫瘤標(biāo)志物目前尚無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷。關(guān)于肺小結(jié)惡性腫瘤的概率評估評估標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤的概率低（<5%）中等（5%-65%）高（>65%）臨床特征年輕，不吸煙，無惡性腫瘤病史，結(jié)節(jié)小，邊緣規(guī)則和（或）非上葉低概率和高概率特征的混合年長，重度吸煙，有惡性腫瘤史，大結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則和（或）位于上葉FDG-PET掃描結(jié)果低至中度臨床概率和第FDG-PET活性弱或中度的FDG-PET活性SUV值增高的結(jié)節(jié)非手術(shù)活檢（支氣管鏡檢或TTNA）明確良性病變不能明確可疑惡性腫瘤CT隨訪完全或者趨向消散，結(jié)節(jié)進(jìn)行性或持續(xù)縮小，或≥2年無增長（實(shí)性結(jié)節(jié)），或≥3-5年無增長（亞實(shí)性結(jié)節(jié)）不適用明確的增長證據(jù)關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考17惡性腫瘤的概率評估評估標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤的概率低（<5%）中等（5臨床肺癌概率計算預(yù)測模型：

惡性概率=ex／(1+ex)(方程式1)

X=-6.8272+(0.0391×年齡)+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×惡性腫瘤)+(0.1274×直徑)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)(方程式2)其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡(歲)，如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史=1(否則=0)；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1(否則=0)；直徑為結(jié)節(jié)的直徑(mm)，如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征=1(否則=0)；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1(否則=0)。由梅奧臨床研究人員開發(fā)，應(yīng)用最廣泛的預(yù)測模型。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考18臨床肺癌概率計算預(yù)測模型：關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考18直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考19直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考19直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：

1.建議臨床醫(yī)師通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗(yàn)證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率(2C級)。2.惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度(5％～65％)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET／CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)(2C級)。3.惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度(>65％)者：視情況決定是否使用功能成像描述結(jié)節(jié)(2C級)。對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET／CT，因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期。4.建議臨床醫(yī)師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定(1C級)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考20直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)：(1)當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率很低時(<5％)；(2)當(dāng)臨床概率低(<30％～40％)，且功能成像檢測結(jié)果是陰性(PET顯示病變代謝不高，或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU)；(3)當(dāng)穿刺活檢未確診，或PET/CT顯示病灶代謝不高時；(4)當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時。需注意的是：隨訪直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考21直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估對單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：進(jìn)行隨訪，建議在3～6、9～12以及18～24個月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是：(1)定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機(jī)輔助測量面積、體積和(或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考22直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估對單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8m關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考培訓(xùn)課件23直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢(2c級)：(1)臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10％～60％)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾??；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險高時。需注意的是：選擇活檢的類型應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考24直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2c級)：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65％)；(2)PET／CT顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個明確的診斷方法。選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)(1C級)。對深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開胸手術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考25直徑>8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考26直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考26直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢查的頻率與持續(xù)時間(2C級)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者這種方法的潛在好處和危害；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm者應(yīng)在12個月重新評估，如無變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在6～12個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是：多個小實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實(shí)性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量平掃技術(shù)。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考27直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估單個實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估存在一項(xiàng)或更多肺癌危險因素的直徑≤8mm的單個實(shí)性結(jié)節(jié)，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT檢查的頻率和持續(xù)時間(2C級)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)在12個月重新評估，如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(2)結(jié)節(jié)直徑4～6mm時應(yīng)在6～12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑6～8mm者應(yīng)在最初的3～6個月之間隨訪，隨后在9～12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是：對于多個小的實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測實(shí)性結(jié)節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量平掃技術(shù)。

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考28直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的評估存在一項(xiàng)或更多肺癌危險因素的直非實(shí)性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤5mm者：建議進(jìn)一步適當(dāng)評估(2C級)。非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>5mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10mm，患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則建議在其后3個月開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考29非實(shí)性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤5mm者：建議部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估單個部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm者：建議在3、12和24個月進(jìn)行CT監(jiān)測，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。監(jiān)測中需要注意：(1)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗤ǔＬ崾緸閻盒?，需要進(jìn)一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10mm，且患者不愿意接受或無法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，建議在3個月后開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考30部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估單個部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)一步評估(2C級)。需注意的是：(1)PET不能用于實(shí)性成分≤8mm的部分實(shí)性病灶；(2)非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；(3)非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>15mm者可考慮進(jìn)行PET評估、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。關(guān)于肺小結(jié)節(jié)診療的臨床思考31部分實(shí)性(>50％磨玻璃)結(jié)節(jié)的評估部分實(shí)性結(jié)節(jié)直